附件1:北京市醫(yī)療美容、整形外科?？茩C(jī)構(gòu)門診病歷封面

病案號(hào)（ID）:

北京邦定美容整形外科門診部

門診病歷

（式樣）

患者姓名(Name)：

性別(Gender)：

年齡(Age):

住址(Address)：

藥物過敏史(Drugallergyhistory):

附件2:北京市醫(yī)療美容、整形外科專科機(jī)構(gòu)門診病歷首頁

北京市醫(yī)療美容、整形外科?？茩C(jī)構(gòu)

門診病歷首頁

門診病案號(hào)：______________

姓名性別誕生年月H

婚姻狀況職業(yè)誕生地?。ㄊ校┛h

國籍民族身份證號(hào)

通信地力卜郵編

聯(lián)系電話_____________________________________________________________

聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話

首診科別______________首診日期：年月日時(shí)首診醫(yī)師

復(fù)診科別______________復(fù)診日期：年月日時(shí)復(fù)診醫(yī)師

復(fù)診科別______________復(fù)診日期：年月日時(shí)復(fù)診醫(yī)師

復(fù)診科別復(fù)診U期：年月U時(shí)復(fù)診醫(yī)師

附件3：病歷記錄

病歷記錄

就診時(shí)間：年月一日—時(shí)病案號(hào)：

主訴：__________________________________________________________________

現(xiàn)病史：__________________________________________________________________

既往史：外傷史口1、有2、無______________________________________

手術(shù)史口1、有2、無______________________________________

高血壓病史：口1、有2、無心臟病史：口1、有2、無

糖尿病史：口1、有2、無

藥物過敏史：口1、有2、無（注明藥物名稱）

既往與本次就診相關(guān)疾病的治療史：匚1、有2、無

查體：體溫：℃,脈搏：—次/分，呼吸：一次/分,

血壓：mmHgo

一般狀況：（發(fā)育、養(yǎng)分等）：__________________________________

雙肺呼吸音口1、正常2、異樣：

心臟：心率次/分心律：□1、正常2、異樣

病理性雜音：口1、無2、有_________________________________

腹部：口1、軟，無壓痛2、有壓痛

肝：口1、正常2、異樣脾：□1、正常2、異樣

?？茽顩r：_________________________________________________________

協(xié)助檢查結(jié)果：血常規(guī)：_____________________________________________________

快速免疫檢查：_______________________________________________

初步診斷：_________________________________________________________________

治療建議：_________________________________________________________________

附件4:病歷續(xù)頁

病案續(xù)頁

姓名：病案號(hào):

年月日時(shí)科別:

附件5:門診手術(shù)記錄

門診手術(shù)記錄

姓名性別年齡病案號(hào)

手術(shù)日期：年月日手術(shù)時(shí)間小時(shí)分

術(shù)前診斷：術(shù)后診斷

手術(shù)名稱：

手術(shù)醫(yī)師：術(shù)者一助二助

器械護(hù)士巡回護(hù)士

麻醉方式麻醉醫(yī)師術(shù)中出血量ml

手術(shù)過程:

術(shù)后醫(yī)囑:

醫(yī)師簽字:

附件6:門診非手術(shù)治療記錄

非手術(shù)治療記錄

姓名性另IJ年齡病案號(hào)

治療日期：年月日治療時(shí)間：小時(shí)分

治療前診斷：

治療內(nèi)容

與方法：

■■口

治療醫(yī)師：一助：一助：護(hù)士：

麻醉方式：麻醉醫(yī)師：

治療過程：

醫(yī)囑:

醫(yī)師簽字:

附件7:護(hù)理記錄單

護(hù)理記錄單

姓名:科室床號(hào)病案號(hào)（第頁）

日期時(shí)間病情記錄護(hù)士簽字

附件8:體溫記錄

體溫記錄

姓名________?年齡_____入院日期科室病案號(hào)

日期

患病日數(shù)

手術(shù)日數(shù)

上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午

時(shí)間

21(：261U261(126II：261U261(：261U261(126HJ261(12H：26HJ261G26H.華氏

脈搏體溫二

107

106

16041

—

二105

—1U4

14040

103

一

102

12()39

101

10()38—

100

99

—

8037

98

二

97

6036

—

—96

—95

4035

91

—

2。34

呼吸

大便次數(shù)

輸入液量

尿ffl

in.壓

體重

第周

附件9:患者就診告知

患者就診告知

一、患者就診時(shí)須運(yùn)用真實(shí)姓名，照實(shí)填寫工作單位、家庭住址、

身份證號(hào)碼、聯(lián)系人、聯(lián)系電話等各項(xiàng)內(nèi)容。

二、照實(shí)告知接診醫(yī)師既往史、外傷、手術(shù)和過敏史，如心臟病、

高血壓病、糖尿病等慢性病史、整形美容手術(shù)史及手術(shù)名稱、醫(yī)療機(jī)

構(gòu)名稱等。

三、如曾在醫(yī)療機(jī)構(gòu)看過門診或住院治療，應(yīng)運(yùn)用原病歷和病歷

號(hào)，不須再建新病歷。

四、全部須要手術(shù)的患者因需術(shù)前、術(shù)后效果比較，均應(yīng)按醫(yī)療

要求拍攝照片，此照片不做商業(yè)用途。

五、由于患者不運(yùn)用真實(shí)姓名、真實(shí)身份證號(hào)、隱瞞既往病史和

手術(shù)史等出現(xiàn)的一切后果由患者負(fù)責(zé)，本醫(yī)療機(jī)構(gòu)不擔(dān)當(dāng)任何責(zé)任。

六、本醫(yī)療機(jī)構(gòu)愛護(hù)您的隱私權(quán)，對(duì)您供應(yīng)的各種資料保密，但

在需向法院、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等供應(yīng)證據(jù)性

資料時(shí)除外。

七、您確定在我機(jī)構(gòu)實(shí)施手術(shù)、麻醉及特殊檢查前，醫(yī)師有責(zé)任

向您說明手術(shù)效果、可能發(fā)生的并發(fā)癥及后果。我機(jī)構(gòu)將依據(jù)國家有

關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，履行知情同意簽字手續(xù)。如您不理解手術(shù)、麻

醉知情同意書的內(nèi)容，請(qǐng)務(wù)必在手術(shù)、麻醉實(shí)施前詢問清晰。當(dāng)同意

實(shí)施手術(shù)后，請(qǐng)?jiān)谥橥鈺虾炞帧?/p>

患者或家屬履行知情同意書簽字程序符合我國有關(guān)法律、法規(guī)的

規(guī)定。醫(yī)患雙方都須嚴(yán)格遵守。知情同意書是病案組成的重要內(nèi)容，

不得遺失。

（機(jī)構(gòu)名稱）

我已閱讀并理解上述各項(xiàng)內(nèi)容。

患者（家屬）簽字：年月日

附件10:手術(shù)知情同意書

手術(shù)知情同意書

科別病區(qū)病案號(hào)

患者姓名性別年齡身份證號(hào)碼

術(shù)前診斷

手術(shù)名稱

麻醉方式擬行手術(shù)時(shí)間年月日時(shí)

敬重的患者及家屬：

手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，無論手術(shù)大小，客觀上存在肯定的風(fēng)險(xiǎn)。由于手術(shù)性

質(zhì)、特點(diǎn)和個(gè)體差異等多種因素影響，術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生意外狀況和并發(fā)癥。觀告知如

下，包括但不限于：

1、出血：傷口及創(chuàng)面出血、血腫，可能須要再次進(jìn)行手術(shù)止血、清理血腫等。

2、感染：傷口可因感染而致瘢痕增生，正常皮膚也可因感染和切開引流形成新的皮

膚瘢痕。

3、瘢痕：術(shù)后必定會(huì)留下手術(shù)切口和手術(shù)部位瘢痕。瘢痕增生的程度與個(gè)人體質(zhì)、

手術(shù)部位、年齡等多種因素親密相關(guān)，而非手術(shù)醫(yī)師能夠人為限制和預(yù)料。

4、手術(shù)中采納的各種組織代用品，有出現(xiàn)排異反應(yīng)的可能，與手術(shù)本身無關(guān)，必要

時(shí)需取出假體或重新手術(shù)。

5、可能出現(xiàn)局部皮膚的色素鎮(zhèn)靜或色素脫失。

6、可能出現(xiàn)麻醉意外。

7、其它

患者看法：

經(jīng)醫(yī)師告知，我已對(duì)上述手術(shù)知情同意書中各項(xiàng)內(nèi)容有了全面了解，并

就手術(shù)相關(guān)問題進(jìn)行探討，同意由醫(yī)師實(shí)施手術(shù)，望醫(yī)師及相關(guān)人員恪盡職守，

遵守規(guī)范,盡診療之責(zé)任，執(zhí)行好此次手術(shù)，若在執(zhí)行手術(shù)時(shí)發(fā)生意外緊急狀況，本人及家

屬同意接受貴機(jī)構(gòu)的緊急搶救處置措施，并擔(dān)當(dāng)全部醫(yī)療費(fèi)用（包括再次手術(shù)費(fèi)用），我及

家屬自愿遵守貴院有關(guān)制度，主動(dòng)協(xié)作醫(yī)師的手術(shù)及術(shù)后治療，以達(dá)到最好的醫(yī)療效果。

同意手術(shù)。（簽字）患者：____________家屬：___________與患者關(guān)系：_______

年月日時(shí)

術(shù)前談話醫(yī)師簽字：術(shù)者簽字：年月日時(shí)

注：全部可能發(fā)生問題如未填滿，應(yīng)在空行中劃一從左下到右上的斜線予以封閉。

附件11:隆鼻術(shù)手術(shù)知情同意書

隆鼻術(shù)手術(shù)知情同意書

科另IJ病區(qū)病案號(hào)

患者姓名性別年齡身份證號(hào)碼

術(shù)前診斷

手術(shù)名稱隆鼻術(shù)（硅膠，聚四氟乙烯，聚乙烯，）

麻醉方式擬行手術(shù)時(shí)間年月日時(shí)

敬重的患者及家屬：

手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，無論手術(shù)大小，客觀上存在肯定的風(fēng)險(xiǎn)。由于手術(shù)性質(zhì)、

特點(diǎn)和個(gè)體差異等多種因素影響，術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生意外狀況和并發(fā)癥?，F(xiàn)告知如下，包

括但不限于：

1、出血：傷口及創(chuàng)面出血、血腫，可能須要再次進(jìn)行手術(shù)止血、清理血腫等。

2、感染：傷口可因感染而致瘢痕增生，正常皮膚也可因感染和切開引流形成新的皮膚瘢

痕。

3、瘢痕：術(shù)后必定會(huì)留下手術(shù)切口和手術(shù)部位瘢痕。瘢痕增生的程度與個(gè)人體質(zhì)、手術(shù)

部位、年齡等多種因素親密相關(guān)，而非手術(shù)醫(yī)師能夠人為限制和預(yù)料。

4、手術(shù)中采納的各種組織代用品，有出現(xiàn)排異反應(yīng)的可能，與手術(shù)本身無關(guān)，必要時(shí)需

取出假體或重新手術(shù)。

5、可能出現(xiàn)局部皮膚的色素鎮(zhèn)靜或色素脫失。

6、可能出現(xiàn)麻醉意外。

7、鼻外形可能達(dá)不到患者的志向要求，如在鼻高度、寬度和弧度方面。

8、隆起后的鼻子軟硬度和手感可能不同于正常鼻子。

9、置入鼻子的組織代用品存在肯定活動(dòng)度，不同于正常鼻子。

10、其它。

患者看法：

經(jīng)醫(yī)師告知,我已對(duì)上述手術(shù)知情同意書中各項(xiàng)內(nèi)容有了全面了解，并就手

術(shù)相關(guān)問題進(jìn)行探討，同意由醫(yī)師實(shí)施手術(shù)，望醫(yī)師及相關(guān)人員恪盡職守，遵守規(guī)范，

盡診療之責(zé)任，執(zhí)行好此次手術(shù)，若在執(zhí)行手術(shù)時(shí)發(fā)生意外緊急狀況，本人及家屬同意接受貴

機(jī)構(gòu)的緊急搶救處置措施,并擔(dān)當(dāng)全部醫(yī)療費(fèi)用（包括再次手術(shù)費(fèi)用），我及家屬自愿遵守貴院

有關(guān)制度,主動(dòng)協(xié)作醫(yī)師的手術(shù)及術(shù)后治療，以達(dá)到最好的醫(yī)療效果。

同意手術(shù)。（簽字）患者：____________家屬：___________與患者關(guān)系：_______

年月日時(shí)

術(shù)前談話醫(yī)師簽字：術(shù)者簽字：年月日時(shí)

注：全部可能發(fā)生問題如未填滿，應(yīng)在空行中劃一從左下到右上的斜線予以封閉.

附件12：隆鼻術(shù)手術(shù)知情同意書

隆領(lǐng)術(shù)手術(shù)知情同意書

科另IJ病區(qū)病案號(hào)

患者姓名性別年齡身份證號(hào)碼

術(shù)前診斷

手術(shù)名稱隆須術(shù)（硅膠，聚四氟乙烯，聚乙烯，）

麻醉方式擬行手術(shù)時(shí)間年月日時(shí)

敬重的患者及家屬：

手術(shù)是i種創(chuàng)傷性的治療手段，無論手術(shù)大小，客觀上存在肯定的風(fēng)險(xiǎn)。由于手術(shù)性質(zhì)、

特點(diǎn)和個(gè)體差異等多種因素影響，術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生意外狀況和并發(fā)癥。現(xiàn)告知如下，包

括但不限于：

1、出血：傷口及創(chuàng)面出血、血腫，可能須要再次進(jìn)行手術(shù)止血、清理血腫等。

2、感染：傷口可因感染而致瘢痕增生，正常皮膚也可因感染和切開引流形成新的皮膚瘢

痕。

3、瘢痕：術(shù)后必定會(huì)留下手術(shù)切口和手術(shù)部位瘢痕。瘢痕增生的程度與個(gè)人體質(zhì)、手術(shù)

部位、年齡等多種因素親密相關(guān)，而非手術(shù)醫(yī)師能夠人為限制和預(yù)料。

4、手術(shù)中采納的各種組織代用品，有出現(xiàn)排異反應(yīng)的可能，與手術(shù)本身無關(guān)，必要時(shí)需

取出假體或重新手術(shù)。

5、可能出現(xiàn)局部皮膚的色素鎮(zhèn)靜或色素脫失。

6、可能出現(xiàn)麻醉意外。

7、頒外形可能達(dá)不到患者的志向要求，如在鼻高度、寬度和弧度方面。

8、可能對(duì)卜唇外形和活動(dòng)造成肯定影響。

9、其它。

患者看法：

經(jīng)醫(yī)師告知,我已對(duì)上述手術(shù)知情同意書中各項(xiàng)內(nèi)容有了全面了解，并就手

術(shù)相關(guān)問題進(jìn)行探討，同意由醫(yī)師實(shí)施手術(shù)，望醫(yī)師及相關(guān)人員恪盡職守，遵守規(guī)范，

盡診療之責(zé)任，執(zhí)行好此次手術(shù)，若在執(zhí)行手術(shù)時(shí)發(fā)生意外緊急狀況，木人及家屬同意接受貴

機(jī)構(gòu)的緊急搶救處置措施,并擔(dān)當(dāng)全部醫(yī)療費(fèi)用（包括再次手術(shù)費(fèi)用），我及家屬自愿遵守貴院

有關(guān)制度,主動(dòng)協(xié)作醫(yī)師的手術(shù)及術(shù)后治療，以達(dá)到最好的醫(yī)療效果。

同意手術(shù)。（簽字）患者：____________家屬：___________與患者關(guān)系：_______

年月日時(shí)

術(shù)前談話醫(yī)師簽字：術(shù)者簽字：年月日時(shí)

注：全部可能發(fā)生問題如未填滿,應(yīng)在空行中劃一從左下到右上的斜線予以封閉C

附件13:〃重瞼成形術(shù)〃手術(shù)知情同意書

重瞼成形術(shù)手術(shù)知情同意書

科別病區(qū)病案號(hào)

患者姓名性別年齡身份證號(hào)碼

術(shù)前診斷

手術(shù)名稱重瞼成形術(shù)

麻醉方式擬行手術(shù)時(shí)間年月日時(shí)

敬重的患者及家屬：

手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，無論手術(shù)大小，客觀上存在肯定的風(fēng)險(xiǎn)。由于手術(shù)性

質(zhì)、特點(diǎn)和個(gè)體差異等多種因素影響，術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生意外狀況和并發(fā)癥。觀告知如

下，包括但不限于:

1、出血,血腫。8、隹膜暴露,潰瘍。

2、感染，瘢痕形成。9、線結(jié)外露，皮下裳腫（見于埋線法）。

3、瘢痕增生。10、再次修整手術(shù)將延緩術(shù)后復(fù)原的時(shí)間。

4、上瞼外翻，凹陷。11、外眥部不平整，貓耳形成。

5、上瞼下垂。12、雙側(cè)不對(duì)稱。

6、重瞼線變淺或消逝（多見于埋線法）。13、術(shù)后效果不滿足。

7、除重瞼線外，出現(xiàn)其他重瞼皺褶。14、其它。

患者看法：

經(jīng)醫(yī)師告知，我已對(duì)上述手術(shù)知情同意書中各項(xiàng)內(nèi)容有了全面了解，并

就手術(shù)相關(guān)問題進(jìn)行探討，同意由醫(yī)師實(shí)施手術(shù)，望醫(yī)師及相關(guān)人員恪盡職守，

遵守規(guī)范,盡診療之責(zé)任,執(zhí)行好此次手術(shù),若在執(zhí)行手術(shù)時(shí)發(fā)生意外緊急狀況，本人及家

屬同意接受貴機(jī)構(gòu)的緊急搶救處置措施，并擔(dān)當(dāng)全部醫(yī)療費(fèi)用（包才舌再次手術(shù)費(fèi)用），我及

家屬自愿遵守貴院有關(guān)制度,主動(dòng)協(xié)作醫(yī)師的手術(shù)及術(shù)后治療，以達(dá)到最好的醫(yī)療效果。

同意手術(shù)。（簽字）患者：_____________家屬：___________與患者關(guān)系：

年月日時(shí)

術(shù)前談話醫(yī)師簽字：術(shù)者簽字：年月日時(shí)

注：全部可能發(fā)生問題如未填滿，應(yīng)在空行中劃一從左下到右上的斜線予以封閉。

附件14:〃下瞼袋切除術(shù)〃手術(shù)知情同意書

下瞼袋切除術(shù)手術(shù)知情同意書

科別病區(qū)病案號(hào)

患者姓名性別年齡身份證號(hào)碼

術(shù)前診斷

手術(shù)名稱下瞼袋術(shù)切除術(shù)

麻醉方式擬行手術(shù)時(shí)間年月日時(shí)

敬重的患者及家屬：

手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，無論手術(shù)大小，客觀上存在肯定的風(fēng)險(xiǎn)。由于手術(shù)性

質(zhì)、特點(diǎn)和個(gè)體差異等多種因素影響，術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生意外狀況和并發(fā)癥?，F(xiàn)告知如

下，包括但不限于：

1、出血,血腫。9、外眥部不平整，貓耳形成。

2、感染，瘢痕形成。10、外眥角下垂。

3、瘢痕增生。11、隨年齡增長(zhǎng)，瞼袋會(huì)再次出現(xiàn)。

4、下瞼外翻，凹陷，瞼球分別。12、下瞼皺紋不能完全去除。

5、眶隔脂肪去除過多,過少。13、雙側(cè)不對(duì)稱。

6、淚道損傷,溢淚。14、術(shù)后效果不滿足。

7、睫毛脫落，排列不整。15、其它。

8、角膜暴露,潰瘍。

患者看法：

經(jīng)醫(yī)師告知，我已對(duì)上述手術(shù)知情同意書中各項(xiàng)內(nèi)容有了全面了解，并

就手術(shù)相關(guān)問題進(jìn)行探討，同意由醫(yī)師實(shí)施手術(shù),望醫(yī)師及相關(guān)人員恪盡職守，

遵守規(guī)范，盡診療之責(zé)任，執(zhí)行好此次手術(shù)，若在執(zhí)行手術(shù)時(shí)發(fā)生意外緊急狀況，本人及家

屬同意接受貴機(jī)構(gòu)的緊急搶救處置措施，并擔(dān)當(dāng)全部醫(yī)療費(fèi)用（包括再次手術(shù)費(fèi)用），我及

家屬自愿遵守貴院有關(guān)制度，主動(dòng)協(xié)作醫(yī)師的手術(shù)及術(shù)后治療，以達(dá)到最好的醫(yī)療效果。

同意手術(shù)。（簽字）患者：___________家屬：____________與患者關(guān)系：_______

年月日時(shí)

術(shù)前談話醫(yī)師簽字：術(shù)者簽字：年月日時(shí)

注:全部可能發(fā)生問題如未填滿,應(yīng)在空行中劃一從左下到右上的斜線予以封閉。

附件15:〃眉提升術(shù)〃手術(shù)知情同意書

眉提升術(shù)手術(shù)知情同意書

科別病區(qū)病案號(hào)

患者姓名性別年齡身份證號(hào)碼

術(shù)前診斷

手術(shù)名稱眉提升術(shù)

麻醉方式擬行手術(shù)時(shí)間年月日時(shí)

敬重的患者及家屬：

手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，無論手術(shù)大小，客觀上存在肯定的風(fēng)險(xiǎn)。由于手術(shù)性

質(zhì)、特點(diǎn)和個(gè)體差異等多種因素影響，術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生意外狀況和并發(fā)癥。觀告知如

下，包括但不限于：

1、出血、血腫。

2、感染，瘢痕形成。

3、瘢痕增生。

4、雙側(cè)眉形不對(duì)稱。

5、切口與眉毛之間的距離過大。

6、感覺麻木遲鈍。

7、術(shù)后效果不滿足。

8、其它。

患者看法：

經(jīng)醫(yī)師告知，我已對(duì)上述手術(shù)知情同意書中各項(xiàng)內(nèi)容有了全面了解，并

就手術(shù)相關(guān)問題進(jìn)行探討，同意由醫(yī)師實(shí)施手術(shù),望醫(yī)師及相關(guān)人員恪盡職守，

遵守規(guī)范，盡診療之責(zé)任，執(zhí)行好此次手術(shù)，若在執(zhí)行手術(shù)時(shí)發(fā)生意外緊急狀況，本人及家

屬同意接受貴機(jī)構(gòu)的緊急搶救處置措施，并擔(dān)當(dāng)全部醫(yī)療費(fèi)用（包括再次手術(shù)費(fèi)用），我及

家屬自愿遵守貴院有關(guān)制度，主動(dòng)協(xié)作醫(yī)師的手術(shù)及術(shù)后治療，以達(dá)到最好的醫(yī)療效果。

同意手術(shù)。（簽字）患者：____________家屬：__________與患者關(guān)系：________

年月日時(shí)

術(shù)前談話醫(yī)師簽字：術(shù)者簽字：年月日時(shí)

注：全部可能發(fā)生問題如未填滿，應(yīng)在空行中劃一從左下到右上的斜線予以封閉。

附件16:〃面頸部除皺術(shù)〃手術(shù)知情同意書

面頸部除皺術(shù)手術(shù)知情同意書

科別病區(qū)病案號(hào)

患者姓名性別年齡身份證號(hào)碼

術(shù)前診斷

手術(shù)名稱面頸部除皺術(shù)

麻醉方式擬行手術(shù)時(shí)間年月日時(shí)

敬重的患者及家屬：

手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，無論手術(shù)大小，客觀上存在肯定的風(fēng)險(xiǎn)。由于手術(shù)性質(zhì)、

特點(diǎn)和個(gè)體差異等多種因素影響，術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生意外狀況和并發(fā)癥?，F(xiàn)告知如下，包

括但不限于：

1、出血：傷口及創(chuàng)面出血、血腫，可能須要再次進(jìn)行手術(shù)止血、清理血腫等。

2、感染：傷口可因感染而致瘢痕增生，正常皮膚也可因感染和切開引流形成新的皮膚瘢

痕。

3、瘢痕：術(shù)后必定會(huì)留下手術(shù)切口和手術(shù)部位瘢痕。瘢痕增生的程度與個(gè)人體質(zhì)、手術(shù)

部位、年齡等多種因素親密相關(guān)，而非手術(shù)醫(yī)師能夠人為限制和預(yù)料。

4、可能出現(xiàn)麻醉意外。

5、瘢痕性禿發(fā),脫發(fā)。10、皮瓣部分或全部壞死。

6、雙側(cè)不對(duì)稱。11、隨年齡增長(zhǎng)，皮膚老化必將再次出現(xiàn)。

7、面神經(jīng)的損傷。12、不能完全去除皺紋。

8、感覺麻木遲鈍。13、術(shù)后效果不滿足。

9、表情不自然。14、其它。

患者看法：

經(jīng)醫(yī)師告知,我己對(duì)上述手術(shù)知情同意書中各項(xiàng)內(nèi)容有了全面了解,并就手

術(shù)相關(guān)問題進(jìn)行探討，同意由醫(yī)師實(shí)施手術(shù)，望醫(yī)師及相關(guān)人員恪盡職守，遵守規(guī)范，

盡診療之責(zé)任,執(zhí)行好此次手術(shù),若在執(zhí)行手術(shù)時(shí)發(fā)生意外緊急狀況,本人及家屬同意接受貴

機(jī)構(gòu)的緊急搶救處置措施,并擔(dān)當(dāng)全部醫(yī)療費(fèi)用（包括再次手術(shù)費(fèi)用），我及家屬自愿遵守貴院

有關(guān)制度,主動(dòng)協(xié)作醫(yī)師的手術(shù)及術(shù)后治療，以達(dá)到最好的醫(yī)療效果。

同意手術(shù)。（簽字）患者：____________家屬：__________與患者關(guān)系：________

年月日時(shí)

術(shù)前談話醫(yī)師簽字：術(shù)者簽字：年月日時(shí)

注：全部可能發(fā)生問題如未填滿，應(yīng)在空行中劃一從左下到右上的斜線予以封閉。

附件17:〃隆乳術(shù)〃手術(shù)知情同意書

隆乳術(shù)手術(shù)知情同意書

科別病區(qū)病案號(hào)

患者姓名性別年齡身份證號(hào)碼

術(shù)前診斷

手術(shù)名稱人工乳房假體置入隆乳術(shù)

切口位置：假體置入層次：

手術(shù)方案

假體規(guī)格：左：右：

麻醉方式擬行手術(shù)時(shí)間年月日時(shí)

敬重的患者及家屬：

手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，無論手術(shù)大小，客觀上存在肯定的風(fēng)險(xiǎn)。由于手術(shù)性

質(zhì)、特點(diǎn)和個(gè)體差異等多種因素影響，術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生意外狀況和并發(fā)癥。現(xiàn)告知如

下，包括但不限于：

1、假體外露。

2、包膜攣縮。

3、乳頭感覺變更。

4、外形不對(duì)稱。

5、皮膚表面水紋。

6、瘢痕的位置或復(fù)原不滿足。

7、假體裂開或外滲。

8、可觸及假體術(shù)后乳房大小及形態(tài)不滿足。

9、上述狀況有可能須要再次手術(shù)或取出假體難受。

10、其它。

患者看法：

經(jīng)醫(yī)師告知，我已對(duì)上述手術(shù)知情同意書中各項(xiàng)內(nèi)容有了全面了解，并

就手術(shù)相關(guān)問題進(jìn)行探討，同意由醫(yī)師實(shí)施手術(shù),望醫(yī)師及相關(guān)人員恪盡職守，

遵守規(guī)范,盡診療之責(zé)任,執(zhí)行好此次手術(shù),若在執(zhí)行手術(shù)時(shí)發(fā)生意外緊急狀況,本人及家

屬同意接受貴機(jī)構(gòu)的緊急搶救處置措施，并擔(dān)當(dāng)全部醫(yī)療費(fèi)用（包括再次手術(shù)費(fèi)用），我及

家屬自愿遵守貴院有關(guān)制度，主動(dòng)協(xié)作醫(yī)師的手術(shù)及術(shù)后治療，以達(dá)到最好的醫(yī)療效果。

同意手術(shù)。（簽字）患者：____________家屬：___________與患者關(guān)系：_______

年月口時(shí)

術(shù)前談話醫(yī)師簽字：術(shù)者簽字：年月日時(shí)

注：全部可能發(fā)生問題如未填滿，應(yīng)在空行中劃一從左下到右上的斜線予以封閉。

附件18：“脂肪抽吸術(shù)”手術(shù)知情同意書

脂肪抽吸術(shù)手術(shù)知情同意書

科別病區(qū)病案號(hào)

患者姓名性別年齡身份證號(hào)碼

術(shù)前診斷

手術(shù)名稱脂肪抽吸術(shù)

麻醉方式擬行手術(shù)時(shí)間年月日時(shí)

敬重的患者及家屬：

手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，無論手術(shù)大小，客觀上存在肯定的風(fēng)險(xiǎn)。由于手術(shù)性

質(zhì)、特點(diǎn)和個(gè)體差異等多種因素影響，術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生意外狀況和并發(fā)癥?，F(xiàn)告知如

下，包括但不限于：

1、麻醉意外。

2、手術(shù)區(qū)域局部不平整、麻木、硬、淤血、腫脹、感覺異樣、皮膚顏色變更等。

3、兩側(cè)不對(duì)稱。

4、術(shù)中損傷血管、神經(jīng)以及鄰近臟器和組織。

5、術(shù)后出血、血腫、血清腫。

6、感染。

7、脂肪栓塞。

8、其它。

患者看法：

經(jīng)醫(yī)師告知，我已對(duì)上述手術(shù)知情同意書中各項(xiàng)內(nèi)容有了全面了解，并

就手術(shù)相關(guān)問題進(jìn)行探討，同意由醫(yī)師實(shí)施手術(shù),望醫(yī)師及相關(guān)人員恪盡職守，

遵守規(guī)范，盡診疔之責(zé)任，執(zhí)行好此次手術(shù)，若在執(zhí)行手術(shù)時(shí)發(fā)生意外緊急狀況，本人及家

屬同意接受貴機(jī)構(gòu)的緊急搶救處置措施，并擔(dān)當(dāng)全部醫(yī)療費(fèi)用（包括再次手術(shù)費(fèi)用），我及

家屬自愿遵守貴院有關(guān)制度,主動(dòng)協(xié)作醫(yī)師的手術(shù)及術(shù)后治療，以達(dá)到最好的醫(yī)療效果。

同意手術(shù)。（簽字）患者：____________'豕屬：__________與患者關(guān)系：________

年月日時(shí)

術(shù)前談話醫(yī)師簽字：術(shù)者簽字：年月日時(shí)

注：全部可能發(fā)生問題如未填滿，應(yīng)在空行中劃一從左下到右卜的斜線予以封閉C

附件19:〃陰道緊縮術(shù)〃手術(shù)知情同意書

陰道緊縮術(shù)手術(shù)知情同意書

科別病區(qū)病案號(hào)

患者姓名性別年齡身份證號(hào)碼

術(shù)前診斷

手術(shù)名稱陰道緊縮術(shù)

麻醉方式擬行手術(shù)時(shí)間年月日時(shí)

敬重的患者及家屬：

手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，無論手術(shù)大小，客觀上存在肯定的風(fēng)險(xiǎn)。由于手術(shù)性

質(zhì)、特點(diǎn)和個(gè)體差異等多種因素影響，術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生意外狀況和并發(fā)癥。觀告知如

下，包括但不限于：

1、手術(shù)均要做皮膚切口，術(shù)后會(huì)遺留不同程度的切口瘢痕。

2、由于個(gè)體差異，可能出現(xiàn)藥物過敏、麻醉意外等反應(yīng)，嚴(yán)峻者甚至可能造成休克

死亡。

3、陰道四周組織器官的分布比較集中，術(shù)中可能損傷到接近器官，造成陰道直腸疹、

陰道尿道屢。

4、陰道四周有密集的靜脈叢分布，手術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)大量的出血，甚至?xí)?/p>

失血性休克。

5、陰道周邊系排泄器官的出口，污染較重，術(shù)后可能出現(xiàn)傷口感染、膿腫和傷口裂

開，影響術(shù)后復(fù)原過程和陰道前庭的外形。

6、陰道松緊度不志向，過松感覺改善不明顯，過緊會(huì)引起性交痛。

7、其它。

患者看法：

經(jīng)醫(yī)師告知，我已對(duì)上述手術(shù)知情同意書中各項(xiàng)內(nèi)容有了全面了解，并

就手術(shù)相關(guān)問題進(jìn)行探討，同意由醫(yī)師實(shí)施手術(shù),望醫(yī)師及相關(guān)人員恪盡職守，

遵守規(guī)范,盡診療之責(zé)任,執(zhí)行好此次手術(shù)，若在執(zhí)行手術(shù)時(shí)發(fā)生意外緊急狀況，本人及家

屬同意接受貴機(jī)構(gòu)的緊急搶救處置措施，并擔(dān)當(dāng)全部醫(yī)療費(fèi)用（包括再次手術(shù)費(fèi)用），我及

家屬自愿遵守貴院有關(guān)制度,主動(dòng)協(xié)作醫(yī)師的手術(shù)及術(shù)后治療，以達(dá)到最好的醫(yī)療效果。

同意手術(shù)。（簽字）患者：____________家屬:___________與患者關(guān)系：_______

年月日時(shí)

術(shù)前談話醫(yī)師簽字：術(shù)者簽字：年月日時(shí)

注:全部可能發(fā)生問題如未填滿,應(yīng)在空行中劃一從左下到右上的斜線予以封閉。

附件20：“毛法移植術(shù)”手術(shù)知情同意書

毛發(fā)移植術(shù)手術(shù)知情同意書

科別病區(qū)病案號(hào)

患者姓名性別年齡身份證號(hào)碼

術(shù)前診斷

手術(shù)名稱毛發(fā)移植術(shù)

麻醉方式擬行手術(shù)時(shí)間年月日時(shí)

敬重的患者及家屬：

手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，無論手術(shù)大小，客觀上存在肯定的風(fēng)險(xiǎn)。由于手術(shù)性

質(zhì)、特點(diǎn)和個(gè)體差異等多種因素影響，術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生意外狀況和并發(fā)癥。現(xiàn)告知如

下，包括但不限于：

1、因麻醉、冷靜、鎮(zhèn)痛藥物引起的惡心、嘔吐、等不適癥狀。

2、術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)出血、血腫。

3、感染。

4、組織水腫。

5、術(shù)后術(shù)區(qū)難受、麻木。

6、傷口及移植物四周瘢痕。

7、毛發(fā)生長(zhǎng)不良。

8、藥物不良反應(yīng)及副作用。

9、暈厥。

10、移植物囊腫。

11、其它。

患者看法：

經(jīng)醫(yī)師告知，我已對(duì)上述手術(shù)知情同意書中各項(xiàng)內(nèi)容有了全面了解，并

就手術(shù)相關(guān)問題進(jìn)行探討，同意由醫(yī)師實(shí)施手術(shù),望醫(yī)師及相關(guān)人員恪盡職守，

遵守規(guī)范,盡診療之責(zé)任,執(zhí)行好此次手術(shù)，若在執(zhí)行手術(shù)時(shí)發(fā)生意外緊急狀況，本人及家

屬同意接受貴機(jī)構(gòu)的緊急搶救處置措施，并擔(dān)當(dāng)全部醫(yī)療費(fèi)用（包括再次手術(shù)費(fèi)用），我及

家屬自愿遵守貴院有關(guān)制度,主動(dòng)協(xié)作醫(yī)師的手術(shù)及術(shù)后治療，以達(dá)到最好的醫(yī)療效果。

同意手術(shù)。（簽字）患者：____________家屬：___________與患者關(guān)系：_______

年月日時(shí)

術(shù)前談話醫(yī)師簽字：術(shù)者簽字：年月日時(shí)

注：全部可能發(fā)生問題如未填滿，應(yīng)在空行中劃一從左下到右上的斜線予以封閉。

附件21：非手術(shù)治療知情同意書

非手術(shù)治療知情同意書

稱別或機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)

患者姓名性別年齡身份證號(hào)碼

治療前診斷

治療名稱

方法與劑量

麻醉方式擬行手術(shù)時(shí)間年月R時(shí)

敬重的患者及家屬：

非手術(shù)治療是指運(yùn)用藥物、醫(yī)療器械以及其它具有創(chuàng)傷性或者侵入性醫(yī)學(xué)技術(shù)方法實(shí)施

胡治療。是一種創(chuàng)傷性的治療手段，無論治療大小，客觀上都存在肯定的風(fēng)險(xiǎn)。由于治療內(nèi)容、

治療性質(zhì)、特點(diǎn)以及受試者個(gè)體差異等多種因素影響，圍繞治療過程均可能發(fā)生意外狀況和

并發(fā)癥?，F(xiàn)告知如下，包括但不限于：

1、麻醉藥物過敏，這里特指全身麻醉以外的麻藥接觸或注射過敏。須實(shí)行相應(yīng)治療。

2、出血：注射如刺破較大血管，可能須要長(zhǎng)時(shí)間壓迫甚至終止治療。

3、感染：治療區(qū)可因操作導(dǎo)致皮膚創(chuàng)傷，創(chuàng)面感染引起愈合性瘢痕；正常皮膚也可因注

射物感染需切開引流而形成皮膚瘢痕。

4、瘢痕增生：治療，特殊是注射治療，可能因異物刺激反應(yīng)、個(gè)人體質(zhì)、手術(shù)部位、年

齡等多種因素導(dǎo)致局部非感染性瘢痕增生，而非手術(shù)醫(yī)師能夠人為限制和預(yù)料。

5、可能出現(xiàn)局部皮膚的紅斑、水皰、色素鎮(zhèn)靜或色素脫失等。

6、可能出現(xiàn)局部凹凸不平。

7、其它。

患者看法：

經(jīng)醫(yī)師告知,我已對(duì)上述治療知情同意書中各項(xiàng)內(nèi)容有了全面了解,并就治

療相關(guān)問題進(jìn)行探討，同意由醫(yī)師實(shí)施治療。

同意治療。（簽字）患者：_____________家屬：___________與患者關(guān)系：________

年月日時(shí)

治療前談話醫(yī)師簽字：醫(yī)師簽字：年月日時(shí)

注：全部可能發(fā)生問題如未填滿，應(yīng)在空行中劃一從左下到右上的斜線予以封閉。

附件22：非手術(shù)治療知情同意書

激光治療知情同意書

林別或機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)

患者姓名性別年齡身份證號(hào)碼

治療前診斷

治療名稱

設(shè)備名稱

麻醉方式擬行手術(shù)時(shí)間年月日時(shí)

敬重的患者及家屬：

非手術(shù)治療是指運(yùn)用藥物、醫(yī)療器械以及其它具有創(chuàng)傷性或者侵入性醫(yī)學(xué)技術(shù)方法實(shí)施

胡治療。是一種創(chuàng)傷性的治療手段，無論治療大小，客觀上都存在肯定的風(fēng)險(xiǎn)。由于治療內(nèi)容、

治療性質(zhì)、特點(diǎn)以及受試者個(gè)體差異等多種因素影響，圍繞治療過程均可能發(fā)生意外狀況和

并發(fā)癥?，F(xiàn)告知如下，包括但不限于：

1、美容激光是應(yīng)用激光獨(dú)特性能，通過與靶組織作用，達(dá)到治療目的的一種物理治理

手段。不同激光器有其相應(yīng)治療目的與風(fēng)險(xiǎn)。

2、麻藥過敏，作為這里特指全身麻醉以外的麻藥接觸或注射過敏。須實(shí)行相應(yīng)治療。

3、皮膚反應(yīng)：包括充血、紅斑、風(fēng)團(tuán)等，多為一過性出現(xiàn)，一段時(shí)間后消逝。

4、出血：治療中可能出現(xiàn)紫瘢，甚至點(diǎn)狀出血。

5、感染：假如能量過高，正常皮膚可能破潰感染，須采納相應(yīng)治療。

6、瘢痕增生：少數(shù)病例可能會(huì)因皮膚破潰感染或個(gè)人體質(zhì)、手術(shù)部位、年齡等多種因

素導(dǎo)致局部瘢痕增生.

7、術(shù)后防曬。

8、色素脫失或色素增生，多數(shù)經(jīng)過一段時(shí)間后，色素自然復(fù)原；少量病例需采納協(xié)助

治療，任可能遺留色素永久性變更。

9、其它。

患者看法：

經(jīng)醫(yī)師告知,我已對(duì)上述治療知情同意書中各項(xiàng)內(nèi)容有了全面了解，并就

治療相關(guān)問題進(jìn)行探討，同意由醫(yī)師實(shí)施治療。

同意治療。（簽字）患者：____________家屬：_____________與患者關(guān)系：_______

年月日時(shí)

治療前談話醫(yī)師簽字：醫(yī)師簽字：年月日時(shí)

注：全部可能發(fā)生問題如未填滿，應(yīng)在空行中劃一從左下到右上的斜線予以封閉。

附件23：非手術(shù)治療知情同意書

充填制劑注射知情同意書

林別或機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)

患者姓名性別年齡身份證號(hào)碼

治療前診斷

治療名稱

生產(chǎn)單位與劑型

麻醉方式擬行手術(shù)時(shí)間年月日時(shí)

敬重的患者及家屬：

非手術(shù)治療是指運(yùn)用藥物、醫(yī)療器械以及其它具有創(chuàng)傷性或者侵入性醫(yī)學(xué)技術(shù)方法實(shí)施

胡治療。是一種創(chuàng)傷性的治療手段，無論治療大小，客觀上都存在肯定的風(fēng)險(xiǎn)。由于治療內(nèi)容、

治療性質(zhì)、特點(diǎn)以及受試者個(gè)體差異等多種因素影響，圍繞治療過程均可能發(fā)生意外狀況和

并發(fā)癥?，F(xiàn)告知如下，包括但不限于；

1、美容充填劑多利用制劑的物理性能達(dá)到充填凹陷、填平皺紋的目的。

2、麻藥過敏，作為這里特指全身麻醉以外的麻藥接觸或注射過敏。須實(shí)行相應(yīng)治療。

3、制劑過敏，多導(dǎo)致局部反應(yīng)。須采納相應(yīng)治療，嚴(yán)峻者要住院。

4、出血：注射如刺破較大血管，可能須要長(zhǎng)時(shí)間壓迫甚至終止治療。

5、感染：正常皮膚也可因注射物感染需切開引流而形成皮膚瘢痕。

6、瘢痕增生：可能因異物刺激反應(yīng)、個(gè)人體質(zhì)、手術(shù)部位、年齡等多種因素導(dǎo)致局部

非感染性瘢痕增生，而非手術(shù)醫(yī)師能夠人為限制和預(yù)料。

7、治療如出現(xiàn)輕型過敏反應(yīng)或過量反應(yīng)，藥物多無法取出，需等待藥物自然代謝。

8、其它。

患者看法：

經(jīng)醫(yī)師告知，我已對(duì)上述治療知情同意書中各項(xiàng)內(nèi)容有了全面了解，并就

治療相關(guān)問題進(jìn)行探討，同意由醫(yī)師實(shí)施治療。

同意治療O（簽字）患者：_____________家屬：____________與患者關(guān)系：_______

年月日時(shí)

治療前談話醫(yī)師簽字：醫(yī)師簽字：年月日時(shí)

注：全部可能發(fā)生問題如木填滿，應(yīng)在空行中劃從左下到右上的斜線予以封閉。

附件24:麻醉知情同意書

麻醉知情同意書

科另U病區(qū)病案號(hào)

姓名性別年齡

術(shù)前診斷

擬行手術(shù)

擬行手術(shù)日期年月日時(shí)

敬重的患者及家屬：

您或您的親屬因病在我院接受手術(shù)及麻醉。無論采納那種麻醉方式，客觀上均存在著風(fēng)

險(xiǎn)，特殊是當(dāng)病人同時(shí)并存內(nèi)科疾病時(shí)，更使麻醉困難化。在確定實(shí)施麻醉前，依據(jù)醫(yī)療行

政管理法規(guī)，麻醉醫(yī)師有責(zé)任向您交代清晰有關(guān)麻醉方式及麻醉過程中可能發(fā)生的意外或并

發(fā)癥，以及相關(guān)事項(xiàng)。希望您逐項(xiàng)細(xì)致閱讀，如有不理解，務(wù)必請(qǐng)您在麻醉實(shí)施前詢問清嘶。

一、擬行麻醉方案：口口

1、全身麻醉；2、椎管內(nèi)麻醉；3、神經(jīng)叢阻滯麻醉；4、局麻監(jiān)測(cè)；5、其它麻醉。

特殊狀況下麻醉醫(yī)師有可能并有權(quán)依據(jù)詳細(xì)病情更改麻醉方案口

二、患者伴隨的內(nèi)科疾病和特殊狀況口口口

1、心血管系統(tǒng)；2、呼吸系統(tǒng)；3、神經(jīng)系統(tǒng)；4、內(nèi)分泌系統(tǒng)；5、肝腎疾?。?特殊

狀況。

三、麻醉中擬行有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)口口口

1、氣管內(nèi)插管；2、硬膜外［腔］［間隙］穿刺［置管］3、蛛網(wǎng)膜下腔穿刺；4、神經(jīng)叢阻滯

穿刺［置管］;5、動(dòng)脈穿刺［置管］測(cè)壓;6、中心靜脈壓穿刺［置管］測(cè)壓。

四、麻醉可能發(fā)生的意外或并發(fā)癥口口口

（一）操作可能引起的并發(fā)癥：牙齒脫落，口、咽、聲門、氣道損傷，聲音嘶啞、喉頭水

腫，聲帶麻痹，杓狀軟骨脫位；誤吸；穿刺后血腫；神經(jīng)損傷；硬膜外（腔）（間隙）血腫；

韌帶損傷；神經(jīng)根損傷；脊髓炎；全脊麻；氣胸、血胸、頭痛等。

（二）麻醉藥物中毒、高敏或過敏反應(yīng)。

（三）輸血、輸液的不良反應(yīng)（輸血引起的傳染?。?；水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂

（四）氣道梗阻、窒息、喉痙攣、呼吸抑制、呼吸衰竭、感染。

（五）低血壓、高血壓；心律失常、心肌缺血、心力衰竭、心跳驟停。

（六）中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)損傷.

（七）急、危重?fù)尵炔∪寺樽碇须S時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)峻意外，甚至危及生命。

（八）其他（如惡心、嘔吐、頭痛、頭暈等癥狀）。

五、術(shù)中必要時(shí)應(yīng)用自體血液回收裝置。

六、麻醉后在麻醉復(fù)原室（PACU）接受復(fù)原治療。

七、麻醉中須要用到自費(fèi)藥品和耗材，猶如意請(qǐng)簽字：

患者：家屬：與患者關(guān)系：

八、術(shù)后應(yīng)用病人自控鎮(zhèn)痛裝置（PCA）,猶如意請(qǐng)簽字：

患者：家屬：與患者關(guān)系：

九、若在執(zhí)行麻醉或麻醉復(fù)原期間發(fā)生意外緊急狀況，麻醉醫(yī)師有權(quán)做出相應(yīng)處置，處

置的同時(shí)告知患者家屬，請(qǐng)家屬賜予理解和支持，協(xié)作醫(yī)院搶救措施的實(shí)施。

（注：全部可能發(fā)生問題如未填滿，應(yīng)在空行中劃一從左下到右上的斜線予以封閉。）

患者/家屬看法：

經(jīng)醫(yī)師告之，本人/家屬已對(duì)麻醉知情同意書中各項(xiàng)內(nèi)容有了

全面了解，對(duì)上述提及的麻醉方案，特殊狀況擬行的操作和監(jiān)測(cè)，麻醉中可能發(fā)生的意外或

并發(fā)癥表示理解，擔(dān)當(dāng)全部醫(yī)療費(fèi)用，同意進(jìn)行上述各項(xiàng)操作和治療。麻醉醫(yī)師應(yīng)恪盡職守,

遵守規(guī)范，盡麻醉師的責(zé)任，執(zhí)行好本項(xiàng)麻醉全過程?；颊呒凹覍僮栽缸袷刭F院的有關(guān)制度,

主動(dòng)協(xié)作麻醉醫(yī)師的麻醉及術(shù)后的診療，以達(dá)到最好的醫(yī)療效果。

同意麻醉。

患者簽字：年月日時(shí)

家屬簽字：家屬與患者關(guān)系：聯(lián)系方式：

年月日時(shí)

麻醉醫(yī)師簽字：年月日時(shí)

附件25：麻醉記錄

麻醉記錄

制案號(hào)

姓名年齡性別身高體重|ASA科別麻醉號(hào)

術(shù)前藥：