醫(yī)院病歷委托書(shū)范文醫(yī)院病歷委托書(shū)委托人：[委托人姓名]，性別：[委托人性別]，身份證號(hào)：[委托人身份證號(hào)碼]，聯(lián)系電話：[委托人聯(lián)系電話]受委托人：[受委托人姓名]，性別：[受委托人性別]，身份證號(hào)：[受委托人身份證號(hào)碼]，聯(lián)系電話：[受委托人聯(lián)系電話]鑒于本人[委托人姓名]因[具體原因，如身體不便、工作繁忙無(wú)法親自前往等]，不能親自前往[醫(yī)院名稱]辦理病歷相關(guān)事宜，現(xiàn)特委托[受委托人姓名]作為我的合法代理人，全權(quán)代表我辦理與病歷相關(guān)的一切事項(xiàng)。具體委托事項(xiàng)、權(quán)限及相關(guān)情況如下：一、委托事項(xiàng)及權(quán)限（一）病歷查詢與復(fù)印1.受委托人有權(quán)前往[醫(yī)院名稱]的病歷管理部門，憑借本人有效身份證件及本委托書(shū)，查詢委托人在該醫(yī)院的病歷信息。包括但不限于門診病歷、住院病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等所有與委托人在該醫(yī)院就醫(yī)相關(guān)的病歷資料。2.受委托人有權(quán)根據(jù)需要申請(qǐng)復(fù)印上述病歷資料。在復(fù)印過(guò)程中，受委托人應(yīng)按照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定和流程進(jìn)行操作，確保復(fù)印病歷的合法性和完整性。醫(yī)院要求填寫(xiě)的復(fù)印申請(qǐng)表格等文件，受委托人有權(quán)代委托人簽字確認(rèn)。（二）病歷封存與啟封1.若委托人認(rèn)為需要對(duì)病歷進(jìn)行封存，受委托人有權(quán)代表委托人向醫(yī)院提出病歷封存申請(qǐng)。在封存過(guò)程中，受委托人應(yīng)與醫(yī)院相關(guān)工作人員共同對(duì)病歷進(jìn)行核對(duì)，確保封存病歷的準(zhǔn)確性和完整性。封存病歷的容器應(yīng)按照醫(yī)院的要求進(jìn)行選擇和使用，受委托人有權(quán)在封存容器上簽字確認(rèn)。2.當(dāng)需要啟封已封存的病歷（如進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定、醫(yī)療糾紛處理等情況）時(shí)，受委托人有權(quán)代表委托人向醫(yī)院提出啟封申請(qǐng)，并在醫(yī)院相關(guān)工作人員的陪同下，共同啟封病歷。啟封過(guò)程中，受委托人應(yīng)確保病歷的安全和完整，不得對(duì)病歷進(jìn)行篡改或損壞。（三）病歷借閱在符合醫(yī)院病歷借閱規(guī)定的情況下，受委托人有權(quán)代表委托人向醫(yī)院申請(qǐng)借閱病歷。受委托人應(yīng)按照醫(yī)院規(guī)定的借閱期限和要求歸還病歷，如因特殊情況需要延長(zhǎng)借閱期限，受委托人有權(quán)代表委托人向醫(yī)院提出延期申請(qǐng)。（四）與醫(yī)院溝通協(xié)商受委托人有權(quán)就病歷相關(guān)事宜與醫(yī)院的醫(yī)生、護(hù)士、病歷管理部門工作人員等進(jìn)行溝通協(xié)商。包括了解病歷的具體內(nèi)容、病歷的保存期限、病歷的復(fù)印費(fèi)用等相關(guān)問(wèn)題，并有權(quán)代表委托人表達(dá)意見(jiàn)和訴求。若在病歷辦理過(guò)程中遇到問(wèn)題或糾紛，受委托人有權(quán)與醫(yī)院進(jìn)行協(xié)商解決，必要時(shí)可代表委托人參與調(diào)解等程序。（五）領(lǐng)取病歷相關(guān)證明文件受委托人有權(quán)代表委托人領(lǐng)取醫(yī)院出具的與病歷相關(guān)的證明文件，如病歷復(fù)印證明、病歷借閱證明等。在領(lǐng)取證明文件時(shí)，受委托人應(yīng)按照醫(yī)院的要求進(jìn)行簽收確認(rèn)。二、醫(yī)院病歷情況說(shuō)明（一）就診信息委托人于[具體就診時(shí)間1]因[疾病診斷1]前往[醫(yī)院名稱]的[科室1]就診，進(jìn)行了[檢查項(xiàng)目1，如血常規(guī)、X光等]檢查，并接受了[治療措施1，如藥物治療、手術(shù)治療等]。之后，又于[具體就診時(shí)間2]因[疾病診斷2]再次前往該醫(yī)院的[科室2]就診，進(jìn)行了[檢查項(xiàng)目2]檢查，接受了[治療措施2]。（二）病歷保存情況根據(jù)醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，委托人的門診病歷由[保存地點(diǎn)1，如醫(yī)院門診病歷檔案室或患者自行保存等]保存，住院病歷由[保存地點(diǎn)2，如醫(yī)院住院病歷管理中心]保存。目前，委托人的病歷處于[保存狀態(tài)，如已歸檔、正在整理等]。（三）可能涉及的特殊情況在委托人的病歷中，可能存在一些特殊情況需要說(shuō)明。例如，部分檢查結(jié)果可能需要進(jìn)一步解讀或補(bǔ)充說(shuō)明，某些治療措施可能存在一定的風(fēng)險(xiǎn)或并發(fā)癥記錄。受委托人在辦理病歷相關(guān)事宜時(shí)，應(yīng)向醫(yī)院工作人員詳細(xì)了解這些特殊情況，并及時(shí)向委托人反饋。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）委托人權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利-有權(quán)了解受委托人辦理病歷相關(guān)事宜的進(jìn)展情況，要求受委托人定期匯報(bào)工作。-對(duì)受委托人的代理行為進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)受委托人的行為不符合委托要求或損害了委托人的利益，有權(quán)隨時(shí)終止委托關(guān)系。-在委托事項(xiàng)辦理完畢后，有權(quán)要求受委托人及時(shí)移交所取得的病歷資料及相關(guān)證明文件。2.義務(wù)-向受委托人提供辦理病歷相關(guān)事宜所需的必要信息，包括委托人的身份證號(hào)碼、就診時(shí)間、疾病診斷等。-按照醫(yī)院的規(guī)定承擔(dān)病歷復(fù)印、借閱等相關(guān)費(fèi)用。-如因委托人提供的信息不準(zhǔn)確或不完整導(dǎo)致委托事項(xiàng)無(wú)法順利辦理，委托人應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)后果。（二）受委托人權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利-按照本委托書(shū)的授權(quán)范圍，獨(dú)立開(kāi)展病歷辦理相關(guān)工作，有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的方式和途徑完成委托事項(xiàng)。-因辦理委托事項(xiàng)產(chǎn)生的合理費(fèi)用（如交通費(fèi)、復(fù)印費(fèi)等），有權(quán)要求委托人予以報(bào)銷。2.義務(wù)-嚴(yán)格按照本委托書(shū)的授權(quán)范圍和要求辦理病歷相關(guān)事宜，不得超越授權(quán)范圍進(jìn)行操作。-對(duì)在辦理委托事項(xiàng)過(guò)程中知悉的委托人的隱私信息（包括病歷內(nèi)容、疾病診斷等）予以保密，不得泄露給任何第三方。-認(rèn)真負(fù)責(zé)地完成委托事項(xiàng)，及時(shí)向委托人匯報(bào)工作進(jìn)展情況，如遇到重要問(wèn)題或需要委托人作出決策的事項(xiàng)，應(yīng)及時(shí)與委托人溝通。-在辦理委托事項(xiàng)過(guò)程中，應(yīng)遵守醫(yī)院的相關(guān)規(guī)章制度，不得擾亂醫(yī)院的正常工作秩序。四、委托期限本委托書(shū)自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，至委托事項(xiàng)辦理完畢之日止。五、爭(zhēng)議解決方式若雙方在本委托事項(xiàng)履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。委托人（簽字/蓋章）：[委托人簽字或蓋章]日期：[委托日期]受委托人（簽字/蓋章）：[受委托人簽字或蓋章]日期：[委托日期]附：相關(guān)證件復(fù)印件1.委托人身份證復(fù)印件（正反兩面）2.受委托人身份證復(fù)印件（正反兩面）以上委托書(shū)是根據(jù)常見(jiàn)的醫(yī)院病歷委托情況制定的，在實(shí)際使用時(shí)，可根據(jù)具體情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整和補(bǔ)充。同時(shí)，不同醫(yī)院可能對(duì)病歷委托辦理有不同的要求和規(guī)定，在辦理委托事項(xiàng)前，建議先與醫(yī)院的病歷管理部門進(jìn)行溝通確認(rèn)。關(guān)于醫(yī)院病歷委托書(shū)的常見(jiàn)問(wèn)題及解答一、法律層面問(wèn)題1.問(wèn)：這份委托書(shū)具有法律效力嗎？答：只要該委托書(shū)是委托人真實(shí)意思的表示，委托事項(xiàng)明確、權(quán)限清晰，且受委托人具備相應(yīng)的民事行為能力，同時(shí)不違反法律法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定和公序良俗，那么這份委托書(shū)就具有法律效力。在實(shí)際操作中，醫(yī)院通常會(huì)認(rèn)可這種合法有效的委托書(shū)，并根據(jù)其授權(quán)內(nèi)容為受委托人辦理相關(guān)病歷事宜。2.問(wèn)：如果受委托人在辦理委托事項(xiàng)過(guò)程中出現(xiàn)失誤，導(dǎo)致委托人利益受損，委托人該如何維權(quán)？答：若受委托人存在故意或重大過(guò)失導(dǎo)致委托人利益受損，委托人可以依據(jù)雙方簽訂的委托書(shū)以及相關(guān)法律法規(guī)，要求受委托人承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。首先，委托人可以與受委托人進(jìn)行協(xié)商，要求其賠償損失。若協(xié)商不成，委托人可以收集相關(guān)證據(jù)，如委托書(shū)、病歷辦理過(guò)程中的文件、造成損失的證明等，向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟，通過(guò)法律途徑維護(hù)自己的合法權(quán)益。3.問(wèn)：委托書(shū)是否可以進(jìn)行公證？公證有什么作用？答：委托書(shū)可以進(jìn)行公證。公證是公證機(jī)構(gòu)根據(jù)自然人、法人或者其他組織的申請(qǐng)，依照法定程序?qū)γ袷路尚袨椤⒂蟹梢饬x的事實(shí)和文書(shū)的真實(shí)性、合法性予以證明的活動(dòng)。對(duì)醫(yī)院病歷委托書(shū)進(jìn)行公證，可以增強(qiáng)委托書(shū)的證明力和公信力。在一些情況下，經(jīng)過(guò)公證的委托書(shū)可能會(huì)更容易被醫(yī)院認(rèn)可，減少因委托書(shū)真實(shí)性問(wèn)題而產(chǎn)生的糾紛。同時(shí)，公證文書(shū)在訴訟等法律程序中具有較高的證據(jù)效力。二、醫(yī)院操作層面問(wèn)題1.問(wèn)：醫(yī)院一般會(huì)對(duì)委托書(shū)進(jìn)行哪些審核？答：醫(yī)院通常會(huì)對(duì)委托書(shū)進(jìn)行以下方面的審核：一是審核委托人和受委托人的身份信息，查看身份證復(fù)印件是否清晰、與委托書(shū)上填寫(xiě)的信息是否一致；二是審核委托事項(xiàng)是否明確，權(quán)限范圍是否合理，是否符合醫(yī)院的病歷管理規(guī)定；三是審核委托書(shū)的簽字（或蓋章）是否真實(shí)有效，必要時(shí)可能會(huì)要求委托人進(jìn)行電話確認(rèn)或提供其他證明材料。2.問(wèn)：如果委托事項(xiàng)發(fā)生變更，應(yīng)該如何處理？答：如果委托事項(xiàng)發(fā)生變更，委托人應(yīng)及時(shí)與受委托人溝通，并重新簽訂委托書(shū)。新的委托書(shū)應(yīng)明確變更后的委托事項(xiàng)和權(quán)限范圍。同時(shí)，委托人應(yīng)將變更后的委托書(shū)及時(shí)提交給醫(yī)院的病歷管理部門，以便醫(yī)院按照新的委托要求辦理相關(guān)事宜。3.問(wèn)：受委托人在辦理病歷復(fù)印時(shí)，醫(yī)院要求提供其他額外材料怎么辦？答：不同醫(yī)院可能會(huì)有不同的病歷復(fù)印規(guī)定，若醫(yī)院要求提供其他額外材料，受委托人應(yīng)積極配合。例如，醫(yī)院可能要求提供與委托人的關(guān)系證明（如親屬關(guān)系證明），受委托人可以根據(jù)醫(yī)院的要求，前往相關(guān)部門（如戶籍管理部門）開(kāi)具證明材料。若因特殊情況無(wú)法提供某些材料，受委托人應(yīng)及時(shí)與醫(yī)院溝通，說(shuō)明情況，看是否可以采取其他替代方式解決。三、實(shí)際應(yīng)用層面問(wèn)題1.問(wèn)：受委托人可以將委托事項(xiàng)轉(zhuǎn)委托給他人嗎？答：一般情況下，受委托人不得擅自將委托事項(xiàng)轉(zhuǎn)委托給他人。因?yàn)檗D(zhuǎn)委托可能會(huì)導(dǎo)致委托關(guān)系的復(fù)雜化，增加委托人的風(fēng)險(xiǎn)。如果受委托人確實(shí)因特殊情況需要轉(zhuǎn)委托，應(yīng)事先征得委托人的同意，并由委托人對(duì)轉(zhuǎn)委托的第三人的資質(zhì)和能力進(jìn)行評(píng)估。在取得委托人同意后，應(yīng)簽訂新的轉(zhuǎn)委托協(xié)議，明確各方的權(quán)利和義務(wù)，并將轉(zhuǎn)委托情況及時(shí)告知醫(yī)院。2.問(wèn)：委托期限到期后，委托事項(xiàng)還未辦理完畢怎么辦？答：如果委托期限到期后委托事項(xiàng)還未辦理完畢，委托人可以與受委托人協(xié)商延長(zhǎng)委托期限。雙方應(yīng)簽訂補(bǔ)充協(xié)議，明確延長(zhǎng)后的委托期限，并將補(bǔ)充協(xié)議提交給醫(yī)院。這樣，受委托人就可以在延長(zhǎng)的委托期限內(nèi)繼續(xù)辦理委托事項(xiàng)。3.問(wèn)：如果醫(yī)院拒絕按照委托書(shū)的要求為受委托人辦理病歷相關(guān)事宜，受委托人該怎么辦？答：若醫(yī)院拒絕辦理，受委托人應(yīng)首先與醫(yī)院的病歷管理部門溝通，了解拒絕的原因