中醫(yī)門診病歷模板中醫(yī)門診病歷一、一般信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]民族：[民族]婚姻狀況：[婚姻狀況]職業(yè)：[職業(yè)]出生地：[出生地]現(xiàn)住址：[詳細(xì)住址]聯(lián)系電話：[電話號碼]就診日期：[年/月/日]發(fā)病節(jié)氣：[節(jié)氣名稱]病史陳述者：[陳述者姓名]，與患者關(guān)系：[關(guān)系]可靠程度：可靠二、主訴反復(fù)胃脘部疼痛伴反酸、噯氣3年，加重1周。三、現(xiàn)病史患者于3年前無明顯誘因出現(xiàn)胃脘部疼痛，呈隱痛，時作時止，伴有反酸、噯氣，多于進(jìn)食后發(fā)作，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行胃鏡檢查提示“慢性淺表性胃炎”，給予“奧美拉唑、鋁碳酸鎂”等藥物治療后癥狀有所緩解，但病情時有反復(fù)。近1周來，因飲食不節(jié)，上述癥狀加重，胃脘部疼痛較前明顯，呈脹痛，痛連兩脅，伴有反酸、噯氣頻繁，惡心欲吐，納差，大便溏薄，日行2-3次，小便正常。自發(fā)病以來，患者精神欠佳，睡眠一般，體重?zé)o明顯變化。四、既往史既往體健，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史不詳。五、個人史出生并長期居住于本地，生活規(guī)律，無不良嗜好，飲食偏嗜辛辣，工作壓力較大，情緒易波動。六、婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健，育有1子，體健。七、家族史家族中無遺傳性及傳染性疾病史。八、體格檢查（一）整體狀況神清，精神欠佳，面色萎黃，形體適中，自動體位，步態(tài)正常，查體合作。（二）生命體征體溫：36.5℃脈搏：78次/分呼吸：18次/分血壓：120/80mmHg（三）皮膚黏膜皮膚色澤正常，彈性可，無皮疹、出血點(diǎn)，無蜘蛛痣、肝掌，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。（四）頭面五官頭顱無畸形，頭發(fā)烏黑，有光澤，分布均勻。眼臉無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，無流涕，鼻竇區(qū)無壓痛?？诖缴t，黏膜無潰瘍，牙齦無紅腫，伸舌居中，舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔薄白膩，咽部無充血，扁桃體無腫大。（五）頸部頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大，頸靜脈無怒張，頸動脈搏動正常。（六）胸部胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。（七）腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，胃脘部壓痛明顯，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4-5次/分。（八）脊柱四肢脊柱無畸形，生理彎曲存在，各椎體無壓痛、叩擊痛，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、畸形，活動自如，雙下肢無水腫。（九）神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。九、輔助檢查（一）實驗室檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，紅細(xì)胞4.0×1012/L，血紅蛋白110g/L，血小板200×10?/L。2.肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L。3.腎功能：尿素氮5.0mmol/L，肌酐80μmol/L。4.幽門螺桿菌檢測：陽性。（二）影像學(xué)檢查1.胃鏡檢查：慢性淺表性胃炎伴糜爛。2.上消化道鋇餐造影：胃黏膜增粗，未見龕影及充盈缺損。十、中醫(yī)診斷（一）病名胃痛（二）證型肝胃不和兼脾虛濕困證（三）辨證分析患者因飲食不節(jié)，情志失調(diào)，致肝失疏泄，橫逆犯胃，氣機(jī)阻滯，故見胃脘部脹痛，痛連兩脅；肝氣犯胃，胃失和降，故見反酸、噯氣、惡心欲吐；脾主運(yùn)化，脾虛則運(yùn)化失常，水濕內(nèi)生，故見納差、大便溏??；舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔薄白膩，脈弦細(xì)均為肝胃不和兼脾虛濕困之象。十一、西醫(yī)診斷1.慢性淺表性胃炎伴糜爛2.幽門螺桿菌感染十二、治療原則（一）中醫(yī)治則疏肝理氣，健脾和胃，祛濕止痛。（二）西醫(yī)治療原則根除幽門螺桿菌，保護(hù)胃黏膜，抑制胃酸分泌。十三、治療方法（一）中藥湯劑方劑：柴胡疏肝散合參苓白術(shù)散加減。柴胡10g、白芍15g、枳殼10g、香附10g、陳皮10g、黨參15g、白術(shù)15g、茯苓15g、山藥15g、薏苡仁30g、砂仁6g（后下）、炙甘草6g。用法：每日1劑，水煎取汁400ml，分早晚2次溫服。（二）中成藥1.氣滯胃痛顆粒，每次1袋，每日3次，開水沖服。2.參苓白術(shù)丸，每次6g，每日3次，口服。（三）西醫(yī)治療1.根除幽門螺桿菌方案：-阿莫西林膠囊1.0g，每日2次，口服。-克拉霉素片0.5g，每日2次，口服。-奧美拉唑腸溶膠囊20mg，每日2次，飯前半小時口服。-枸櫞酸鉍鉀顆粒220mg，每日2次，飯前半小時口服。療程為14天。2.保護(hù)胃黏膜：鋁碳酸鎂咀嚼片1.0g，每日3次，飯后1-2小時嚼服。（四）針灸治療1.選穴：中脘、足三里、內(nèi)關(guān)、太沖、脾俞、胃俞。2.針法：毫針針刺，平補(bǔ)平瀉法，留針30分鐘，每日1次。（五）飲食及生活調(diào)攝1.飲食宜清淡，易消化，避免食用辛辣、油膩、生冷、刺激性食物，戒煙戒酒。2.保持心情舒暢，避免精神緊張、焦慮、抑郁等不良情緒。3.規(guī)律作息，保證充足的睡眠，避免過度勞累。十四、復(fù)診計劃1.1周后復(fù)診，觀察癥狀改善情況，調(diào)整中藥方劑。2.停藥1個月后復(fù)查幽門螺桿菌，了解根除情況。十五、預(yù)后評估患者病情雖病史較長，但目前病情尚屬早期，若能積極配合治療，按時服藥，注意飲食及生活調(diào)攝，有望臨床治愈。但本病易復(fù)發(fā)，需長期注意養(yǎng)護(hù)。十六、隨訪記錄（一）第一次復(fù)診（1周后）患者訴胃脘部疼痛明顯減輕，反酸、噯氣次數(shù)減少，惡心欲吐癥狀消失，納食較前增加，大便仍溏薄，但次數(shù)減少，日行1-2次。精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，睡眠尚可。查體：胃脘部壓痛減輕。舌象：舌質(zhì)淡紅，邊齒痕減輕，苔薄白。脈象：弦細(xì)較前和緩。調(diào)整中藥方劑：上方去香附，加蒼術(shù)10g、厚樸10g以增強(qiáng)燥濕健脾之力。繼續(xù)服用7劑，其余治療方案不變。（二）第二次復(fù)診（2周后）患者胃脘部疼痛基本消失，反酸、噯氣偶有發(fā)作，納食正常，大便成形，日行1次。精神佳，面色較前紅潤。查體：胃脘部無壓痛。舌象：舌質(zhì)淡紅，苔薄白。脈象：弦細(xì)轉(zhuǎn)為緩和。停用針灸治療，中藥湯劑改為每2日1劑，鞏固治療。氣滯胃痛顆粒、參苓白術(shù)丸繼續(xù)按原劑量服用。根除幽門螺桿菌治療結(jié)束，繼續(xù)服用鋁碳酸鎂咀嚼片1周。（三）第三次復(fù)診（停藥1個月后）復(fù)查幽門螺桿菌陰性。患者無胃脘部不適癥狀，飲食、睡眠、二便正常。舌象：舌質(zhì)淡紅，苔薄白。脈象：和緩有力。停用所有藥物，囑患者