中醫(yī)神經(jīng)內(nèi)科病歷范文一般情況患者姓名：[具體姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]民族：[具體民族]婚姻狀況：[具體狀況]職業(yè)：[具體職業(yè)]出生地：[具體出生地]現(xiàn)住址：[詳細(xì)住址]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人（可靠）主訴反復(fù)頭痛伴頭暈[X]年，加重[X]天。現(xiàn)病史患者于[具體時(shí)間]前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛，以雙側(cè)顳部為主，呈搏動(dòng)性疼痛，程度時(shí)輕時(shí)重，嚴(yán)重時(shí)疼痛難忍，伴頭暈，自覺(jué)頭部昏沉、視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)視物模糊、黑矇，無(wú)耳鳴、聽(tīng)力下降。每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天不等，可自行緩解，發(fā)作頻率不定，約每月發(fā)作[X]次。曾在當(dāng)?shù)卦\所就診，診斷為“偏頭痛”，給予止痛藥物（具體藥物不詳）治療，癥狀可緩解，但仍有反復(fù)發(fā)作。近[X]天來(lái)，患者因勞累后上述癥狀加重，頭痛劇烈，以全頭部為主，呈脹痛，頭暈明顯，行走不穩(wěn)，伴惡心、未嘔吐，無(wú)肢體活動(dòng)障礙、言語(yǔ)不利，無(wú)抽搐、意識(shí)障礙。為進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門(mén)診以“頭痛待查”收入我科。自發(fā)病以來(lái)，患者精神欠佳，睡眠差，食欲減退，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。個(gè)人史生于原籍，久居本地，無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史，無(wú)放射性物質(zhì)、毒物接觸史，無(wú)煙酒等不良嗜好。日常生活規(guī)律，工作壓力一般?；橛愤m齡結(jié)婚，配偶體健，夫妻關(guān)系和睦。育有[X]子/女，均體健。家族史家族中無(wú)類(lèi)似疾病患者，無(wú)遺傳病史。體格檢查-生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。-一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動(dòng)體位，查體合作。-皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。-頭部及其器官：頭顱無(wú)畸形，頭發(fā)分布均勻，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物，口唇無(wú)紫紺，伸舌居中，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。-頸部：頸軟，無(wú)抵抗，雙側(cè)頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。-胸部：胸廓對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，觸覺(jué)語(yǔ)顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5cm處，無(wú)震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。-腹部：腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。-脊柱四肢：脊柱無(wú)畸形，活動(dòng)自如，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、疼痛，活動(dòng)正常，肌力、肌張力正常。-神經(jīng)系統(tǒng)檢查-高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)：意識(shí)清楚，語(yǔ)言流利，定向力、記憶力、計(jì)算力、理解力正常。-顱神經(jīng)：嗅神經(jīng)：雙側(cè)嗅覺(jué)正常。視神經(jīng)：視力、視野粗測(cè)正常，眼底檢查未見(jiàn)異常。動(dòng)眼、滑車(chē)、外展神經(jīng)：雙側(cè)眼球各向運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)眼震，瞳孔對(duì)光反射、調(diào)節(jié)反射正常。三叉神經(jīng)：面部感覺(jué)正常，咀嚼肌肌力正常，角膜反射正常。面神經(jīng)：雙側(cè)額紋、鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，閉眼、鼓腮、吹口哨正常。位聽(tīng)神經(jīng)：聽(tīng)力粗測(cè)正常，Rinne試驗(yàn)氣導(dǎo)大于骨導(dǎo)，Weber試驗(yàn)居中。舌咽、迷走神經(jīng)：吞咽正常，懸雍垂居中，咽反射正常。副神經(jīng)：雙側(cè)胸鎖乳突肌、斜方肌肌力正常。舌下神經(jīng)：伸舌居中，無(wú)舌肌萎縮及震顫。-運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：肌肉容積正常，無(wú)萎縮、肥大，肌力5級(jí)，肌張力正常，無(wú)不自主運(yùn)動(dòng)，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，閉目難立征陰性。-感覺(jué)系統(tǒng)：淺感覺(jué)（痛覺(jué)、觸覺(jué)、溫度覺(jué)）、深感覺(jué)（位置覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)）及復(fù)合感覺(jué)（實(shí)體覺(jué)、圖形覺(jué)、兩點(diǎn)辨別覺(jué)）均正常。-反射：淺反射（腹壁反射、提睪反射）正常，深反射（肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝反射、跟腱反射）正常，雙側(cè)病理反射未引出。-腦膜刺激征：頸軟，克氏征陰性，布氏征陰性。輔助檢查-實(shí)驗(yàn)室檢查-血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，淋巴細(xì)胞百分比30%，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L。-生化檢查：肝功能、腎功能、血脂、血糖均正常。-凝血功能：正常。-甲狀腺功能：正常。-腦脊液檢查：壓力正常，外觀(guān)清亮，細(xì)胞數(shù)、蛋白、糖、氯化物均正常。-影像學(xué)檢查-頭顱CT：未見(jiàn)明顯異常。-頭顱MRI：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)未見(jiàn)明顯異常信號(hào)影，腦室系統(tǒng)形態(tài)、大小正常，中線(xiàn)結(jié)構(gòu)居中。初步診斷1.偏頭痛2.眩暈待查診斷依據(jù)1.偏頭痛-患者有反復(fù)頭痛病史，以雙側(cè)顳部搏動(dòng)性疼痛為主，可自行緩解，符合偏頭痛的臨床表現(xiàn)。-此次因勞累后頭痛加重，呈全頭部脹痛，伴頭暈、惡心等癥狀，支持偏頭痛的診斷。-頭顱CT、MRI等檢查未見(jiàn)明顯器質(zhì)性病變，排除其他顱內(nèi)疾病。2.眩暈待查-患者有頭暈癥狀，自覺(jué)頭部昏沉、視物旋轉(zhuǎn)，行走不穩(wěn)，考慮存在眩暈。-目前病因尚不明確，需進(jìn)一步檢查排除耳源性、眼源性、心血管源性等原因。鑒別診斷1.顱內(nèi)占位性病變：患者雖有頭痛、頭暈癥狀，但頭顱CT及MRI未見(jiàn)明顯異常，可基本排除顱內(nèi)占位性病變。但仍需密切觀(guān)察病情變化，必要時(shí)復(fù)查影像學(xué)檢查。2.高血壓?。夯颊哐獕赫?，且無(wú)高血壓病的相關(guān)臨床表現(xiàn)，可排除高血壓病引起的頭痛、頭暈。3.梅尼埃?。好纺岚２〕Ｓ邪l(fā)作性眩暈、耳鳴、聽(tīng)力下降等癥狀，該患者無(wú)耳鳴、聽(tīng)力下降等表現(xiàn)，故可暫不考慮。診療計(jì)劃1.一般治療-臥床休息，避免勞累、情緒激動(dòng)，保證充足的睡眠。-給予清淡、易消化飲食，避免食用辛辣、刺激性食物。2.藥物治療-止痛治療：給予布洛芬緩釋膠囊0.3g，口服，每日2次，以緩解頭痛癥狀。-止暈治療：給予甲磺酸倍他司汀片6mg，口服，每日3次，改善頭暈癥狀。-改善睡眠：給予艾司唑侖片1mg，睡前口服，以提高睡眠質(zhì)量。3.進(jìn)一步檢查-完善眼震電圖、耳聲發(fā)射等檢查，以排除耳源性眩暈。-進(jìn)行頸椎X線(xiàn)、CT等檢查，了解頸椎情況，排除頸椎病引起的眩暈。4.病情觀(guān)察-密切觀(guān)察患者頭痛、頭暈癥狀的變化，包括疼痛的部位、程度、性質(zhì)、發(fā)作頻率等。-觀(guān)察患者生命體征、神志、瞳孔等變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并處理。病程記錄[日期1]首次病程記錄患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“反復(fù)頭痛伴頭暈[X]年，加重[X]天”入院?；颊哂械湫偷钠^痛發(fā)作史，此次因勞累后癥狀加重。入院查體未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征，頭顱CT、MRI等檢查未見(jiàn)器質(zhì)性病變。目前診斷考慮偏頭痛、眩暈待查。鑒別診斷已排除顱內(nèi)占位性病變、高血壓病等。診療計(jì)劃包括一般治療、藥物治療及進(jìn)一步檢查，以明確眩暈病因。密切觀(guān)察病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。[日期2]患者訴頭痛癥狀較前有所緩解，仍有頭暈，行走時(shí)稍感不穩(wěn)。睡眠較前改善。查體：生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)明顯變化。今日已安排眼震電圖、耳聲發(fā)射等檢查，結(jié)果待回報(bào)。繼續(xù)目前治療方案，密切觀(guān)察病情。[日期3]眼震電圖檢查結(jié)果提示未見(jiàn)明顯異常，耳聲發(fā)射檢查正常，基本排除耳源性眩暈。頸椎X線(xiàn)檢查提示頸椎生理曲度變直，有輕度骨質(zhì)增生。考慮患者頭暈可能與頸椎病有關(guān)。在原治療方案基礎(chǔ)上，加用頸復(fù)康顆粒5g，口服，每日2次，以改善頸椎供血，緩解頭暈癥狀。繼續(xù)觀(guān)察病情變化。[日期4]患者頭痛明顯減輕，頭暈癥狀也有所緩解，行走較前平穩(wěn)。睡眠良好，食欲增加。查體同前。繼續(xù)當(dāng)前治療，囑患者注意頸部姿勢(shì)，避免長(zhǎng)時(shí)間低頭。[日期5]患者頭痛基本消失，仍有輕微頭暈，不影響日常生活。復(fù)查血常規(guī)、生化等指標(biāo)均正常?？紤]患者病情好轉(zhuǎn)，可繼續(xù)目前治療方案鞏固治療。向患者及家屬交代病情，告知出院后注意事項(xiàng)，如避免勞累、保持良好的生活習(xí)慣、定期復(fù)查等。[日期6]患者一般情況良好，無(wú)頭痛，頭暈癥狀基本消失。今日辦理出院手續(xù)，出院診斷：1.偏頭痛；2.頸椎病性眩暈。出院帶藥：布洛芬緩釋膠囊（備用）、甲磺酸倍他司汀片、頸復(fù)康顆粒。囑患者出院后1周復(fù)診。出院小結(jié)患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“反復(fù)頭痛伴頭暈[X]年，加重[X]天”入院。入院后完善相關(guān)檢查，診斷為偏頭痛、頸椎病性眩暈。給予止痛、止暈、改善睡眠及治療頸椎病等綜合治療后，患者癥狀明顯改善，頭痛基本消失，頭暈癥狀基本緩解。出院時(shí)患者一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。出院診斷明確，治療有效。出院后囑患者注意休息，避免勞累，保持良好的生