體液潴留的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，72歲，因“雙下肢水腫伴胸悶氣促5天，加重1天”于2025年9月10日入院?；颊呱裰厩宄裎?，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。入院時(shí)T36.8℃，P98次/分，R24次/分，BP165/95mmHg，體重68kg，身高155-，BMI28.3kg/m2。（二）主訴與現(xiàn)病史患者5天前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢對稱性凹陷性水腫，從腳踝逐漸蔓延至膝關(guān)節(jié)以下，伴活動(dòng)后胸悶氣促，休息后可緩解，夜間能平臥。自行服用“氫氯噻嗪片25mgqd”3天，水腫無明顯減輕。1天前上述癥狀加重，輕微活動(dòng)即感胸悶氣促，夜間需高枕臥位，偶有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，無發(fā)熱、胸痛、咯血等不適。為求進(jìn)一步診治，遂來我院急診，急診查血常規(guī)：WBC7.8×10?/L，N65%，Hb120g/L，PLT230×10?/L；電解質(zhì)：K?3.4mmol/L，Na?132mmol/L，Cl?98mmol/L；BNP890pg/ml；胸片示：心影增大，肺紋理增粗、模糊，考慮肺淤血；心臟彩超示：左心室舒張末期內(nèi)徑58mm，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）38%，提示左心功能不全。急診以“心力衰竭伴體液潴留”收入我科。（三）既往史患者有“高血壓病”病史15年，最高血壓180/100mmHg，長期服用“硝苯地平控釋片30mgqd”，血壓控制尚可，波動(dòng)在140-150/85-95mmHg。“2型糖尿病”病史10年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖10-12mmol/L?！肮谛牟　辈∈?年，曾于2020年行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)（具體不詳），術(shù)后規(guī)律服用“阿司匹林腸溶片100mgqd”“氯吡格雷片75mgqd”“阿托伐他汀鈣片20mgqn”。否認(rèn)慢性支氣管炎、慢性腎病等病史，否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。（四）身體評估1.一般情況：神志清楚，精神萎靡，面色稍蒼白，口唇無發(fā)紺，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，溫度適中，濕度正常。2.頭部及其器官：頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。3.頸部：柔軟，無抵抗，頸靜脈充盈，未見怒張，肝頸靜脈回流征陽性。氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。4.胸部：胸廓對稱，無畸形。雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，呼吸淺快，24次/分。雙肺叩診呈清音，雙肺底可聞及濕性啰音，未聞及干性啰音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第5肋間左鎖骨中線外1.5-，未觸及震顫。心界向左下擴(kuò)大，心率98次/分，律齊，心音低鈍，P?＞A?，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。5.腹部：平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。6.四肢：雙下肢膝關(guān)節(jié)以下對稱性凹陷性水腫，程度為+++（按壓3秒后凹陷恢復(fù)時(shí)間＞6秒），雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱但對稱，四肢肌張力正常，肌力V級。7.神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC7.8×10?/L，N65%，Hb120g/L，PLT230×10?/L；尿常規(guī)：尿蛋白（±），尿糖（+），尿比重1.025；腎功能：血肌酐115μmol/L，尿素氮7.8mmol/L，估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）58ml/min·1.73m2；電解質(zhì)：K?3.4mmol/L，Na?132mmol/L，Cl?98mmol/L，Ca2?2.1mmol/L；空腹血糖7.8mmol/L，糖化血紅蛋白6.8%；BNP890pg/ml；心肌酶譜：肌酸激酶（CK）85U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌鈣蛋白I（cTnI）0.05ng/ml；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）40U/L，總膽紅素（TBIL）18μmol/L，白蛋白（ALB）35g/L。2.影像學(xué)檢查：胸片示心影增大（心胸比0.58），肺紋理增粗、模糊，雙肺下野可見片絮狀模糊影，考慮肺淤血；心臟彩超示左心室舒張末期內(nèi)徑58mm，左心室收縮末期內(nèi)徑42mm，LVEF38%，室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，左心房擴(kuò)大，二尖瓣輕度反流，主動(dòng)脈瓣輕度反流。3.心電圖：竇性心律，心率98次/分，ST-T段改變（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV，T波倒置）。（六）護(hù)理評估1.生理功能評估：患者存在體液過多，表現(xiàn)為雙下肢重度水腫、肺淤血；氣體交換受損，表現(xiàn)為胸悶氣促、呼吸淺快、雙肺底濕性啰音；血壓偏高，心率偏快；電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉）；血糖控制不佳。2.心理狀態(tài)評估：患者因病情加重，擔(dān)心治療效果及預(yù)后，出現(xiàn)焦慮情緒，表現(xiàn)為情緒低落、睡眠欠佳、對護(hù)理操作配合度一般。3.社會(huì)支持評估：患者育有1子1女，均在本地工作，能定期來院探望，家庭經(jīng)濟(jì)條件尚可，醫(yī)保類型為職工醫(yī)保，對治療費(fèi)用無明顯擔(dān)憂。患者及家屬對疾病相關(guān)知識(shí)了解較少，需要加強(qiáng)健康宣教。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.體液過多與心力衰竭導(dǎo)致鈉水潴留、腎小球?yàn)V過率下降有關(guān)。2.氣體交換受損與肺淤血、肺泡通氣功能下降有關(guān)。3.焦慮與病情加重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。4.電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）與利尿劑使用、攝入不足有關(guān)。5.知識(shí)缺乏與對心力衰竭及體液潴留的疾病知識(shí)、治療護(hù)理措施了解不足有關(guān)。6.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與雙下肢水腫、活動(dòng)減少有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者體液過多得到改善：入院72小時(shí)內(nèi)雙下肢水腫減輕至++以下，尿量維持在1500-2000ml/d，體重下降2-3kg；1周內(nèi)水腫基本消退，BNP降至400pg/ml以下。2.患者氣體交換功能改善：胸悶氣促癥狀緩解，呼吸頻率維持在18-22次/分，血氧飽和度≥95%（未吸氧狀態(tài)下），雙肺底濕性啰音減少或消失。3.患者焦慮情緒緩解：能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，情緒穩(wěn)定，睡眠質(zhì)量改善，睡眠時(shí)間達(dá)到6-8小時(shí)/晚。4.患者電解質(zhì)紊亂糾正：入院48小時(shí)內(nèi)血鉀恢復(fù)至3.5-5.5mmol/L，血鈉恢復(fù)至135-145mmol/L。5.患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識(shí)：能說出心力衰竭及體液潴留的常見誘因、飲食要求、用藥注意事項(xiàng)及自我監(jiān)測方法。6.患者皮膚完整性得到維護(hù)：住院期間無皮膚破損、壓瘡發(fā)生。（三）護(hù)理措施與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.體液過多的護(hù)理措施：①嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量，每日晨起空腹測體重，觀察水腫消退情況；②遵醫(yī)囑給予利尿劑（呋塞米、螺內(nèi)酯），觀察用藥后尿量及不良反應(yīng)；③給予低鹽飲食（每日鹽攝入量＜3g），限制液體入量（每日＜1500ml）；④抬高雙下肢，促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：水腫減輕，尿量、體重達(dá)標(biāo)，BNP下降。2.氣體交換受損的護(hù)理措施：①給予半坐臥位或端坐位，減輕心臟負(fù)擔(dān)；②持續(xù)低流量吸氧（2-3L/min），監(jiān)測血氧飽和度；③觀察呼吸頻率、節(jié)律及呼吸困難程度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化；④遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、擴(kuò)血管藥物，改善心功能。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度達(dá)標(biāo)，肺部啰音減少。3.焦慮的護(hù)理措施：①主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽其主訴，給予心理疏導(dǎo)；②向患者介紹病情及治療方案，增強(qiáng)其治療信心；③創(chuàng)造安靜舒適的住院環(huán)境，保證患者休息。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：患者情緒穩(wěn)定，睡眠改善，能積極配合治療。4.電解質(zhì)紊亂的護(hù)理措施：①遵醫(yī)囑給予口服或靜脈補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉治療；②監(jiān)測電解質(zhì)變化，每日復(fù)查電解質(zhì)；③指導(dǎo)患者進(jìn)食含鉀、含鈉豐富的食物（如香蕉、橙子、瘦肉等）。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：電解質(zhì)恢復(fù)正常范圍。5.知識(shí)缺乏的護(hù)理措施：①采用口頭講解、發(fā)放健康宣教手冊等方式，向患者及家屬普及疾病知識(shí)；②指導(dǎo)患者正確服藥、自我監(jiān)測體重、血壓、血糖等；③告知患者避免心力衰竭誘因（如感染、勞累、情緒激動(dòng)等）。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：患者及家屬能正確回答相關(guān)問題，掌握自我護(hù)理方法。6.皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理措施：①保持皮膚清潔干燥，避免摩擦、受壓；②使用氣墊床，定時(shí)翻身（每2小時(shí)1次）；③觀察水腫部位皮膚顏色、溫度、感覺，及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮膚異常。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：皮膚完整，無壓瘡及破損。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（入院當(dāng)天-第2天）1.病情監(jiān)測與生命支持：患者入院后立即給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度。入院時(shí)血氧飽和度92%（未吸氧），給予持續(xù)低流量吸氧2L/min后，血氧飽和度升至96%。每小時(shí)記錄呼吸頻率及呼吸困難程度，發(fā)現(xiàn)患者呼吸頻率仍維持在22-24次/分，偶有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，雙肺底濕性啰音無明顯變化。遵醫(yī)囑急查電解質(zhì)，結(jié)果回報(bào)K?3.4mmol/L，Na?132mmol/L，立即給予0.9%氯化鈉注射液500ml+氯化鉀注射液1.5g靜脈滴注，滴速40滴/分，并指導(dǎo)患者進(jìn)食香蕉、橙子等含鉀豐富食物。2.體液管理：嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量，入院當(dāng)天8:00至次日8:00，入量為1200ml（包括靜脈輸液及口服液體），出量為1800ml（尿量1600ml，汗液及呼吸蒸發(fā)量200ml），體重降至66.5kg，較入院時(shí)下降1.5kg。雙下肢水腫仍為+++，遵醫(yī)囑給予呋塞米注射液40mg靜脈推注，推注后1小時(shí)尿量開始增多，3小時(shí)內(nèi)尿量達(dá)800ml。同時(shí)給予螺內(nèi)酯片20mgpobid，告知患者服藥后可能出現(xiàn)尿量增多、乏力等情況，如有不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。3.體位與活動(dòng)指導(dǎo)：協(xié)助患者采取半坐臥位，床頭抬高45°，減輕肺部淤血。告知患者臥床休息，避免下床活動(dòng)，防止加重心臟負(fù)擔(dān)。定時(shí)協(xié)助患者翻身，每2小時(shí)1次，翻身后按摩受壓部位皮膚，保持皮膚清潔干燥。4.心理護(hù)理：患者入院后情緒焦慮，頻繁詢問病情。責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，向其介紹主管醫(yī)生、護(hù)士及病房環(huán)境，耐心解釋目前的病情及治療方案，告知患者通過積極治療水腫和胸悶癥狀會(huì)逐漸緩解。鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持，患者焦慮情緒略有緩解，能配合各項(xiàng)護(hù)理操作。（二）病情穩(wěn)定期護(hù)理（入院第3天-第6天）1.病情監(jiān)測：患者生命體征逐漸穩(wěn)定，T36.7-36.9℃，P80-88次/分，R18-20次/分，BP140-150/80-90mmHg，血氧飽和度96%-98%（未吸氧）。雙肺底濕性啰音明顯減少，僅可聞及少量濕性啰音，胸悶氣促癥狀緩解，夜間可平臥休息。復(fù)查電解質(zhì)：K?3.8mmol/L，Na?136mmol/L，已恢復(fù)正常范圍，停止靜脈補(bǔ)鉀，繼續(xù)指導(dǎo)患者進(jìn)食含鉀豐富食物。復(fù)查BNP降至550pg/ml，較入院時(shí)明顯下降。2.體液管理：24小時(shí)出入量維持在相對平衡狀態(tài)，入量1300-1400ml，出量1600-1800ml，體重每日下降0.5-0.8kg，入院第6天體重降至64kg，較入院時(shí)下降4kg。雙下肢水腫減輕至+，按壓凹陷恢復(fù)時(shí)間約3秒。遵醫(yī)囑將呋塞米注射液改為呋塞米片20mgpoqd，螺內(nèi)酯片劑量不變。指導(dǎo)患者嚴(yán)格控制鹽的攝入，避免食用腌制食品、咸菜等，每日鹽攝入量控制在3g以內(nèi)，液體入量仍限制在1500ml/d。3.用藥護(hù)理：患者目前服用藥物包括硝苯地平控釋片30mgqd、二甲雙胍緩釋片0.5gbid、阿司匹林腸溶片100mgqd、氯吡格雷片75mgqd、阿托伐他汀鈣片20mgqn、呋塞米片20mgqd、螺內(nèi)酯片20mgbid。責(zé)任護(hù)士向患者詳細(xì)介紹每種藥物的作用、用法、劑量及注意事項(xiàng)，如硝苯地平控釋片需整片吞服，不可掰開或咀嚼；二甲雙胍緩釋片應(yīng)在餐中或餐后服用，以減少胃腸道刺激；阿司匹林腸溶片應(yīng)在飯前服用，注意觀察有無胃腸道出血癥狀（如黑便、嘔血等）。每日觀察患者用藥后的不良反應(yīng)，未發(fā)現(xiàn)明顯異常。4.飲食與營養(yǎng)指導(dǎo)：根據(jù)患者糖尿病情況，給予低糖、低脂、低鹽飲食，控制總熱量攝入，每日總熱量約1500kcal。指導(dǎo)患者合理搭配食物，多吃新鮮蔬菜（如芹菜、菠菜、黃瓜等）、適量水果（如蘋果、梨等，每日不超過200g）、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品等，每日約50g）。告知患者避免食用高糖、高脂肪、高鹽食物，如糖果、油炸食品、動(dòng)物內(nèi)臟等。監(jiān)測患者空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖，空腹血糖維持在6.5-7.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖維持在8-10mmol/L。5.活動(dòng)指導(dǎo)：隨著患者病情穩(wěn)定，逐漸增加活動(dòng)量。入院第3天開始，協(xié)助患者在床上進(jìn)行四肢被動(dòng)活動(dòng)，如踝泵運(yùn)動(dòng)、膝關(guān)節(jié)屈伸等，每次10-15分鐘，每日2次。入院第5天，指導(dǎo)患者在床邊坐起，每次5-10分鐘，每日2次，觀察患者有無頭暈、胸悶等不適?；颊咦鸷鬅o明顯不適，活動(dòng)耐力逐漸提高。6.健康宣教：采用口頭講解結(jié)合健康宣教手冊的方式，向患者及家屬進(jìn)行疾病知識(shí)宣教。內(nèi)容包括心力衰竭的病因、誘因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后；體液潴留的原因及護(hù)理措施；如何自我監(jiān)測體重、血壓、血糖、尿量；藥物的正確服用方法及注意事項(xiàng)；飲食及活動(dòng)要求等。提問患者及家屬相關(guān)知識(shí)，如“心力衰竭的常見誘因有哪些？”“每日鹽攝入量應(yīng)控制在多少？”等，患者及家屬能基本回答正確，表示會(huì)積極配合治療和護(hù)理。（三）出院前期護(hù)理（入院第7天-第8天）1.病情評估：患者生命體征平穩(wěn)，T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，血氧飽和度98%（未吸氧）。雙肺底濕性啰音完全消失，無胸悶氣促癥狀，夜間能安靜入睡。雙下肢水腫基本消退，僅腳踝部有輕度凹陷性水腫（+）。復(fù)查BNP降至380pg/ml，血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能均正常，空腹血糖7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖9.0mmol/L。2.出院指導(dǎo)：①用藥指導(dǎo)：告知患者出院后需嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不可自行增減藥量或停藥，尤其是利尿劑和降壓藥。指導(dǎo)患者制作服藥時(shí)間表，按時(shí)服藥，并記錄用藥后的反應(yīng)。②飲食指導(dǎo)：繼續(xù)堅(jiān)持低糖、低脂、低鹽飲食，控制總熱量攝入，每日鹽攝入量＜3g，液體入量根據(jù)尿量情況調(diào)整，一般維持在1500-2000ml/d。多吃新鮮蔬菜水果，適量攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，避免暴飲暴食。③活動(dòng)指導(dǎo)：出院后逐漸增加活動(dòng)量，以不引起胸悶、氣促為宜。初期可進(jìn)行散步、太極拳等輕度運(yùn)動(dòng)，每次15-20分鐘，每日2次，逐漸增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間和強(qiáng)度。避免劇烈運(yùn)動(dòng)、過度勞累。④自我監(jiān)測指導(dǎo)：指導(dǎo)患者每日晨起空腹測體重，如體重在短期內(nèi)（1-2天）增加＞2kg，提示可能出現(xiàn)體液潴留，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。每日監(jiān)測血壓、血糖，記錄尿量。注意觀察有無水腫、胸悶、氣促、咳嗽、咳痰等癥狀，如有異常及時(shí)就診。⑤定期復(fù)查：告知患者出院后1周、2周、1個(gè)月分別到醫(yī)院復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、BNP、心臟彩超等，以便醫(yī)生調(diào)整治療方案。⑥心理指導(dǎo)：鼓勵(lì)患者保持樂觀心態(tài)，避免情緒激動(dòng)、緊張焦慮等不良情緒，學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)。3.出院準(zhǔn)備：協(xié)助患者及家屬辦理出院手續(xù)，整理出院帶藥，核對藥物名稱、劑量、用法。告知患者出院后如有疑問可隨時(shí)撥打科室咨詢電hua，為患者提供聯(lián)系ka。患者及家屬對護(hù)理工作表示滿意，感謝醫(yī)護(hù)人員的精心治療和護(hù)理。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)通過對該患者為期8天的精心護(hù)理，患者體液過多得到有效改善，雙下肢水腫基本消退，體重下降4kg，尿量維持在正常范圍，BNP從890pg/ml降至380pg/ml；氣體交換功能明顯改善，胸悶氣促癥狀緩解，呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度正常，雙肺底濕性啰音消失；電解質(zhì)紊亂得到糾正，血鉀、血鈉恢復(fù)至正常范圍；焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護(hù)理；患者及家屬掌握了疾病相關(guān)知識(shí)和自我護(hù)理方法；住院期間未發(fā)生皮膚破損、壓瘡等并發(fā)癥?；颊卟∏榉€(wěn)定出院，達(dá)到了預(yù)期的護(hù)理目標(biāo)。（二）護(hù)理過程中存在的問題1.病情觀察的細(xì)致度有待提高：在入院初期，雖然監(jiān)測了患者的生命體征和水腫情況，但對患者咳嗽咳痰的性質(zhì)、量觀察不夠詳細(xì)，未及時(shí)記錄痰液的顏色、性狀變化，差點(diǎn)遺漏了病情變化的細(xì)微跡象。2.健康宣教的針對性不夠強(qiáng)：在健康宣教過程中，采用了統(tǒng)一的宣教內(nèi)容和方式，沒有充分考慮到患者的年齡、文化程度等因素?；颊吣挲g較大，文化程度不高，對一些專業(yè)術(shù)語理解困難，導(dǎo)致宣教效果不夠理想，部分知識(shí)患者及家屬未能完全掌握。3.康復(fù)指導(dǎo)的個(gè)性化不足：在活動(dòng)指導(dǎo)方面，雖然根據(jù)患者病情逐漸增加了活動(dòng)量，但沒有根據(jù)患者的具體活動(dòng)耐力和身體狀況制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃，活動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間的調(diào)整缺乏更精確的依據(jù)。（三）改進(jìn)措施與展望1.加強(qiáng)病情觀察培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的觀察能力：組織護(hù)