瞳孔散大的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，58歲，因“車禍致頭部外傷后意識障礙3小時”于2025年3月15日14:00急診入院。患者家屬代訴，患者于當(dāng)日11:00行走時被小型轎車撞倒，頭部著地，當(dāng)即出現(xiàn)意識不清，呼之不應(yīng)，無惡心嘔吐、四肢抽搐等癥狀。路人撥打120后送至我院急診，急診行頭顱CT檢查示“右側(cè)額顳葉腦挫傷伴腦內(nèi)血腫，量約30ml，右側(cè)顱骨骨折，蛛網(wǎng)膜下腔出血”，急診予“20%甘露醇125ml快速靜滴”降顱壓后，以“重型顱腦損傷”收入神經(jīng)外科ICU?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓160/95mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制尚可；糖尿病病史5年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.0-7.0mmol/L。否認(rèn)藥物過敏史，無手術(shù)、輸血史。（二）入院時評估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓150/85mmHg，血氧飽和度96%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。2.意識狀態(tài)：患者呈嗜睡狀態(tài)，呼之能睜眼，但不能正確回答問題，遵囑動作部分完成，GCS評分10分（睜眼3分，語言3分，運(yùn)動4分）。3.瞳孔檢查：左側(cè)瞳孔直徑約2.5mm，對光反射靈敏；右側(cè)瞳孔直徑約5mm，對光反射遲鈍，直接及間接對光反射均減弱。雙側(cè)眼瞼無腫脹，眼球運(yùn)動受限，右側(cè)眼球外展不全。4.神經(jīng)系統(tǒng)查體：雙側(cè)額紋對稱，右側(cè)鼻唇溝略變淺，伸舌居中。四肢肌力：左側(cè)上肢肌力4級，下肢肌力4級；右側(cè)上肢肌力3級，下肢肌力3級。雙側(cè)巴氏征陰性，克尼格征陰性。5.其他評估：頭皮未見明顯裂傷，右側(cè)顳部可觸及約3-×4-皮下血腫，壓痛明顯。胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)活動可。（三）輔助檢查結(jié)果1.頭顱CT（2025年3月15日急診）：右側(cè)額顳葉可見片狀高密度影，邊界欠清，范圍約4-×5-，腦溝腦回模糊，右側(cè)腦室受壓變窄，中線結(jié)構(gòu)向左移位約0.5-；右側(cè)顱骨顳骨骨折，骨折線累及顱底；蛛網(wǎng)膜下腔可見少量高密度出血影。2.實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)11.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.2%，紅細(xì)胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖8.5mmol/L（隨機(jī)），血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L。凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L，D-二聚體0.5mg/L。3.心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。4.血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧3L/min）：pH7.38，PaO?90mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1mmol/L，HCO??23mmol/L。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.意識障礙：與顱腦損傷導(dǎo)致腦組織缺血缺氧、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。2.瞳孔異常（右側(cè)瞳孔散大）：與右側(cè)顱腦損傷累及動眼神經(jīng)或顱內(nèi)壓增高壓迫動眼神經(jīng)有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝、肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、電解質(zhì)紊亂、壓瘡等。4.肢體活動障礙：與顱腦損傷導(dǎo)致運(yùn)動中樞受損有關(guān)。5.知識缺乏：患者家屬對疾病的病因、治療及護(hù)理知識不了解。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者意識狀態(tài)逐漸改善，GCS評分逐漸提高，最終恢復(fù)清醒。2.右側(cè)瞳孔散大情況得到改善，對光反射逐漸恢復(fù)靈敏，避免腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。3.患者住院期間不發(fā)生顱內(nèi)壓增高加重、腦疝、肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂及壓瘡等并發(fā)癥。4.患者肢體肌力逐漸恢復(fù)，能夠進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w活動，預(yù)防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。5.患者家屬能夠掌握疾病的相關(guān)知識，積極配合治療和護(hù)理工作。（三）護(hù)理措施計劃1.病情觀察護(hù)理（1）意識狀態(tài)：每30分鐘觀察一次患者意識狀態(tài)，采用GCS評分法進(jìn)行評估并記錄，密切觀察患者是否出現(xiàn)意識模糊、嗜睡、昏迷程度加深等情況。（2）瞳孔變化：每15-30分鐘檢查一次瞳孔，觀察雙側(cè)瞳孔的大小、形狀、對光反射情況，準(zhǔn)確記錄瞳孔直徑及對光反射分級（靈敏、遲鈍、消失），重點(diǎn)關(guān)注右側(cè)瞳孔散大的變化趨勢。（3）生命體征：每30分鐘監(jiān)測一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，嚴(yán)密觀察血壓變化，警惕顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致的血壓升高、脈搏減慢、呼吸深慢（庫欣反應(yīng)）。若體溫超過38.5℃，及時采取降溫措施。（4）顱內(nèi)壓監(jiān)測：遵醫(yī)囑行顱內(nèi)壓監(jiān)測，每小時記錄顱內(nèi)壓數(shù)值，正常顱內(nèi)壓為70-200mmH?O，若顱內(nèi)壓持續(xù)超過200mmH?O，及時報告醫(yī)生處理。（5）肢體活動及神經(jīng)系統(tǒng)體征：每小時觀察患者四肢肌力、肌張力變化，檢查病理征，觀察是否出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。2.降顱壓護(hù)理（1）體位護(hù)理：抬高床頭15-30°，頭偏向一側(cè)，有利于顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，同時防止嘔吐物誤吸。保持頭部正中位，避免頸部扭曲，以免影響頸靜脈回流。（2）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑按時按量使用降顱壓藥物，如20%甘露醇125ml快速靜滴，滴注時間控制在15-30分鐘內(nèi)，注意觀察藥物不良反應(yīng)，如電解質(zhì)紊亂、腎功能損害等，定期復(fù)查血生化指標(biāo)。同時，遵醫(yī)囑使用呋塞米、地塞米松等輔助降顱壓藥物。（3）控制液體入量：嚴(yán)格控制24小時液體入量，一般為1500-2000ml，根據(jù)患者的尿量、顱內(nèi)壓情況及血生化指標(biāo)調(diào)整液體入量和輸液速度，避免快速大量輸液導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。（4）避免顱內(nèi)壓增高的誘因：保持患者安靜，避免情緒激動、劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)咳藥、緩瀉劑。3.呼吸道護(hù)理（1）保持呼吸道通暢：及時清除患者口鼻分泌物、嘔吐物，定時翻身拍背，每2小時一次，促進(jìn)痰液排出。對于痰液黏稠者，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，每日2-3次，稀釋痰液。（2）吸氧護(hù)理：持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3-5L/min，維持血氧飽和度在95%以上。密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度變化，若出現(xiàn)呼吸急促、血氧飽和度下降，及時報告醫(yī)生，必要時行氣管插管或氣管切開。4.營養(yǎng)支持護(hù)理（1）營養(yǎng)評估：入院后24小時內(nèi)評估患者的營養(yǎng)狀況，根據(jù)患者的體重、病情等制定營養(yǎng)支持計劃。（2）營養(yǎng)供給：患者意識障礙期間，遵醫(yī)囑給予鼻飼飲食，鼻飼液選擇高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)飲食，如腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。初始鼻飼量為50ml/次，逐漸增加至150-200ml/次，每次鼻飼前檢查胃管位置，回抽胃液，觀察胃液顏色、性狀，若出現(xiàn)咖啡色胃液，提示可能存在應(yīng)激性潰瘍，及時報告醫(yī)生。鼻飼溫度控制在38-40℃，鼻飼速度不宜過快，避免引起嘔吐、腹脹等不適。（3）血糖監(jiān)測：由于患者有糖尿病病史，且顱腦損傷后應(yīng)激可能導(dǎo)致血糖升高，每日監(jiān)測空腹血糖及三餐后2小時血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素用量或口服降糖藥物劑量，將血糖控制在6.1-8.3mmol/L之間。5.并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理（1）壓瘡預(yù)防：每2小時翻身一次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。保持床鋪清潔、干燥、平整，及時更換床單、被套。使用氣墊床，減輕*局部皮膚壓力。每日評估患者皮膚情況，重點(diǎn)關(guān)注骨隆突部位，如枕部、肩胛部、骶尾部、足跟等。（2）應(yīng)激性潰瘍預(yù)防：遵醫(yī)囑使用質(zhì)子泵抑制劑，如奧美拉唑40mgivq12h，保護(hù)胃黏膜。觀察患者有無嘔血、黑便等上消化道出血癥狀，定期監(jiān)測大便潛血試驗。（3）電解質(zhì)紊亂預(yù)防：定期復(fù)查血生化指標(biāo)，根據(jù)檢查結(jié)果及時補(bǔ)充鉀、鈉等電解質(zhì)，維持電解質(zhì)平衡。（4）深靜脈血栓預(yù)防：指導(dǎo)患者進(jìn)行被動肢體活動，每小時活動四肢關(guān)節(jié)一次，促進(jìn)血液循環(huán)。必要時遵醫(yī)囑使用抗血栓壓力帶或低分子肝素鈉皮下注射，預(yù)防深靜脈血栓形成。6.肢體功能鍛煉護(hù)理（1）被動鍛煉：患者意識障礙期間，給予四肢被動活動，包括關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)旋、外旋等，每個關(guān)節(jié)活動3-5次/組，每日3-4組，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。（2）主動鍛煉：當(dāng)患者意識逐漸清醒，肌力有所恢復(fù)后，指導(dǎo)患者進(jìn)行主動肢體活動，如抬手、抬腿、坐起等，逐漸增加活動量和活動難度。7.心理護(hù)理及健康指導(dǎo)（1）心理護(hù)理：與患者家屬進(jìn)行充分溝通，了解家屬的心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰，緩解家屬的焦慮、緊張情緒。向家屬介紹患者的病情x和治療護(hù)理方案，增強(qiáng)家屬的信心。（2）健康指導(dǎo)：向家屬講解顱腦損傷的相關(guān)知識，包括病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后。指導(dǎo)家屬如何配合護(hù)理工作，如協(xié)助患者翻身、拍背、進(jìn)行肢體功能鍛煉等。告知家屬患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防措施，如出現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)護(hù)人員。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)日（2025年3月15日）患者于14:00入院，入院后立即安置于神經(jīng)外科ICU，給予心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測，抬高床頭30°，頭偏向左側(cè)，保持呼吸道通暢。遵醫(yī)囑行顱內(nèi)壓監(jiān)測，初始顱內(nèi)壓為180mmH?O。每15分鐘觀察瞳孔變化，右側(cè)瞳孔直徑5mm，對光反射遲鈍；左側(cè)瞳孔2.5mm，對光反射靈敏。14:30遵醫(yī)囑予20%甘露醇125ml快速靜滴，滴注時間25分鐘。15:00復(fù)查顱內(nèi)壓降至150mmH?O，右側(cè)瞳孔直徑4.5mm，對光反射較前略有改善。16:00患者意識狀態(tài)無明顯變化，仍嗜睡，GCS評分10分。17:00給予鼻飼管置入，鼻飼溫開水20ml，無不適。18:00遵醫(yī)囑予奧美拉唑40mgiv，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。20:00監(jiān)測血糖7.8mmol/L，較前有所下降。夜間每30分鐘觀察病情變化，患者生命體征平穩(wěn)，顱內(nèi)壓維持在140-160mmH?O之間，右側(cè)瞳孔直徑維持在4-4.5mm，對光反射遲鈍。（二）入院第2日（2025年3月16日）08:00患者意識狀態(tài)較前改善，呼之能應(yīng)，可簡單回答問題，GCS評分12分（睜眼3分，語言4分，運(yùn)動5分）。右側(cè)瞳孔直徑4mm，對光反射較前靈敏；左側(cè)瞳孔2.5mm，對光反射靈敏。顱內(nèi)壓130mmH?O。生命體征：體溫36.7℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓145/80mmHg。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)9.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例72%。血生化：血糖7.0mmol/L，血鉀3.9mmol/L，血鈉139mmol/L。遵醫(yī)囑繼續(xù)予20%甘露醇125ml快速靜滴q8h，奧美拉唑40mgivq12h。上午給予霧化吸入一次，痰液易咳出。10:00協(xié)助患者翻身拍背，皮膚完整無壓紅。12:00鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)制劑100ml，無腹脹、嘔吐。14:00患者出現(xiàn)煩躁不安，遵醫(yī)囑予地西泮5mgiv，約10分鐘后患者安靜入睡。16:00復(fù)查顱內(nèi)壓150mmH?O，右側(cè)瞳孔直徑4mm，對光反射靈敏。18:00監(jiān)測血糖6.5mmol/L。夜間患者睡眠尚可，生命體征平穩(wěn)，顱內(nèi)壓波動在130-150mmH?O之間。（三）入院第3日（2025年3月17日）08:00患者意識清醒，可準(zhǔn)確回答問題，GCS評分15分。右側(cè)瞳孔直徑3mm，對光反射靈敏；左側(cè)瞳孔2.5mm，對光反射靈敏。顱內(nèi)壓120mmH?O。生命體征平穩(wěn)。遵醫(yī)囑減少甘露醇用量，改為20%甘露醇125ml快速靜滴q12h。10:00患者可自主進(jìn)行輕微的肢體活動，右側(cè)上肢肌力4級，下肢肌力4級；左側(cè)上肢肌力5級，下肢肌力5級。協(xié)助患者坐起，無頭暈、頭痛不適。12:00鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)制劑150ml，患者無不適。14:00復(fù)查頭顱CT：右側(cè)額顳葉腦挫傷灶較前縮小，腦內(nèi)血腫量減少，中線結(jié)構(gòu)移位恢復(fù)正常，蛛網(wǎng)膜下腔出血基本吸收。16:00遵醫(yī)囑停用顱內(nèi)壓監(jiān)測。18:00監(jiān)測血糖6.2mmol/L。指導(dǎo)患者進(jìn)行主動肢體功能鍛煉，如握拳、伸臂、抬腿等。夜間患者睡眠良好。（四）入院第4-7日（2025年3月18日-3月21日）患者意識持續(xù)清醒，精神狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)，瞳孔大小及對光反射恢復(fù)正常。顱內(nèi)壓未再升高。甘露醇逐漸減量至停用。患者肢體肌力繼續(xù)恢復(fù)，右側(cè)上肢肌力4+級，下肢肌力4+級；左側(cè)肢體肌力5級?？勺灾髯?、站立及短距離行走。鼻飼量逐漸增加至200ml/次，每日6次，患者消化良好，無腹脹、腹瀉及應(yīng)激性潰瘍表現(xiàn)。血糖控制在6.0-7.5mmol/L之間。每日給予霧化吸入2次，痰液較少。皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。指導(dǎo)患者進(jìn)行更積極的肢體功能鍛煉，如行走訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練等。家屬對疾病知識的掌握程度逐漸提高，能夠積極協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。（五）入院第8-14日（2025年3月22日-3月28日）患者病情穩(wěn)定，意識清楚，語言表達(dá)流利，肢體活動基本恢復(fù)正常，右側(cè)肢體肌力接近5級。可自主完成日常生活活動，如穿衣、進(jìn)食、洗漱等。復(fù)查血常規(guī)、血生化、血糖等指標(biāo)均正常。遵醫(yī)囑停用奧美拉唑等藥物。繼續(xù)加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練，提高患者肢體活動的協(xié)調(diào)性和靈活性。對患者及家屬進(jìn)行出院前健康指導(dǎo)，包括回家后的休息、飲食、用藥、康復(fù)訓(xùn)練及定期復(fù)查等注意事項。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察及時準(zhǔn)確：在患者入院初期，嚴(yán)格按照護(hù)理計劃每15-30分鐘觀察瞳孔、意識狀態(tài)及生命體征，及時發(fā)現(xiàn)右側(cè)瞳孔散大的變化趨勢及顱內(nèi)壓的波動情況，為醫(yī)生的診斷和治療提供了及時有效的依據(jù)。例如，入院時發(fā)現(xiàn)右側(cè)瞳孔散大至5mm，對光反射遲鈍，及時報告醫(yī)生后，遵醫(yī)囑快速靜滴甘露醇降顱壓，有效防止了顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高導(dǎo)致腦疝的發(fā)生。2.降顱壓護(hù)理措施到位：嚴(yán)格執(zhí)行體位護(hù)理，抬高床頭30°，保持頭部正中位，有利于顱內(nèi)靜脈回流；按時按量使用降顱壓藥物，確保甘露醇快速靜滴，同時密切觀察藥物不良反應(yīng)，定期復(fù)查血生化指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)并糾正可能出現(xiàn)的電解質(zhì)紊亂和腎功能損害。通過有效的降顱壓護(hù)理，患者顱內(nèi)壓逐漸降至正常范圍，瞳孔散大情況得到明顯改善。3.并發(fā)癥預(yù)防措施有效：加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，及時清除分泌物，定時翻身拍背，給予霧化吸入，有效預(yù)防了肺部感染的發(fā)生；嚴(yán)格執(zhí)行壓瘡預(yù)防措施，每2小時翻身，使用氣墊床，保持皮膚清潔干燥，患者住院期間未發(fā)生壓瘡；遵醫(yī)囑使用質(zhì)子泵抑制劑，監(jiān)測胃液顏色及大便潛血試驗，預(yù)防了應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。4.個性化康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：根據(jù)患者的病情恢復(fù)情況，制定了個性化的康復(fù)訓(xùn)練計劃，從被動鍛煉到主動鍛煉，循序漸進(jìn)，促進(jìn)了患者肢體功能的恢復(fù)。在患者意識清醒后，及時指導(dǎo)其進(jìn)行主動肢體活動，并逐漸增加活動量和活動難度，使患者肢體肌力在短期內(nèi)得到了明顯改善。（二）護(hù)理不足1.病情觀察的細(xì)節(jié)有待加強(qiáng)：在患者入院第2日出現(xiàn)煩躁不安時，雖然及時遵醫(yī)囑使用了鎮(zhèn)靜藥物，但對煩躁原因的分析不夠全面，未能及時考慮到患者可能存在的疼痛或不適。在今后的護(hù)理工作中，應(yīng)更加細(xì)致地觀察患者的表情、肢體動作等，及時了解患者的需求，分析煩躁等異常情況的原因，采取更有針對性的護(hù)理措施。2.與患者的溝通交流不夠充分：在患者意識障礙期間，主要與家屬進(jìn)行溝通，對患者本身的溝通交流較少。雖然患者意識不清，但仍可能感知外界的刺激。在今后的護(hù)理工作中，應(yīng)加強(qiáng)與意識障礙患者的溝通，如輕聲說話、觸摸等，給予患者心理上的支持和安慰，促進(jìn)患者意識的恢復(fù)。3.康復(fù)訓(xùn)練的多樣性不足：在患者康復(fù)訓(xùn)練過程中，主要以肢體功能鍛煉為主，缺乏對患