頭部多處開放性傷口的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，45歲，已婚，職業(yè)為建筑工人，于2025年9月15日16:30因“車禍致頭部外傷伴出血30分鐘”急診入院。患者家屬代訴，患者當(dāng)日在工地附近過馬路時，被一輛小型貨車撞倒，頭部撞擊地面及車輛擋風(fēng)玻璃，當(dāng)即出現(xiàn)頭部多處傷口出血，意識短暫模糊約5分鐘，醒后自覺頭痛劇烈，伴頭暈、惡心，無嘔吐、抽搐及大小便失禁。家屬緊急撥打120，急救人員到場后給予頭部傷口加壓包扎止血，建立靜脈通路，靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液500ml，途中監(jiān)測生命體征平穩(wěn)，遂送入我院急診。（二）入院評估1.意識狀態(tài)：患者神志清楚，精神萎靡，問答切題，格拉斯哥昏迷評分（GCS）15分（睜眼4分+語言5分+運動6分）。2.生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度98%（自然狀態(tài)下）。3.頭部傷口情況：頭部可見多處開放性傷口，具體如下：①額部正中線偏左約2-處，有一長約4-的縱行傷口，深達顱骨，創(chuàng)緣不整齊，創(chuàng)面內(nèi)可見少量泥沙樣異物，活動性出血；②右顳部有一不規(guī)則傷口，長約3.5-，深約1.5-，創(chuàng)緣皮膚挫傷明顯，出血較多；③左頂部有一長約2.5-的橫行傷口，深達皮下，創(chuàng)緣較整齊，少量滲血；④枕部偏右有一直徑約1.5-的頭皮裂傷，深達皮下，滲血少量。所有傷口周圍頭皮均有不同程度的腫脹、壓痛，無明顯骨擦音及骨擦感。4.?？茩z查：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常分泌物，乳突區(qū)無壓痛。頸部柔軟，無抵抗，活動自如。四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。5.輔助檢查：急診頭顱CT示：額骨左側(cè)線性骨折，無明顯移位；右顳部頭皮血腫；顱內(nèi)未見明顯出血灶及占位性病變。血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞比例78%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均在正常范圍。6.心理社會評估：患者因突然受傷，頭部傷口疼痛劇烈，擔(dān)心傷口愈合情況及是否遺留后遺癥，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，家屬亦十分緊張，迫切希望得到及時有效的治療和護理。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.急性疼痛：與頭部多處開放性傷口及頭皮血腫有關(guān)。2.有感染的風(fēng)險：與頭部傷口開放性損傷、創(chuàng)面有異物殘留、機體抵抗力下降有關(guān)。3.體液不足的風(fēng)險：與傷口出血、嘔吐（潛在）有關(guān)。4.焦慮：與突然受傷、擔(dān)心病情及預(yù)后有關(guān)。5.知識缺乏：與對頭部外傷的護理知識、傷口愈合過程及注意事項不了解有關(guān)。6.有受傷的風(fēng)險：與頭痛、頭暈導(dǎo)致體位改變時跌倒有關(guān)。（二）護理目標(biāo)1.患者疼痛程度減輕，數(shù)字疼痛評分（NRS）≤3分。2.患者傷口無感染跡象，創(chuàng)面愈合良好，體溫維持在36.5-37.5℃，白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例恢復(fù)正常。3.患者體液平衡維持穩(wěn)定，血壓、心率正常，尿量≥30ml/h，無脫水表現(xiàn)。4.患者焦慮情緒緩解，能主動配合治療和護理。5.患者及家屬掌握頭部外傷的護理知識、傷口愈合過程及注意事項。6.患者住院期間無跌倒、墜床等意外受傷事件發(fā)生。三、護理過程與干預(yù)措施（一）急性疼痛的護理干預(yù)1.疼痛評估：入院后每2小時采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估患者疼痛程度，記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。入院時患者NRS評分為7分，表現(xiàn)為頭部持續(xù)性脹痛，尤以額部和右顳部傷口處明顯。2.體位護理：協(xié)助患者取舒適臥位，抬高床頭15-30°，以減輕頭部充血，緩解疼痛。避免患者頭部劇烈活動，翻身時動作輕柔，防止傷口牽拉加重疼痛。3.冷敷護理：在受傷后48小時內(nèi)，對頭部血腫及傷口周圍腫脹部位給予冷敷。使用冰袋外包無菌毛巾，每次冷敷15-20分鐘，每2-3小時一次。冷敷過程中密切觀察*局部皮膚情況，防止凍傷。48小時后改為熱敷，促進*局部血液循環(huán)，減輕腫脹和疼痛。4.藥物止痛：遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時一次。用藥后30分鐘評估疼痛緩解情況，若NRS評分仍≥5分，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整止痛藥物。患者首次用藥后30分鐘NRS評分降至4分，第二次用藥后降至2分，疼痛得到有效控制。5.心理干預(yù)：與患者進行溝通交流，傾聽其感受，給予心理支持和安慰，分散其對疼痛的注意力。指導(dǎo)患者進行深呼吸放松訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3次，幫助緩解疼痛和焦慮情緒。（二）預(yù)防感染的護理干預(yù)1.傷口護理：（1）清創(chuàng)縫合：患者入院后立即做好術(shù)前準(zhǔn)備，送至手術(shù)室在全麻下行頭部多處開放性傷口清創(chuàng)縫合術(shù)。術(shù)后返回病房，密切觀察傷口敷料有無滲血、滲液，保持敷料清潔干燥。術(shù)后24小時內(nèi)每小時觀察一次，24-48小時每2小時觀察一次，48小時后每4小時觀察一次。（2）換藥護理：術(shù)后第1天遵醫(yī)囑給予傷口換藥，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。換藥時觀察傷口愈合情況，有無紅腫、滲液、化膿等感染跡象。先用生理鹽水棉球輕輕擦拭傷口周圍皮膚，再用碘伏棉球消毒傷口及周圍皮膚，消毒范圍距傷口邊緣5-以上，最后覆蓋無菌紗布，用膠布固定。以后根據(jù)傷口情況，每日或隔日換藥一次。術(shù)后第3天換藥時，見額部傷口邊緣有少量淡黃色滲液，無明顯紅腫，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑取滲液做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，繼續(xù)加強換藥，保持傷口清潔。（3）異物清除：術(shù)前清創(chuàng)時已清除傷口內(nèi)大部分泥沙樣異物，術(shù)后換藥時密切觀察傷口內(nèi)有無殘留異物，若發(fā)現(xiàn)及時用無菌鑷子取出，防止異物引起感染。2.環(huán)境管理：保持病室環(huán)境清潔衛(wèi)生，每日開窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘，室溫控制在22-24℃，濕度50-60%。限制探視人員，減少交叉感染的機會。每周進行病室空氣消毒一次，用紫外線照射30分鐘，照射時遮擋患者。3.抗生素應(yīng)用：遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，每日一次，預(yù)防感染。用藥前嚴(yán)格執(zhí)行皮試，用藥過程中密切觀察患者有無皮疹、瘙癢等過敏反應(yīng)。根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果，若有感染及時調(diào)整抗生素種類。4.體溫監(jiān)測：每日監(jiān)測體溫4次，分別于8:00、12:00、16:00、20:00測量，若體溫超過37.5℃，每4小時測量一次，并記錄體溫變化情況?；颊咝g(shù)后前3天體溫均在36.8-37.2℃之間，無發(fā)熱現(xiàn)象。5.營養(yǎng)支持：鼓勵患者進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等，以增強機體抵抗力，促進傷口愈合。每日評估患者進食情況，保證營養(yǎng)攝入充足。（三）維持體液平衡的護理干預(yù)1.病情觀察：密切觀察患者生命體征變化，尤其是血壓和心率，每小時測量一次，記錄于護理記錄單中。觀察患者有無頭暈、乏力、口渴等脫水表現(xiàn)，以及尿量變化，準(zhǔn)確記錄24小時出入量?；颊咝g(shù)后尿量維持在40-50ml/h，無脫水表現(xiàn)。2.靜脈補液：遵醫(yī)囑給予靜脈補液，補充水分和電解質(zhì)，維持體液平衡。根據(jù)患者的出入量、血壓、心率等情況調(diào)整補液速度和補液量。術(shù)后第一天給予0.9%氯化鈉注射液1000ml、5%葡萄糖注射液500ml、維生素C注射液2.0g靜脈滴注，補液速度控制在40-60滴/分。3.飲食指導(dǎo)：鼓勵患者少量多次飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml左右。飲食宜清淡，避免辛辣刺激性食物，防止刺激胃腸道引起嘔吐。患者術(shù)后無惡心嘔吐，進食飲水正常。（四）焦慮情緒的護理干預(yù)1.溝通交流：每日與患者及家屬進行多次溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)，耐心解答患者及家屬提出的疑問，向其介紹病情、治療方案及預(yù)后情況，讓患者及家屬對病情有充分的了解，減輕其心理負擔(dān)。2.心理支持：給予患者關(guān)心和安慰，鼓勵患者表達自己的感受，對患者的焦慮情緒表示理解和同情。向患者介紹成功治愈的類似病例，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。3.家屬支持：指導(dǎo)家屬多陪伴患者，給予患者情感上的支持和鼓勵，共同幫助患者緩解焦慮情緒。鼓勵家屬參與患者的護理過程，讓患者感受到家庭的溫暖。4.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行漸進式肌肉放松訓(xùn)練，從腳部開始，依次放松小腿、大腿、腹部、胸部、上肢、頸部和頭部肌肉，每次訓(xùn)練20-30分鐘，每日2次，幫助患者放松身心，緩解焦慮。經(jīng)過一段時間的護理干預(yù)，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動配合治療和護理。（五）知識缺乏的護理干預(yù)1.健康教育：根據(jù)患者及家屬的文化程度和接受能力，采用通俗易懂的語言，向其講解頭部外傷的護理知識、傷口愈合過程及注意事項。內(nèi)容包括：傷口護理方法、飲食指導(dǎo)、休息與活動指導(dǎo)、病情觀察要點、用藥注意事項等。2.示范指導(dǎo)：對傷口換藥、冷敷、熱敷等操作進行示范指導(dǎo)，讓患者及家屬掌握正確的操作方法。指導(dǎo)患者如何進行深呼吸放松訓(xùn)練和漸進式肌肉放松訓(xùn)練。3.資料提供：向患者及家屬提供有關(guān)頭部外傷護理的宣傳資料，如小冊子、圖片等，讓其隨時查閱。鼓勵患者及家屬提出疑問，及時給予解答。4.反饋評估：通過提問、讓患者及家屬復(fù)述等方式，評估其對知識的掌握情況，根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整健康教育內(nèi)容和方式?；颊呒凹覍僭诔鲈呵盎菊莆樟祟^部外傷的護理知識和注意事項。（六）預(yù)防受傷的護理干預(yù)1.安全評估：每日評估患者的意識狀態(tài)、頭痛頭暈程度，判斷患者跌倒的風(fēng)險。在患者床頭放置“防跌倒”警示標(biāo)識，提醒醫(yī)護人員和家屬注意。2.環(huán)境安全：保持病室地面清潔干燥，無積水、無障礙物。病床加床檔，防止患者墜床。呼叫器放在患者隨手可及的地方，方便患者隨時呼叫。3.體位改變指導(dǎo)：指導(dǎo)患者在改變體位時，動作緩慢，先坐起片刻，無頭暈不適再站立行走?；颊呦麓不顒訒r，需有家屬或醫(yī)護人員陪同，防止跌倒。4.病情觀察：密切觀察患者頭痛頭暈的變化情況，若頭痛頭暈加重，及時告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)處理，同時限制患者活動。患者住院期間無跌倒、墜床等意外受傷事件發(fā)生。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理及時有效：采用NRS評分法動態(tài)評估患者疼痛程度，結(jié)合體位護理、冷敷熱敷、藥物止痛及心理干預(yù)等綜合措施，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。2.感染預(yù)防措施到位：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，加強傷口護理，密切觀察傷口愈合情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理傷口滲液問題，同時做好環(huán)境管理和抗生素應(yīng)用護理，患者未發(fā)生傷口感染。3.多學(xué)科協(xié)作配合良好：在患者治療過程中，與醫(yī)生、手術(shù)室護士、檢驗科等相關(guān)科室密切協(xié)作，及時完成各項檢查和治療，為患者的康復(fù)提供了有力保障。4.個性化心理護理：根據(jù)患者的具體心理狀態(tài)，采取針對性的心理干預(yù)措施，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護理不足1.傷口觀察記錄不夠細致：在術(shù)后傷口護理過程中，雖然觀察了傷口有無紅腫、滲液等情況，但對傷口邊緣皮膚的溫度、顏色變化記錄不夠詳細，不利于更準(zhǔn)確地判斷傷口愈合情況。2.健康教育的形式不夠豐富：健康教育主要以口頭講解和示范指導(dǎo)為主，形式較為單一，患者及家屬的參與度不夠高，可能影響健康教育的效果。3.對患者睡眠質(zhì)量的關(guān)注不足：患者因頭部疼痛和焦慮情緒，可能存在睡眠質(zhì)量下降的問題，但在護理過程中未對患者的睡眠情況進行系統(tǒng)評估和干預(yù)。4.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)不夠及時：在患者病情穩(wěn)定后，未及時給予針對性的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，如頭部適當(dāng)活動訓(xùn)練等，不利于患者頭部功能的恢復(fù)。（三）改進措施1.完善傷口觀察記錄：制定詳細的傷口觀察記錄表，內(nèi)容包括傷口部位、大小、滲液量、顏色、性質(zhì)、傷口邊緣皮膚溫度、顏色等，每班次嚴(yán)格按照記錄表進行觀察和記錄，確保傷口觀察的細致性和準(zhǔn)確性。2.豐富健康教育形式：采用多種形式開展健康教育，如組織小型健康講座、播放健康教育視頻、開展互動問答等，提高患者及家屬的參與度和學(xué)習(xí)興趣，增強健康教育的效果。3.加強睡眠護理干預(yù)：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量x（PSQI）對患者的睡眠質(zhì)量進行評估，根據(jù)評估結(jié)果采取相應(yīng)的干預(yù)措施，如創(chuàng)造安靜舒適的睡