頭部二度腐蝕傷的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者男性，45歲，因“頭部被硫酸溶液濺傷后疼痛、滲液2小時”于2025年3月15日急診入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史，否認吸煙飲酒史。入院時神志清楚，精神緊張，急性病容，自動體位，查體合作。（二）受傷經(jīng)過患者系某化工廠技術(shù)員，在工作過程中因操作不當，導致裝有濃度約80%硫酸溶液的容器傾倒，部分溶液濺至頭部?；颊弋敿锤械筋^部劇烈疼痛，伴有燒灼感，自行用清水沖洗頭部約10分鐘后，由同事緊急送至我院急診。急診予頭部創(chuàng)面初步清潔、無菌紗布覆蓋后，以“頭部化學性燒傷（二度）”收住燒傷科病房。（三）入院評估1.全身評估體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。神志清楚，問答切題，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸運動平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。2.*局部創(chuàng)面評估頭部創(chuàng)面主要分布于額部、左顳部及頭頂前部，創(chuàng)面總面積約5%TBSA。其中額部創(chuàng)面呈淡紅色，腫脹明顯，可見大小不一的水皰，水皰壁較薄，內(nèi)含清亮液體，部分水皰已破裂，基底濕潤潮紅，觸痛明顯；左顳部創(chuàng)面呈紅色，腫脹較輕，散在小水皰，水皰壁完整，觸痛敏感；頭頂前部創(chuàng)面*局部表皮剝脫，基底呈淡紅色，滲液量中等，觸痛陽性。創(chuàng)面周圍皮膚輕度發(fā)紅，無明顯焦痂形成，毛發(fā)部分被腐蝕，創(chuàng)面邊界較清晰。3.輔助檢查評估血常規(guī)：白細胞計數(shù)11.5×10?/L，中性粒細胞比例78.2%，淋巴細胞比例18.5%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。C反應蛋白15mg/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，間接膽紅素9.3μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.2mmol/L。血糖5.3mmol/L。創(chuàng)面分泌物涂片：可見少量革蘭氏陽性球菌。創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)（結(jié)果待回報）。頭顱CT：未見顱骨骨折，顱內(nèi)未見明顯出血灶，腦實質(zhì)密度均勻，腦室系統(tǒng)未見擴張。4.心理社會評估患者因突然受傷，頭部疼痛明顯，且擔心創(chuàng)面愈合后遺留瘢痕影響外觀，表現(xiàn)出明顯的焦慮和恐懼情緒?；颊呒覍俨辉谏磉叄赏屡阃朐?，對病情了解較少，亦表現(xiàn)出擔憂?；颊咂綍r工作認真負責，家庭經(jīng)濟狀況良好，醫(yī)療費用有保障。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.皮膚完整性受損：與硫酸溶液腐蝕導致頭部二度燒傷有關(guān)。2.急性疼痛：與創(chuàng)面組織損傷、炎癥反應有關(guān)。3.有感染的危險：與創(chuàng)面暴露、皮膚屏障功能破壞、機體抵抗力下降有關(guān)。4.焦慮：與擔心創(chuàng)面愈合情況、外觀改變及疾病預后有關(guān)。5.知識缺乏：與對頭部化學性燒傷的護理知識、創(chuàng)面愈合過程及注意事項不了解有關(guān)。6.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的風險，與創(chuàng)面修復消耗增加有關(guān)。（二）護理目標1.短期目標（入院1-3天）（1）患者頭部創(chuàng)面滲液減少，水皰得到妥善處理，無新的皮膚破損出現(xiàn)。（2）患者疼痛評分控制在3分以下（采用數(shù)字疼痛評分法，0-10分）。（3）患者體溫維持在正常范圍，創(chuàng)面無紅腫、膿性分泌物等感染跡象。（4）患者焦慮情緒有所緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通病情。（5）患者及家屬了解頭部化學性燒傷的基本知識及創(chuàng)面護理的注意事項。2.長期目標（入院4-14天）（1）患者頭部創(chuàng)面逐漸愈合，肉芽組織生長良好，表皮覆蓋創(chuàng)面。（2）患者疼痛完全緩解，無明顯不適?；颊邿o感染發(fā)生，血常規(guī)、C反應蛋白等炎癥指標恢復正常。（4）患者焦慮情緒明顯改善，能積極配合治療和護理。（5）患者營養(yǎng)狀況良好，能滿足創(chuàng)面修復的需要。（6）患者掌握出院后的自我護理方法，包括創(chuàng)面保護、防曬等。（三）護理措施計劃1.創(chuàng)面護理：保持創(chuàng)面清潔干燥，根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的敷料，定期換藥，促進創(chuàng)面愈合。2.疼痛護理：評估患者疼痛程度，采用藥物鎮(zhèn)痛和非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，緩解患者疼痛。3.感染預防：嚴格執(zhí)行無菌操作，密切觀察創(chuàng)面及全身感染跡象，合理使用抗生素，加強營養(yǎng)支持，提高機體抵抗力。4.心理護理：與患者建立良好的護患關(guān)系，耐心傾聽患者的訴說，給予心理疏導和支持，鼓勵患者積極面對疾病。5.健康教育：向患者及家屬講解頭部化學性燒傷的病因、病理生理過程、治療方法、護理措施及預后，指導患者正確進行自我護理。6.營養(yǎng)支持：根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況，制定合理的飲食計劃，保證患者攝入足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)，促進創(chuàng)面修復。三、護理過程與干預措施（一）創(chuàng)面護理干預入院當日，協(xié)助患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，避免創(chuàng)面受壓。用生理鹽水徹底清潔創(chuàng)面，去除創(chuàng)面殘留的硫酸溶液及壞死組織，動作輕柔，避免損傷創(chuàng)面新生組織。對于額部已破裂的水皰，用無菌剪刀剪去水皰壁，保留完整的水皰皮覆蓋創(chuàng)面，以保護創(chuàng)面、減少滲出。清潔完畢后，用碘伏消毒創(chuàng)面周圍皮膚，然后在創(chuàng)面上均勻涂抹磺胺嘧啶銀乳膏（厚度約0.1-0.2-），再覆蓋無菌紗布，用繃帶適當加壓包扎，注意松緊度適宜，避免影響頭部血液循環(huán)。入院第2天，觀察創(chuàng)面滲液情況，滲液量較入院時有所減少，創(chuàng)面顏色較前紅潤。更換敷料時，先揭去外層紗布，用生理鹽水濕潤內(nèi)層紗布后緩慢取下，避免強行撕扯導致創(chuàng)面損傷。再次清潔創(chuàng)面后，繼續(xù)涂抹磺胺嘧啶銀乳膏，覆蓋無菌紗布包扎。入院第3天，創(chuàng)面滲液明顯減少，部分創(chuàng)面開始出現(xiàn)肉芽組織。調(diào)整換藥方案，對于肉芽組織生長良好的創(chuàng)面，改用凡士林紗布覆蓋，以保持創(chuàng)面濕潤，促進表皮細胞生長。每日換藥1次，嚴格執(zhí)行無菌操作，換藥前后洗手，使用無菌器械和敷料。入院第5天，額部創(chuàng)面大部分已被肉芽組織覆蓋，左顳部水皰基本吸收，頭頂前部創(chuàng)面表皮開始再生。繼續(xù)給予凡士林紗布換藥，指導患者避免搔抓創(chuàng)面，防止創(chuàng)面感染和延遲愈合。入院第7天，創(chuàng)面愈合良好，無明顯滲液和紅腫，部分創(chuàng)面已結(jié)痂。此時改為每2天換藥1次，觀察痂皮情況，避免痂皮過早脫落導致創(chuàng)面再次損傷。入院第10天，大部分創(chuàng)面痂皮開始脫落，新生皮膚呈淡粉色，質(zhì)地較嬌嫩。指導患者注意保護新生皮膚，避免摩擦和暴曬。繼續(xù)換藥至創(chuàng)面完全愈合。（二）疼痛護理干預入院時，患者疼痛評分為7分，表現(xiàn)為煩躁不安。遵醫(yī)囑給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，30分鐘后評估疼痛評分降至4分。向患者解釋疼痛的原因和緩解方法，指導患者采用深呼吸、聽音樂等分散注意力的方法減輕疼痛。入院第1天，患者仍有明顯疼痛，疼痛評分5分。遵醫(yī)囑調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，給予肌肉注射哌替啶50mg，20分鐘后疼痛評分降至2分。密切觀察患者用藥后的反應，有無頭暈、惡心、嘔吐等不良反應，患者未出現(xiàn)明顯不適。入院第2天，患者疼痛評分3分，給予口服對乙酰氨基酚片0.5g，1小時后疼痛評分降至1分。此后根據(jù)患者疼痛情況，逐漸減少鎮(zhèn)痛藥物的用量和頻率，鼓勵患者采用非藥物鎮(zhèn)痛方法。入院第4天，患者疼痛基本緩解，疼痛評分0-1分，停止使用鎮(zhèn)痛藥物，僅通過心理疏導和分散注意力的方法緩解輕微不適。（三）感染預防干預嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，換藥時戴無菌手套、口罩，使用無菌器械和敷料，避免交叉感染。保持病室環(huán)境清潔，每日開窗通風2次，每次30分鐘，病室溫度保持在22-24℃，濕度50-60%。每日用含氯消毒劑擦拭床單位、床頭柜等物品表面2次。密切觀察患者體溫變化，每4小時測量體溫1次，記錄體溫變化趨勢。入院第1-3天，患者體溫維持在36.5-37.2℃，無發(fā)熱跡象。入院第4天，患者體溫升至37.5℃，創(chuàng)面無明顯紅腫、膿性分泌物，考慮為吸收熱，給予物理降溫，囑患者多飲水，1小時后體溫降至37.0℃。根據(jù)創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果（入院第3天回報為金黃色葡萄球菌生長，對頭孢呋辛敏感），遵醫(yī)囑給予靜脈滴注頭孢呋辛鈉1.5g，每12小時1次，療程7天。用藥期間觀察患者有無藥物過敏反應，如皮疹、瘙癢等，患者未出現(xiàn)過敏反應。加強營養(yǎng)支持，鼓勵患者進食高蛋白、高維生素、高熱量的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜水果等，以提高機體抵抗力。每日監(jiān)測血常規(guī)、C反應蛋白等炎癥指標，入院第7天，血常規(guī)白細胞計數(shù)降至8.5×10?/L，中性粒細胞比例65%，C反應蛋白降至5mg/L，炎癥指標恢復正常。（四）心理護理干預入院初期，患者情緒焦慮、恐懼，護士主動與患者溝通，耐心傾聽患者的訴說，給予安慰和鼓勵。向患者詳細講解病情、治療方案和護理措施，告知患者頭部二度燒傷一般預后良好，遺留瘢痕較輕，減輕患者的心理負擔。邀請同病房病情好轉(zhuǎn)的患者與該患者交流，分享治療經(jīng)驗和感受，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，患者家屬于入院第2天趕來醫(yī)院，陪伴在患者身邊，患者情緒明顯好轉(zhuǎn)。每日與患者溝通，了解其心理狀態(tài)變化，及時給予心理疏導。在換藥過程中，向患者講解創(chuàng)面愈合情況，讓患者看到病情的好轉(zhuǎn)，增強其治療信心。入院第7天，患者焦慮情緒明顯改善，能積極配合治療和護理，主動與醫(yī)護人員交流。（五）健康教育干預入院當日，向患者及家屬發(fā)放頭部化學性燒傷護理健康教育手冊，講解疾病的基本知識、創(chuàng)面護理的重要性及方法。指導患者保持創(chuàng)面清潔干燥，避免沾水、搔抓和摩擦創(chuàng)面，防止創(chuàng)面感染和延遲愈合。入院第2天，向患者及家屬講解疼痛管理的方法，包括藥物鎮(zhèn)痛和非藥物鎮(zhèn)痛的注意事項，告知患者不要自行增減鎮(zhèn)痛藥物劑量。入院第3天，講解營養(yǎng)支持對創(chuàng)面愈合的重要性，指導患者合理飲食，制定具體的飲食計劃，如每日早餐攝入雞蛋2個、牛奶250ml，午餐和晚餐各攝入瘦肉100g、蔬菜200g等。入院第5天，向患者講解創(chuàng)面愈合過程中的注意事項，如避免暴曬，外出時戴帽子或打遮陽傘，防止新生皮膚色素沉著。指導患者正確使用抗瘢痕藥物，待創(chuàng)面完全愈合后，遵醫(yī)囑涂抹硅酮凝膠，每日2次，堅持使用3-6個月，以減輕瘢痕形成。入院第10天，進行出院前健康教育，指導患者出院后繼續(xù)保持創(chuàng)面清潔，避免外傷，定期復查。告知患者如出現(xiàn)創(chuàng)面紅腫、疼痛、滲液等異常情況，應及時就醫(yī)。（六）營養(yǎng)支持干預入院時評估患者營養(yǎng)狀況，患者身高175-，體重70kg，BMI22.86kg/m2，營養(yǎng)狀況良好。根據(jù)患者創(chuàng)面面積和病情，計算每日所需熱量為2500-2800kcal，蛋白質(zhì)1.5-2.0g/kg。給予患者高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，每日三餐定時定量，加餐2次。早餐：雞蛋、牛奶、面包、蔬菜；午餐：米飯、瘦肉、魚、豆制品、蔬菜；晚餐：米飯、雞肉、蝦、蔬菜；加餐：水果、酸奶、堅果等。密切觀察患者進食情況，患者食欲良好，能按時完成飲食計劃。每日監(jiān)測患者體重變化，入院第7天，患者體重71kg，無明顯下降。定期復查血常規(guī)、白蛋白等營養(yǎng)指標，入院第7天，白蛋白38g/L，營養(yǎng)狀況維持良好，能滿足創(chuàng)面修復的需要。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.創(chuàng)面護理個性化：根據(jù)患者創(chuàng)面不同階段的情況，及時調(diào)整換藥方案，從初期使用磺胺嘧啶銀乳膏抗感染，到后期使用凡士林紗布促進表皮細胞生長，實現(xiàn)了創(chuàng)面的針對性護理，促進了創(chuàng)面的順利愈合。2.疼痛管理及時有效：采用藥物鎮(zhèn)痛和非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，根據(jù)患者疼痛評分及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。3.心理護理到位：主動與患者溝通，了解其心理需求，給予心理疏導和支持，邀請家屬和同病房患者參與心理支持，幫助患者緩解了焦慮情緒，增強了治療信心。4.健康教育全面系統(tǒng)：從入院到出院，分階段對患者及家屬進行健康教育，內(nèi)容涵蓋疾病知識、創(chuàng)面護理、疼痛管理、營養(yǎng)支持、出院后自我護理等方面，提高了患者及家屬的自我護理能力。（二）護理不足1.創(chuàng)面疼痛評估不夠精準：在護理過程中，主要采用數(shù)字疼痛評分法評估患者疼痛程度，但該方法受患者主觀因素影響較大，未能結(jié)合患者的生理指標（如心率、血壓、呼吸等）和行為表現(xiàn)進行綜合評估，可能導致疼痛評估不夠精準。2.患者心理評估深度不足：雖然對患者進行了心理護理，但主要關(guān)注患者的焦慮情緒，對患者可能存在的其他心理問題（如抑郁、自卑等）評估不夠深入，未能及時發(fā)現(xiàn)和干預。3.出院后隨訪計劃不夠完善：雖然對患者進行了出院前健康教育，但未制定詳細的出院后隨訪計劃，無法及時了解患者出院后的創(chuàng)面恢復情況和瘢痕形成情況，不能給予及時的指導和干預。（三）改進措施1.完善疼痛評估體系：采用綜合疼痛評估方法，結(jié)合數(shù)字疼痛評分法、生理指標監(jiān)測（心率、血壓、呼吸）和行為表現(xiàn)評估（如面部表情、肢體活動、睡眠質(zhì)量等），對患者疼痛程度進行全面、精準的評估，為疼痛管理提供更可靠的依據(jù)。2.加強心理評估與干預：采用標準化的心理評估x（如焦慮自評x、抑郁自評x等）對患者進行定期心理評估，及時發(fā)現(xiàn)患者存在的心理問題。針對不同的心理問題，制定個性化的心理干預方案，如認知行為療法、放松訓練等，幫助患者緩解心理壓力，保持良好的心理狀態(tài)。3.制定詳細的出院后隨訪計劃：建立患者出院后隨訪當案，制定詳細的隨訪計劃，包括隨訪時間（出院后1周、2周、1個月、3個月、