橫結(jié)腸造口術(shù)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，男，62歲，因“反復(fù)腹痛、腹脹3月余，加重伴停止排便排氣4天”于2025年5月12日急診入院?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腹部隱痛，呈持續(xù)性，伴腹脹，排便習(xí)慣改變，由每日1次變?yōu)?-4日1次，糞便性狀變細(xì)，未予重視。4天前上述癥狀加重，腹痛轉(zhuǎn)為陣發(fā)性絞痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，無(wú)咖啡樣物質(zhì)，停止排便排氣，遂至我院急診就診。急診查腹部立位平片示“腸梗阻表現(xiàn)”，以“急性腸梗阻”收入胃腸外科?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓160/95mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)藥物過(guò)敏史。（二）入院身體評(píng)估T37.8℃，P92次/分，R20次/分，BP145/85mmHg，SpO?96%（自然狀態(tài)下）。身高172-，體重65kg，BMI21.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦面容。皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹，彈性尚可。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張。胸廓對(duì)稱(chēng)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部膨隆，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，下腹部壓痛明顯，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音亢進(jìn)，約10次/分，未聞及血管雜音。肛門(mén)指檢：直腸空虛，未觸及腫物，指套退出無(wú)染血。（三）輔助檢查結(jié)果1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC13.5×10?/L，N82.3%，Hb125g/L，PLT230×10?/L；血生化：ALT45U/L，AST38U/L，總膽紅素20.5μmol/L，直接膽紅素6.8μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，血糖5.6mmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，電解質(zhì)：K?3.4mmol/L，Na?135mmol/L，Cl?98mmol/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，F(xiàn)IB3.5g/L；腫瘤標(biāo)志物：CEA15.6ng/ml，CA19-985U/ml。2.影像學(xué)檢查：腹部立位平片：膈下未見(jiàn)游離氣體，小腸及結(jié)腸可見(jiàn)多個(gè)液氣平面，結(jié)腸擴(kuò)張明顯，考慮腸梗阻。腹部CT平掃+增強(qiáng)：乙狀結(jié)腸腸壁增厚，管腔狹窄，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)強(qiáng)化，周?chē)鹃g隙模糊，伴結(jié)腸擴(kuò)張，考慮乙狀結(jié)腸癌并腸梗阻。肝臟、胰腺、脾臟未見(jiàn)明顯轉(zhuǎn)移灶，腹腔及盆腔未見(jiàn)明顯積液。3.內(nèi)鏡檢查：入院后因腸梗阻未緩解，暫未行腸鏡檢查，計(jì)劃梗阻解除后完善。（四）手術(shù)相關(guān)評(píng)估患者入院后予胃腸減壓、禁食水、補(bǔ)液糾正電解質(zhì)紊亂、抗感染等治療，腹痛腹脹癥狀無(wú)明顯緩解，復(fù)查腹部CT示腸梗阻加重。經(jīng)科室討論，考慮患者為乙狀結(jié)腸癌并急性腸梗阻，具備手術(shù)指征，無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證。于2025年5月15日在全麻下行“腹腔鏡探查+乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)+橫結(jié)腸雙腔造口術(shù)”。術(shù)中見(jiàn)乙狀結(jié)腸距肛門(mén)約15-處一大小約4-×3-腫物，侵透腸壁全層，與周?chē)M織輕度粘連，腸腔狹窄，近端結(jié)腸明顯擴(kuò)張。清掃腸系膜下血管旁淋巴結(jié)，切除病變腸段，因患者腸道準(zhǔn)備不佳，為預(yù)防吻合口瘺，行橫結(jié)腸雙腔造口術(shù)，造口位于右上腹，距右肋弓約5-，距臍約8-。手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中出血約200ml，未輸血，術(shù)后安返ICU監(jiān)護(hù)。（五）術(shù)后初期評(píng)估術(shù)后第1天：T38.2℃，P88次/分，R19次/分，BP135/80mmHg，SpO?98%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。神志清楚，精神差，仍禁食水，胃腸減壓引流出墨綠色胃液約200ml。腹腔引流管引流出淡紅色液體約50ml。橫結(jié)腸造口黏膜紅潤(rùn)，水腫明顯，造口直徑約3-，未見(jiàn)缺血、壞死，造口旁皮膚完整。腹部切口敷料干燥，無(wú)滲血滲液。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊。腸鳴音弱，約2次/分?；颊咴V切口疼痛，VAS評(píng)分6分。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.排便形態(tài)改變：與橫結(jié)腸造口建立，腸道功能紊亂有關(guān)。2.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與造口排泄物刺激、造口護(hù)理不當(dāng)有關(guān)。3.急性疼痛：與手術(shù)切口、造口牽拉有關(guān)。4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與禁食水、手術(shù)創(chuàng)傷、腸道吸收功能障礙有關(guān)。5.焦慮：與對(duì)造口的不適應(yīng)、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。6.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷、留置引流管、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。7.知識(shí)缺乏：缺乏造口護(hù)理、飲食管理、康復(fù)鍛煉相關(guān)知識(shí)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者造口功能逐漸恢復(fù)，能規(guī)律排便，掌握造口袋更換方法。2.造口旁皮膚保持完整，無(wú)紅腫、破損、感染等情況。3.患者疼痛得到有效控制，VAS評(píng)分≤3分。4.患者營(yíng)養(yǎng)狀況逐步改善，白蛋白水平回升至35g/L以上，體重穩(wěn)定或略有增加。5.患者焦慮情緒緩解，能主動(dòng)配合治療護(hù)理，接受造口存在。6.患者無(wú)感染發(fā)生，體溫恢復(fù)正常，血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例正常，引流管拔除前無(wú)膿性分泌物。7.患者及家屬掌握造口護(hù)理、飲食管理、康復(fù)鍛煉相關(guān)知識(shí)，能獨(dú)立完成造口護(hù)理操作。（三）護(hù)理措施規(guī)劃針對(duì)上述護(hù)理診斷和目標(biāo)，制定分階段護(hù)理措施，包括術(shù)后急性期護(hù)理（術(shù)后1-3天）、恢復(fù)期護(hù)理（術(shù)后4-14天）、出院前指導(dǎo)三個(gè)階段，涵蓋病情觀察、造口護(hù)理、疼痛管理、營(yíng)養(yǎng)支持、心理護(hù)理、感染預(yù)防、健康宣教等方面。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)后急性期護(hù)理（術(shù)后1-3天）1.病情觀察與生命體征監(jiān)測(cè)術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)T、P、R、BP、SpO?每1小時(shí)1次，平穩(wěn)后改為每2小時(shí)1次。密切觀察患者神志、精神狀態(tài)，記錄24小時(shí)出入量。注意觀察胃腸減壓引流液的顏色、性質(zhì)、量，術(shù)后第1天引流出墨綠色胃液200ml，第2天減少至150ml，第3天改為淡黃色胃液100ml，提示胃腸功能逐漸恢復(fù)。腹腔引流管觀察：術(shù)后第1天引流出淡紅色液體50ml，第2天30ml，第3天10ml，顏色逐漸變淡，無(wú)渾濁、膿性分泌物。觀察腹部體征，術(shù)后第1天腸鳴音弱，約2次/分，第2天腸鳴音4次/分，第3天腸鳴音6次/分，腹脹較前減輕，無(wú)腹痛加重情況。體溫監(jiān)測(cè)：術(shù)后第1天T38.2℃，考慮為吸收熱，予物理降溫（溫水擦?。囡嬎?，第2天T37.8℃，第3天T37.2℃，體溫逐漸恢復(fù)正常。2.造口護(hù)理初期干預(yù)術(shù)后24小時(shí)內(nèi)觀察造口黏膜情況，每4小時(shí)評(píng)估1次。造口黏膜紅潤(rùn)，水腫明顯，予暴露造口，避免壓迫，防止缺血壞死。術(shù)后第2天開(kāi)始使用透明造口袋，便于觀察造口情況，造口袋底盤(pán)裁剪尺寸比造口直徑大0.5-，避免過(guò)緊壓迫造口或過(guò)松導(dǎo)致排泄物滲漏。更換造口袋時(shí)，用溫水清潔造口及周?chē)つw，輕輕擦干，禁用肥皂、酒精等刺激性清潔劑。觀察到術(shù)后第3天造口開(kāi)始有少量稀便排出，及時(shí)更換造口袋，保持造口旁皮膚清潔干燥。3.疼痛管理術(shù)后遵醫(yī)囑予靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），藥物為芬太尼+氟哌利多，背景劑量2ml/h，單次按壓劑量0.5ml，鎖定時(shí)間15分鐘。評(píng)估患者疼痛情況，每4小時(shí)1次VAS評(píng)分。術(shù)后第1天患者VAS評(píng)分6分，指導(dǎo)其正確使用PCIA按壓鍵，按壓后30分鐘復(fù)查VAS評(píng)分降至3分。術(shù)后第2天停用PCIA，改為口服氨酚羥考酮片（5mgq6h），患者VAS評(píng)分維持在2-3分。術(shù)后第3天改為口服布洛芬緩釋膠囊（0.3gbid），VAS評(píng)分2分，疼痛控制良好。4.營(yíng)養(yǎng)支持與液體管理術(shù)后禁食水期間，遵醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充晶體液（生理鹽水、5%葡萄糖注射液）、膠體液（羥乙基淀粉）及電解質(zhì)，糾正低鉀血癥（術(shù)后第1天予10%氯化鉀注射液30ml加入補(bǔ)液中靜滴，第2天復(fù)查血鉀3.8mmol/L）。予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，使用三升袋（含葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、維生素、微量元素），每日1袋，輸注時(shí)間12-14小時(shí)，保證能量供應(yīng)（約25kcal/kg/d）。觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹等不適，監(jiān)測(cè)血糖（每6小時(shí)1次），血糖維持在5.0-7.0mmol/L之間，無(wú)高血糖或低血糖發(fā)生。5.感染預(yù)防保持手術(shù)切口敷料清潔干燥，每日更換切口敷料，觀察切口有無(wú)紅腫、滲血滲液。術(shù)后遵醫(yī)囑予頭孢曲松鈉（2.0gq12h）靜脈滴注抗感染治療，療程3天。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，更換引流管及造口袋時(shí)戴手套，避免交叉感染。鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽，定時(shí)翻身拍背，預(yù)防肺部感染，患者術(shù)后無(wú)咳嗽、咳痰，雙肺呼吸音清。（二）術(shù)后恢復(fù)期護(hù)理（術(shù)后4-14天）1.造口護(hù)理強(qiáng)化術(shù)后第4天患者造口排便量增多，性狀為稀糊狀，每日更換造口袋2-3次。指導(dǎo)患者及家屬觀察造口情況：造口黏膜應(yīng)紅潤(rùn)有光澤，如出現(xiàn)黏膜蒼白、青紫、發(fā)黑提示缺血壞死；造口水腫一般術(shù)后1-2周逐漸消退，無(wú)需特殊處理。更換造口袋步驟：①準(zhǔn)備用物（造口袋、底盤(pán)、剪刀、溫水、毛巾、紙巾、造口護(hù)膚粉、皮膚保護(hù)膜）；②取下舊造口袋，用溫水清潔造口及周?chē)つw，輕輕擦干；③測(cè)量造口直徑，用剪刀裁剪底盤(pán)，尺寸比造口大0.5-；④在底盤(pán)黏膠面涂抹薄層皮膚保護(hù)膜，待干后將底盤(pán)貼于造口周?chē)つw，按壓3-5分鐘使其黏附牢固；⑤連接造口袋，關(guān)閉造口袋出口。術(shù)后第7天開(kāi)始使用一件式造口袋，患者逐漸適應(yīng)。術(shù)后第10天造口水腫明顯消退，直徑約2.5-，造口旁皮膚完整，無(wú)紅腫、破損。指導(dǎo)患者進(jìn)行造口擴(kuò)張：術(shù)后第7天開(kāi)始，每日1次，用手指（戴手套，涂潤(rùn)滑劑）輕輕插入造口內(nèi)約2-3-，停留5-10分鐘，預(yù)防造口狹窄。患者初次操作時(shí)緊張，護(hù)士耐心示范，協(xié)助其完成，逐漸掌握操作方法。2.飲食指導(dǎo)與營(yíng)養(yǎng)改善術(shù)后第4天，患者胃腸減壓引流量明顯減少（＜50ml/d），腸鳴音正常，予拔除胃腸減壓管，開(kāi)始試飲少量溫開(kāi)水（50ml/次，q2h）。觀察患者無(wú)惡心、嘔吐、腹脹等不適，術(shù)后第5天改為流質(zhì)飲食（米湯、稀藕粉、菜湯），每次100ml，q2h。術(shù)后第7天過(guò)渡到半流質(zhì)飲食（粥、爛面條、蒸蛋羹、豆腐），術(shù)后第10天改為軟食（軟飯、魚(yú)肉、煮軟的蔬菜）。飲食指導(dǎo)：①少量多餐，每日5-6餐，避免暴飲暴食；②避免食用產(chǎn)氣食物（豆類(lèi)、洋蔥、紅薯、牛奶），防止腹脹；③避免食用粗纖維食物（芹菜、韭菜、粗糧），防止造口堵塞；④避免食用刺激性食物（辣椒、濃茶、咖啡），減少對(duì)腸道刺激；⑤多飲水，每日1500-2000ml，保持大便通暢。術(shù)后第7天復(fù)查血常規(guī)：Hb120g/L，WBC7.5×10?/L，N65%；血生化：白蛋白33g/L，血鉀4.0mmol/L。術(shù)后第14天復(fù)查白蛋白36g/L，體重64kg，營(yíng)養(yǎng)狀況較前改善。3.心理護(hù)理干預(yù)患者術(shù)后初期因造口存在，出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，不愿正視造口，拒絕參與造口護(hù)理。護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，傾聽(tīng)其感受，向其解釋造口的必要性和暫時(shí)性（術(shù)后3-6個(gè)月可行造口還納術(shù)），介紹成功案例，增強(qiáng)其信心。邀請(qǐng)?jiān)炜谥委煄煟‥T）進(jìn)行會(huì)診，與患者一對(duì)一交流，解答其疑問(wèn)。鼓勵(lì)家屬給予患者心理支持，多關(guān)心、安慰患者。術(shù)后第7天，患者開(kāi)始愿意觀看護(hù)士更換造口袋，術(shù)后第10天嘗試自己更換造口袋，術(shù)后第14天能獨(dú)立完成造口護(hù)理操作，焦慮情緒明顯緩解，主動(dòng)與護(hù)士交流康復(fù)情況。4.引流管護(hù)理與拔除腹腔引流管：術(shù)后第4天引流量＜10ml/d，顏色清亮，予夾閉引流管24小時(shí)，觀察患者無(wú)腹痛、腹脹、發(fā)熱等不適，術(shù)后第5天予拔除腹腔引流管，拔除后按壓穿刺點(diǎn)5分鐘，覆蓋無(wú)菌敷料，觀察無(wú)滲液。5.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)術(shù)后第4天指導(dǎo)患者床上活動(dòng)：翻身（每2小時(shí)1次）、四肢屈伸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡和深靜脈血栓。術(shù)后第6天協(xié)助患者下床活動(dòng)，初次下床時(shí)由護(hù)士陪同，先坐起5-10分鐘，無(wú)頭暈、乏力等不適后再站立，逐漸行走，從每次5-10分鐘，每日2次，逐漸增加至每次30分鐘，每日3次。避免劇烈運(yùn)動(dòng)、彎腰、提重物等，防止腹壓增高導(dǎo)致造口脫垂或切口裂開(kāi)。（三）出院前指導(dǎo)（術(shù)后12-14天）1.造口護(hù)理長(zhǎng)期指導(dǎo)①造口袋更換：一件式造口袋一般3-5天更換1次，如有滲漏應(yīng)及時(shí)更換；更換時(shí)動(dòng)作輕柔，避免損傷造口及周?chē)つw。②造口觀察：每日觀察造口黏膜顏色、形態(tài)，造口旁皮膚情況，如出現(xiàn)造口出血、缺血壞死、狹窄、脫垂或皮膚紅腫、破損、感染等異常情況，及時(shí)就醫(yī)。③造口擴(kuò)張：繼續(xù)每日1次造口擴(kuò)張，堅(jiān)持3-6個(gè)月，防止造口狹窄。④造口清潔：用溫水清潔即可，無(wú)需使用刺激性清潔劑。2.飲食管理①逐漸過(guò)渡到普通飲食，注意飲食均衡，攝入富含蛋白質(zhì)、維生素的食物（魚(yú)、肉、蛋、新鮮蔬菜、水果）；②避免長(zhǎng)期食用產(chǎn)氣、粗纖維、刺激性食物，根據(jù)自身情況調(diào)整，如食用某種食物后出現(xiàn)腹脹、腹瀉等不適，應(yīng)減少或避免食用；③保持每日飲水量1500-2000ml，防止便秘。3.活動(dòng)與休息①出院后可適當(dāng)進(jìn)行散步、太極拳等輕度運(yùn)動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)、重體力勞動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免提重物（＞5kg）；②保證充足睡眠，避免過(guò)度勞累；③注意保暖，預(yù)防感冒，避免劇烈咳嗽導(dǎo)致腹壓增高。4.切口護(hù)理腹部切口已拆線（術(shù)后第7天拆線），出院后保持切口周?chē)つw清潔干燥，避免抓撓，如出現(xiàn)切口紅腫、滲液、疼痛加重等情況，及時(shí)就醫(yī)。5.復(fù)診與隨訪①出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月返院復(fù)診，復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)、腫瘤標(biāo)志物、腹部CT等，評(píng)估病情恢復(fù)情況；②術(shù)后3-6個(gè)月根據(jù)患者恢復(fù)情況，決定是否行造口還納術(shù)；③如出現(xiàn)腹痛、腹脹、停止排便排氣、造口異常、發(fā)熱等不適，及時(shí)就診。6.心理支持與社會(huì)適應(yīng)鼓勵(lì)患者參與造口患者支持小組，與其他造口患者交流經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)社會(huì)適應(yīng)能力。指導(dǎo)患者及家屬正確看待造口，恢復(fù)正常的家庭生活和社交活動(dòng)，提高生活質(zhì)量。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.造口護(hù)理規(guī)范化：術(shù)后早期采用透明造口袋便于觀察造口情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)造口黏膜缺血、壞死等異常；嚴(yán)格按照造口護(hù)理流程操作，裁剪合適尺寸的底盤(pán)，使用皮膚保護(hù)膜和造口護(hù)膚粉，有效保護(hù)了造口旁皮膚，患者術(shù)后未發(fā)生造口周?chē)つw損傷。2.疼痛管理個(gè)體化：根據(jù)患者術(shù)后疼痛程度，采用PCIA、口服鎮(zhèn)痛藥階梯式鎮(zhèn)痛，疼痛控制效果良好，VAS評(píng)分維持在3分以下，減輕了患者痛苦，促進(jìn)了早期活動(dòng)。3.心理護(hù)理針對(duì)性強(qiáng)：針對(duì)患者因造口產(chǎn)生的焦慮情緒，聯(lián)合造口治療師進(jìn)行專(zhuān)業(yè)心理干預(yù)，邀請(qǐng)家屬參與，通過(guò)案例分享、操作示范等方式，幫助患者逐漸接受造口，掌握造口護(hù)理技能，焦慮情緒明顯緩解。4.飲食指導(dǎo)循序漸進(jìn)：根據(jù)患者胃腸功能恢復(fù)情況，從試飲水、流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食到軟食逐步過(guò)渡，避免了飲食不當(dāng)引起的腹脹、腹瀉等并發(fā)癥，保證了營(yíng)養(yǎng)攝入，促進(jìn)了患者康復(fù)。（二）護(hù)理不足1.造口護(hù)理健康宣教深度不足：雖然患者出院前掌握了造口護(hù)理基本操作，但對(duì)于造口并發(fā)癥的預(yù)防和處理細(xì)節(jié)了解不夠深入，如造口狹窄的早期識(shí)別、造口脫垂的應(yīng)急處理等，可能導(dǎo)致患者出院后出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)不能及時(shí)處理。2.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估不夠全面：術(shù)后主要通過(guò)血常規(guī)、白蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，未采用體重x、三頭肌皮褶厚度等綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具，對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估不夠全面準(zhǔn)確。