閉經(jīng)常見病因與治療手冊(cè)(試行版)閉經(jīng)作為婦科常見癥狀，指月經(jīng)停止6個(gè)月或按自身原有月經(jīng)周期計(jì)算停經(jīng)3個(gè)周期以上（如既往周期40天，停經(jīng)120天以上）。本手冊(cè)結(jié)合臨床實(shí)踐與最新研究，梳理常見病因、診斷路徑及治療策略，供醫(yī)療從業(yè)者及患者參考。第一章閉經(jīng)的分類與核心機(jī)制一、生理性閉經(jīng)（非疾病狀態(tài)）1.青春期過渡期：初潮后1-2年，下丘腦-垂體-卵巢軸（HPO軸）尚未建立穩(wěn)定的激素調(diào)節(jié)，月經(jīng)周期常不規(guī)律，甚至短暫閉經(jīng)。此為生理適應(yīng)過程，隨HPO軸成熟可自然恢復(fù)。2.妊娠期/哺乳期：妊娠時(shí)HCG維持黃體功能，抑制排卵；哺乳期泌乳素（PRL）升高抑制GnRH分泌，卵巢暫停排卵，均屬生理保護(hù)機(jī)制。3.絕經(jīng)后：卵巢卵泡耗竭，雌激素水平驟降，F(xiàn)SH/LH顯著升高，月經(jīng)永久停止，為自然衰老過程。二、病理性閉經(jīng)（HPO軸或子宮異常）按病變部位分為下丘腦性、垂體性、卵巢性、子宮性，核心機(jī)制為“激素分泌異?！被颉鞍衅鞴伲ㄗ訉m）反應(yīng)障礙”：類型核心病變典型激素變化（閉經(jīng)時(shí)）常見病因------------------------------------------------------------------------------------------------下丘腦性GnRH分泌異常FSH/LH↓、E?↓、PRL正常/輕度↑精神應(yīng)激、體重驟變、運(yùn)動(dòng)過量、藥物影響垂體性促性腺激素分泌不足/瘤變FSH/LH↓（瘤變時(shí)PRL↑或GH/ACTH異常）泌乳素瘤、Sheehan綜合征、空蝶鞍卵巢性卵巢功能衰竭/排卵障礙FSH/LH↑（早衰）或LH/FSH比值↑（PCOS）卵巢早衰、PCOS、卵巢手術(shù)/放療子宮性子宮內(nèi)膜損傷/缺如FSH/LH、E?均正常宮腔粘連、內(nèi)膜結(jié)核、先天性無子宮第二章常見病因深度解析一、下丘腦性閉經(jīng)：“中樞調(diào)控失靈”精神應(yīng)激：長期焦慮、抑郁或重大生活事件（如親人離世、失戀），通過中樞神經(jīng)遞質(zhì)（多巴胺、β-內(nèi)啡肽）抑制GnRH脈沖分泌，導(dǎo)致LH/FSH驟降。常見于高三學(xué)生、職場(chǎng)高壓人群。體重相關(guān)：低體重（BMI<17）或節(jié)食：脂肪是雌激素合成的外周來源，體脂<17%時(shí)雌激素合成不足，反饋抑制HPO軸（如神經(jīng)性厭食患者，閉經(jīng)常伴脫發(fā)、低體溫）。肥胖（尤其是中心性肥胖）：脂肪細(xì)胞分泌的瘦素、胰島素抵抗干擾HPO軸，高雄激素血癥（如PCOS）也可誘發(fā)閉經(jīng)。運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng)：高強(qiáng)度耐力運(yùn)動(dòng)（如長跑、芭蕾舞訓(xùn)練），體脂消耗+運(yùn)動(dòng)應(yīng)激雙重作用，抑制GnRH分泌，多見于運(yùn)動(dòng)員。二、垂體性閉經(jīng)：“促性腺激素工廠故障”泌乳素瘤：最常見垂體瘤，PRL升高抑制GnRH，表現(xiàn)為閉經(jīng)+溢乳（擠壓乳頭可見乳汁樣分泌物），部分患者伴頭痛、視力下降（瘤體壓迫視神經(jīng)）。Sheehan綜合征：產(chǎn)后大出血導(dǎo)致垂體缺血壞死，促性腺激素、甲狀腺激素、腎上腺皮質(zhì)激素“三聯(lián)缺乏”，表現(xiàn)為閉經(jīng)、乏力、低血壓、怕冷。空蝶鞍綜合征：鞍隔缺損，腦脊液壓迫垂體，使垂體萎縮，促性腺激素分泌不足。三、卵巢性閉經(jīng)：“卵子倉庫枯竭或堵塞”卵巢早衰（POF）：40歲前卵巢功能衰竭，F(xiàn)SH>40U/L，雌激素驟降，表現(xiàn)為閉經(jīng)、潮熱、陰道干澀。病因包括遺傳（Turner綜合征）、自身免疫（抗卵巢抗體）、放化療損傷。多囊卵巢綜合征（PCOS）：高雄激素、胰島素抵抗、卵巢多囊樣改變，稀發(fā)排卵或無排卵，閉經(jīng)常伴多毛、痤瘡、肥胖（“胖多囊”）或消瘦（“瘦多囊”）。卵巢手術(shù)/放療：雙側(cè)卵巢切除或盆腔放療直接破壞卵巢組織，雌激素分泌驟減，HPO軸反饋性升高FSH/LH。四、子宮性閉經(jīng)：“月經(jīng)的‘土壤’（內(nèi)膜）受損”宮腔粘連（Asherman綜合征）：人工流產(chǎn)、清宮術(shù)、子宮內(nèi)膜結(jié)核等損傷內(nèi)膜基底層，宮腔粘連后即使卵巢功能正常，內(nèi)膜也無法剝脫出血。典型表現(xiàn)為“人流后月經(jīng)消失”。子宮內(nèi)膜結(jié)核：結(jié)核菌破壞內(nèi)膜結(jié)構(gòu)，閉經(jīng)常伴低熱、盜汗、盆腔包塊，需結(jié)合結(jié)核史、PPD試驗(yàn)診斷。先天性子宮發(fā)育異常：如先天性無子宮、始基子宮，子宮內(nèi)膜缺如或發(fā)育不良，無月經(jīng)來潮。第三章診斷：從“癥狀”到“病因”的邏輯鏈一、病史采集：精準(zhǔn)定位線索月經(jīng)史：初潮年齡、周期規(guī)律、末次月經(jīng)時(shí)間（需排除妊娠）。生育史：流產(chǎn)史、產(chǎn)后出血史（排查Sheehan綜合征）、哺乳時(shí)長。既往史：宮腔操作史（人流、清宮）、結(jié)核史、自身免疫病。生活方式：近1年體重變化（增減>10%）、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、精神壓力源。二、輔助檢查：分層篩查1.激素測(cè)定：基礎(chǔ)內(nèi)分泌（月經(jīng)第2-4天或閉經(jīng)時(shí)隨機(jī)）：FSH、LH、E?、PRL、睪酮（T）。若FSH/LH>40U/L→卵巢早衰；FSH/LH<5U/L→下丘腦/垂體性；PRL>25ng/ml→泌乳素瘤可能；T升高→PCOS或腎上腺疾病。甲狀腺功能（TSH、FT3、FT4）：排查甲亢/甲減。2.超聲檢查：子宮附件B超：觀察子宮內(nèi)膜厚度（宮腔粘連時(shí)內(nèi)膜薄、連續(xù)性中斷）、卵巢形態(tài)（PCOS時(shí)多囊樣改變，POF時(shí)卵巢體積縮?。４贵wMRI：PRL升高或FSH/LH極低時(shí)，排查垂體瘤、空蝶鞍。3.宮腔鏡/內(nèi)膜活檢：懷疑宮腔粘連或結(jié)核時(shí)，直視下觀察宮腔或行病理檢查。第四章治療：“對(duì)因+對(duì)癥”雙軌策略一、生理性閉經(jīng)：“順應(yīng)生理，無需過度干預(yù)”青春期過渡期：指導(dǎo)健康生活（均衡飲食、適度運(yùn)動(dòng)），觀察隨診，多數(shù)1-2年后HPO軸成熟。哺乳期：鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，若哺乳半年后仍無月經(jīng)，可評(píng)估激素水平（排除病理性因素）。絕經(jīng)后：若潮熱、失眠嚴(yán)重，可在排除禁忌證（乳腺癌、血栓史等）后，個(gè)體化選擇激素替代治療（HRT），改善生活質(zhì)量。二、病理性閉經(jīng)：“精準(zhǔn)打擊病因”（一）下丘腦性閉經(jīng)：“重啟中樞調(diào)控”生活方式調(diào)整：體重管理：低體重者每日增____kcal（如加1份堅(jiān)果+1杯牛奶），目標(biāo)BMI18.5-23.9；肥胖者低GI飲食+每周150分鐘運(yùn)動(dòng)（如快走、游泳），每月減重0.5-1kg。減壓：心理咨詢、正念冥想，必要時(shí)抗焦慮藥（需婦科與精神科聯(lián)合評(píng)估）。藥物治療：雌激素替代：戊酸雌二醇1-2mg/d（連續(xù)21天）+地屈孕酮10mg/d（后10天），模擬人工周期，改善潮熱、陰道干澀，預(yù)防骨質(zhì)疏松。GnRH脈沖治療：微量泵模擬GnRH脈沖分泌，促進(jìn)排卵（需在?？浦行拈_展）。（二）垂體性閉經(jīng)：“修復(fù)促性腺激素工廠”泌乳素瘤：藥物：溴隱亭1.25-7.5mg/d（睡前或餐中服，減少惡心），多數(shù)患者PRL下降、月經(jīng)恢復(fù)，需定期監(jiān)測(cè)PRL及垂體MRI。手術(shù)：巨大泌乳素瘤（>10mm）或藥物不耐受者，經(jīng)鼻蝶竇手術(shù)切除。Sheehan綜合征：終身激素替代（糖皮質(zhì)激素+甲狀腺素+雌激素），如氫化可的松10-30mg/d（早8點(diǎn)2/3，下午2點(diǎn)1/3）、左甲狀腺素25-50μg/d、戊酸雌二醇1-2mg/d+地屈孕酮10mg/d。（三）卵巢性閉經(jīng)：“挽救或替代卵巢功能”卵巢早衰（POF）：激素替代（HRT）：戊酸雌二醇+地屈孕酮人工周期，長期使用（每半年評(píng)估乳腺、子宮、血脂），緩解低雌激素癥狀，預(yù)防骨質(zhì)疏松。贈(zèng)卵輔助生殖：有生育需求且卵巢無功能者，可考慮贈(zèng)卵試管嬰兒（需倫理審批）。PCOS：生活方式干預(yù)：基礎(chǔ)治療（減重、運(yùn)動(dòng)）。調(diào)整月經(jīng)：孕激素（地屈孕酮10mg/d×10-14天/月）或短效避孕藥（如達(dá)英-35），降低雄激素。促排卵：克羅米芬____mg/d（月經(jīng)第3-5天起，連用5天）或來曲唑2.5-7.5mg/d，B超監(jiān)測(cè)卵泡，預(yù)防卵巢過度刺激綜合征（OHSS）。（四）子宮性閉經(jīng)：“修復(fù)月經(jīng)的‘土壤’”宮腔粘連（Asherman綜合征）：宮腔鏡下粘連分離術(shù)（TCRA）：術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器或球囊2-3個(gè)月，預(yù)防再粘連。雌激素治療：戊酸雌二醇4-6mg/d×21天（后加孕激素），促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)，連續(xù)3-6個(gè)周期。子宮內(nèi)膜結(jié)核：異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇聯(lián)合治療9-12個(gè)月，同時(shí)激素替代預(yù)防宮腔粘連。三、對(duì)癥治療：“改善癥狀，提升生活質(zhì)量”調(diào)整月經(jīng)周期：無生育需求者，孕激素（地屈孕酮）或雌孕激素人工周期，維持28天規(guī)律“撤退性出血”，保護(hù)子宮內(nèi)膜。促排卵：有生育需求者，根據(jù)病因選擇克羅米芬、來曲唑、GnRH-a脈沖或促性腺激素（HMG、FSH），B超監(jiān)測(cè)卵泡。緩解低雌激素癥狀：陰道局部雌激素軟膏（如結(jié)合雌激素乳膏）緩解干澀，鈣劑+維生素D（1000mg/d+800IU/d）預(yù)防骨質(zhì)疏松。第五章預(yù)后與隨訪：“長期管理，動(dòng)態(tài)調(diào)整”一、預(yù)后分層下丘腦性：多數(shù)通過生活方式調(diào)整可恢復(fù)排卵，預(yù)后良好；神經(jīng)性厭食導(dǎo)致的閉經(jīng)，若延誤治療，可能發(fā)展為不可逆卵巢衰竭。垂體性：泌乳素瘤預(yù)后好，多數(shù)藥物可控制；Sheehan綜合征需終身激素替代，不影響壽命但需長期管理。卵巢性：POF不可逆，需長期HRT；PCOS經(jīng)規(guī)范治療，多數(shù)能自然受孕或輔助生殖成功。子宮性：宮腔粘連術(shù)后內(nèi)膜修復(fù)良好者，60%-80%可恢復(fù)月經(jīng)，30%-50%能妊娠；子宮內(nèi)膜結(jié)核治療后宮腔粘連風(fēng)險(xiǎn)高，妊娠率低。二、隨訪建議每月記錄月經(jīng)、體重、癥狀變化。每3-6個(gè)月復(fù)查激素（FSH、LH、E?、PRL、甲功）、超聲（子宮附件、卵巢竇卵泡數(shù)）。長期HRT者，每年行乳腺超聲、婦科超聲、血脂、骨密度檢查。第六章預(yù)防：“三級(jí)防線，遠(yuǎn)離閉經(jīng)”一、一級(jí)預(yù)防（病因預(yù)防）青春期：普及生理知識(shí)，避免過度節(jié)食，鼓勵(lì)適度運(yùn)動(dòng)（每周150分鐘中等強(qiáng)度）。生育期：做好避孕，減少人工流產(chǎn)；產(chǎn)后密切監(jiān)測(cè)出血，及時(shí)輸血補(bǔ)液（預(yù)防Sheehan綜合征）；避免長期大量使用抗精神病藥、化療藥。二、二級(jí)預(yù)防（早期發(fā)現(xiàn)）月經(jīng)異常（周期>35天、閉經(jīng)>3個(gè)月）時(shí)，及時(shí)就醫(yī)，排查妊娠及病理性因素。高危人群篩查：POF家族史者25歲后每1-2年查FSH、AMH；PCOS高危人群（肥胖、多毛）初潮后5年篩查性激素、超聲。三、三級(jí)預(yù)防（并發(fā)癥管理）骨質(zhì)疏松：長期低雌激素者，補(bǔ)充鈣劑+維生素D，規(guī)律負(fù)重運(yùn)動(dòng)（如快走、跳繩）。心血管疾病：HRT可改善血脂，但需評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)控制血壓、血