尿量減少的評(píng)估及處理演講人：日期:目錄CATALOGUE概述與定義評(píng)估方法病因分析診斷流程處理策略隨訪(fǎng)與預(yù)防01概述與定義尿量減少的基本概念尿量減少（Oliguria）指24小時(shí)尿量少于400ml或每小時(shí)尿量持續(xù)低于17ml，是腎臟排泄功能異常的重要表現(xiàn)。根據(jù)病因可分為腎前性（如脫水、休克）、腎性（急性腎小管壞死）和腎后性（尿路梗阻）。定義與分類(lèi)尿量減少的核心機(jī)制包括腎小球?yàn)V過(guò)率下降、腎小管重吸收功能異常或尿流機(jī)械性受阻。例如，腎前性因素通過(guò)減少有效循環(huán)血量降低濾過(guò)率，而腎性因素多因腎實(shí)質(zhì)損傷導(dǎo)致濾過(guò)屏障破壞。病理生理機(jī)制常伴隨水腫、電解質(zhì)紊亂（如高鉀血癥）、代謝性酸中毒或氮質(zhì)血癥，需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查（如血肌酐、尿鈉）進(jìn)一步鑒別病因。伴隨癥狀正常尿量標(biāo)準(zhǔn)成人尿量范圍健康成人每日尿量約為1000-2000ml，平均每小時(shí)40-80ml。尿量受液體攝入量、環(huán)境溫度、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)及激素（如抗利尿激素）調(diào)節(jié)。兒童與嬰兒差異夜間尿量通常為白天的1/3-1/2，若夜尿增多（nocturia）可能提示腎功能減退或心功能不全。新生兒尿量≥1-2ml/kg/h，嬰幼兒為2-3ml/kg/h，兒童接近成人標(biāo)準(zhǔn)，但需結(jié)合體重和體表面積綜合評(píng)估。晝夜節(jié)律影響相關(guān)臨床意義腎功能評(píng)估指標(biāo)尿量減少是急性腎損傷（AKI）的核心診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，需結(jié)合肌酐變化（KDIGO分期）判斷嚴(yán)重程度。尿比重下降（<1.010）可能提示腎小管濃縮功能受損。01疾病預(yù)警信號(hào)心衰患者尿量減少提示心輸出量不足；肝硬化伴少尿需警惕肝腎綜合征；術(shù)后少尿可能反映血容量不足或膿毒癥。治療決策依據(jù)尿量監(jiān)測(cè)指導(dǎo)補(bǔ)液（如休克時(shí)尿量≥0.5ml/kg/h為目標(biāo)），或決定是否需腎臟替代治療（如無(wú)尿超過(guò)12小時(shí)伴高鉀血癥）。（注后續(xù)章節(jié)可根據(jù)需求繼續(xù)擴(kuò)展，如“病因分析”“實(shí)驗(yàn)室檢查”“處理原則”等。）02030402評(píng)估方法病史采集要點(diǎn)生活習(xí)慣與環(huán)境因素了解患者職業(yè)暴露（如重金屬接觸）、飲食結(jié)構(gòu)（高鹽或高蛋白攝入）、運(yùn)動(dòng)量及脫水風(fēng)險(xiǎn)（高溫環(huán)境、劇烈運(yùn)動(dòng)后）。既往病史回顧排查慢性腎臟病、糖尿病、高血壓、心力衰竭等基礎(chǔ)疾病史，詢(xún)問(wèn)近期用藥情況（如利尿劑、非甾體抗炎藥、造影劑等可能影響腎功能的藥物）。現(xiàn)病史細(xì)節(jié)重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)尿量減少的持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀（如水腫、腰痛、發(fā)熱）、排尿困難或疼痛感，以及近期液體攝入量變化。需記錄是否有血尿、泡沫尿等異常表現(xiàn)。體格檢查流程生命體征評(píng)估測(cè)量血壓（警惕高血壓或低血容量性休克）、心率、體溫（感染或脫水征象），觀(guān)察有無(wú)頸靜脈怒張（提示容量負(fù)荷過(guò)重）。腹部與泌尿系統(tǒng)觸診叩診膀胱區(qū)判斷尿潴留，觸診腎臟大小及壓痛（如腎盂腎炎或結(jié)石），聽(tīng)診腎動(dòng)脈雜音（血管性病因）。水腫與皮膚檢查檢查眼瞼、下肢及骶尾部凹陷性水腫，評(píng)估皮膚彈性及黏膜濕潤(rùn)度（脫水時(shí)皮膚干燥、彈性減退）。通過(guò)尿比重（SG）評(píng)估腎濃縮功能（SG<1.010提示稀釋功能異常，>1.020可能為脫水或蛋白尿），檢測(cè)尿蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞及管型（提示腎小球或腎小管病變）。實(shí)驗(yàn)室初步篩查尿常規(guī)與尿比重檢測(cè)包括血肌酐、尿素氮（評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)率）、電解質(zhì)（如高鉀血癥或低鈉血癥）、血清白蛋白（低蛋白血癥與腎病綜合征相關(guān)）。血生化檢查超聲檢查腎臟大小、結(jié)構(gòu)及尿路梗阻（如結(jié)石或腫瘤），必要時(shí)行CT尿路造影（CTU）或腎動(dòng)脈造影以明確病因。影像學(xué)輔助檢查03病因分析常見(jiàn)于脫水、大出血、嚴(yán)重?zé)齻蛐牧λソ叩?，?dǎo)致腎臟灌注不足，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，尿量減少。需結(jié)合病史、生命體征及實(shí)驗(yàn)室檢查（如中心靜脈壓監(jiān)測(cè)）綜合判斷。腎前性病因識(shí)別有效循環(huán)血容量不足如心肌梗死、嚴(yán)重心律失?；蛐陌钊麜r(shí)，心臟泵血功能受損，腎臟血流減少，尿比重可能升高（>1.020），提示腎小管濃縮功能代償性增強(qiáng)。心輸出量降低嚴(yán)重感染（如膿毒癥）或過(guò)敏反應(yīng)導(dǎo)致全身血管擴(kuò)張，或腎動(dòng)脈狹窄引起局部血流減少，均可能引發(fā)腎前性少尿。需監(jiān)測(cè)血壓、尿鈉及尿肌酐水平輔助診斷。血管阻力異常腎性病因分類(lèi)02

03

間質(zhì)性腎炎01

急性腎小管壞死（ATN）藥物過(guò)敏（如青霉素、NSAIDs）或感染（如鏈球菌）所致，表現(xiàn)為少尿、發(fā)熱、皮疹，尿中嗜酸性粒細(xì)胞增多。腎小球疾病如急進(jìn)性腎炎或狼瘡性腎炎，因免疫復(fù)合物沉積導(dǎo)致濾過(guò)膜損傷，尿量減少伴血尿、蛋白尿及高血壓。需腎活檢明確病理類(lèi)型。由缺血（如休克）或腎毒性藥物（如氨基糖苷類(lèi)抗生素、造影劑）引起，表現(xiàn)為尿比重固定（約1.010）、尿鈉升高（>40mmol/L），伴腎小管上皮細(xì)胞脫落。腎后性病因排查尿路梗阻雙側(cè)輸尿管結(jié)石、腫瘤壓迫或前列腺增生導(dǎo)致尿液排出受阻，表現(xiàn)為突然無(wú)尿或間歇性少尿，伴腎區(qū)叩痛或膀胱充盈。影像學(xué)（超聲、CT）可明確梗阻部位。神經(jīng)源性膀胱糖尿病或脊髓損傷引起膀胱逼尿肌功能障礙，尿液潴留導(dǎo)致少尿，殘余尿量增加。需導(dǎo)尿或尿動(dòng)力學(xué)檢查確診。尿道狹窄或先天性畸形如后尿道瓣膜，多見(jiàn)于兒童，需尿道造影或內(nèi)鏡檢查評(píng)估解剖結(jié)構(gòu)異常。04診斷流程尿比重檢測(cè)尿比重下降（<1.010）提示腎小管濃縮功能受損或水分?jǐn)z入過(guò)多，需結(jié)合尿滲透壓評(píng)估；比重增高（>1.030）可能見(jiàn)于脫水、糖尿病或蛋白尿。檢測(cè)時(shí)需排除溫度、pH值及葡萄糖、造影劑等干擾因素。尿液分析關(guān)鍵指標(biāo)尿沉渣鏡檢觀(guān)察紅細(xì)胞、白細(xì)胞、管型及結(jié)晶，輔助鑒別腎小球腎炎、間質(zhì)性腎炎或尿路感染。若發(fā)現(xiàn)顆粒管型或上皮細(xì)胞管型，提示急性腎小管壞死可能。尿蛋白定量與電泳24小時(shí)尿蛋白>150mg為異常，腎病綜合征時(shí)可達(dá)3.5g以上；電泳可區(qū)分選擇性（以白蛋白為主）與非選擇性蛋白尿（大分子蛋白漏出），幫助定位腎小球或腎小管病變。影像學(xué)檢查應(yīng)用超聲檢查首選無(wú)創(chuàng)檢查，可評(píng)估腎臟大小、皮質(zhì)厚度及集合系統(tǒng)擴(kuò)張情況。雙腎縮小提示慢性腎病，而腎盂積水需排除梗阻性病因如結(jié)石或腫瘤壓迫。CT尿路造影（CTU）對(duì)復(fù)雜尿路梗阻或占位性病變具有高分辨率，可三維重建尿路結(jié)構(gòu)，明確結(jié)石位置、腫瘤浸潤(rùn)范圍及血管異常（如腎動(dòng)脈狹窄）。核磁共振尿路成像（MRU）適用于腎功能不全或碘造影劑過(guò)敏患者，無(wú)需電離輻射即可清晰顯示軟組織病變，如腹膜后纖維化或輸尿管狹窄。特殊診斷測(cè)試腎活檢病理檢查針對(duì)不明原因腎小球疾?。ㄈ鏘gA腎病、膜性腎?。┗蚩焖龠M(jìn)展性腎炎，通過(guò)光鏡、免疫熒光及電鏡明確病理類(lèi)型，指導(dǎo)免疫抑制劑使用。03尿鈉分?jǐn)?shù)（FENa）計(jì)算用于鑒別腎前性（FENa<1%）與急性腎小管壞死（FENa>2%），公式為（尿鈉×血肌酐）/（血鈉×尿肌酐）×100%，結(jié)合中心靜脈壓監(jiān)測(cè)優(yōu)化容量管理。0201腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）測(cè)定通過(guò)菊粉清除率（金標(biāo)準(zhǔn)）或估算公式（CKD-EPI）評(píng)估腎功能，GFR<60ml/min/1.73m2持續(xù)3個(gè)月定義為慢性腎臟病，需分期管理。05處理策略初步緊急處理快速評(píng)估生命體征監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸頻率及血氧飽和度，識(shí)別是否存在休克或循環(huán)衰竭等危急情況，必要時(shí)立即建立靜脈通路補(bǔ)液。糾正血容量不足若尿量減少由脫水或低血容量引起，需根據(jù)患者體重和脫水程度計(jì)算補(bǔ)液量，優(yōu)先選擇晶體液（如生理鹽水或乳酸林格液）進(jìn)行快速擴(kuò)容。解除尿路梗阻對(duì)于疑似下尿路梗阻（如前列腺增生或結(jié)石）患者，需緊急導(dǎo)尿或留置尿管以恢復(fù)尿流，并進(jìn)一步影像學(xué)檢查明確梗阻部位。利尿劑應(yīng)用在排除梗阻和低血容量后，若仍存在少尿，可謹(jǐn)慎使用袢利尿劑（如呋塞米20-40mg靜脈注射），但需監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（尤其血鉀）及腎功能變化。改善腎灌注藥物病因針對(duì)性治療藥物治療方案對(duì)于心功能不全導(dǎo)致的腎前性少尿，可聯(lián)合正性肌力藥物（如多巴胺）或血管擴(kuò)張劑（如硝酸甘油）以?xún)?yōu)化心輸出量和腎血流。若少尿由感染（如膿毒癥）引起，需早期廣譜抗生素治療；若為急性腎小管壞死，需停用腎毒性藥物并調(diào)整劑量。梗阻性腎病手術(shù)若少尿由腎動(dòng)脈狹窄或血栓引起，需血管介入（如支架置入）或開(kāi)放手術(shù)恢復(fù)腎動(dòng)脈血流。血管重建手術(shù)腎臟替代治療過(guò)渡當(dāng)少尿進(jìn)展至無(wú)尿且合并高鉀血癥、酸中毒或容量超負(fù)荷時(shí)，需緊急血液透析或連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。對(duì)于上尿路梗阻（如輸尿管結(jié)石或腫瘤壓迫），需行經(jīng)皮腎造瘺或輸尿管支架置入術(shù)以解除梗阻，必要時(shí)手術(shù)取石或切除占位病變。外科干預(yù)指征06隨訪(fǎng)與預(yù)防定期尿常規(guī)及尿比重檢測(cè)建議每3-6個(gè)月復(fù)查尿比重、尿滲透壓及腎功能指標(biāo)（如血肌酐、尿素氮），動(dòng)態(tài)評(píng)估腎小管濃縮功能變化，尤其針對(duì)慢性腎臟病或糖尿病腎病患者需縮短監(jiān)測(cè)周期。24小時(shí)尿量記錄與電解質(zhì)分析指導(dǎo)患者記錄每日尿量及排尿頻率，結(jié)合血鈉、血鉀等電解質(zhì)水平監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)體液平衡異?；蚰虮腊Y傾向。影像學(xué)隨訪(fǎng)對(duì)于存在泌尿系統(tǒng)梗阻或結(jié)構(gòu)異常的患者，每1-2年通過(guò)超聲或CT檢查追蹤腎臟形態(tài)及尿路通暢性，預(yù)防不可逆性腎損傷。長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)計(jì)劃控制基礎(chǔ)疾病進(jìn)展針對(duì)高血壓、糖尿病等原發(fā)病，嚴(yán)格管理血壓（目標(biāo)＜130/80mmHg）及血糖（HbA1c＜7%），減少腎小球高濾過(guò)損傷，延緩尿比重下降的病理進(jìn)程。優(yōu)化液體攝入方案根據(jù)尿比重結(jié)果個(gè)體化調(diào)整每日飲水量，低比重尿（＜1.005）患者需限制過(guò)量飲水，避免稀釋性低鈉血癥；高比重尿（＞1.030）患者應(yīng)增加補(bǔ)液以預(yù)防脫水。藥物干預(yù)與調(diào)整避免長(zhǎng)期使用腎毒性藥物（如NSAIDs、氨基糖苷類(lèi)抗生素），對(duì)尿崩癥患者可酌情應(yīng)用去氨加壓素（DDAVP）改善尿濃縮功能。預(yù)防措施實(shí)施癥狀識(shí)別與應(yīng)