急診科休克處理指南演講人：日期:目錄CATALOGUE02初始評估流程03診斷技術(shù)應(yīng)用04緊急治療方案05類型特異性處理06后續(xù)管理要點(diǎn)01休克基礎(chǔ)知識01休克基礎(chǔ)知識PART定義與分類休克的基本定義休克是由于有效循環(huán)血容量不足、組織灌注不足及細(xì)胞代謝紊亂導(dǎo)致的全身性病理生理綜合征，表現(xiàn)為血壓下降、心率增快、尿量減少及意識障礙等。01低血容量性休克由大量失血、失液（如創(chuàng)傷、燒傷、腹瀉）引起，特點(diǎn)是循環(huán)血量銳減，需快速補(bǔ)液或輸血以恢復(fù)灌注。分布性休克因血管張力異常（如感染性休克、過敏性休克）導(dǎo)致血液分布失衡，需針對病因使用血管活性藥物或抗過敏治療。心源性休克心臟泵功能衰竭（如心肌梗死、心律失常）所致，需強(qiáng)心、利尿或機(jī)械循環(huán)支持。020304病因分析1234創(chuàng)傷相關(guān)因素嚴(yán)重骨折、擠壓傷或大血管損傷導(dǎo)致失血性休克，常伴隨組織壞死釋放炎性介質(zhì)加重微循環(huán)障礙。膿毒癥引起的感染性休克是分布性休克的常見類型，內(nèi)毒素觸發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。感染性病因心血管疾病急性心肌梗死、心肌炎或心包填塞可導(dǎo)致心輸出量驟降，引發(fā)心源性休克。其他誘因過敏反應(yīng)（如藥物、昆蟲叮咬）、內(nèi)分泌危象（如腎上腺皮質(zhì)功能不全）或神經(jīng)源性損傷（脊髓損傷）均可成為休克誘因。病理生理機(jī)制微循環(huán)障礙休克早期因代償性血管收縮導(dǎo)致組織缺血缺氧，后期微血管擴(kuò)張、通透性增加，引發(fā)第三間隙液體丟失。細(xì)胞代謝紊亂缺氧狀態(tài)下細(xì)胞轉(zhuǎn)為無氧代謝，乳酸堆積導(dǎo)致代謝性酸中毒，線粒體功能受損加劇能量危機(jī)。炎癥介質(zhì)釋放損傷或感染后，腫瘤壞死因子（TNF-α）、白介素（IL-6）等促炎因子大量釋放，誘發(fā)毛細(xì)血管滲漏和凝血異常。多器官功能障礙持續(xù)低灌注可導(dǎo)致急性腎損傷、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）及肝衰竭，最終發(fā)展為多器官功能衰竭（MODS）。02初始評估流程PARTABC評估方法氣道（Airway）管理優(yōu)先確保患者氣道通暢，清除口腔異物或分泌物，必要時(shí)使用氣管插管或環(huán)甲膜穿刺建立人工氣道，避免缺氧加重休克。呼吸（Breathing）評估觀察胸廓運(yùn)動(dòng)、呼吸頻率及深度，監(jiān)測血氧飽和度，必要時(shí)給予高流量氧療或無創(chuàng)通氣，糾正低氧血癥對循環(huán)的負(fù)面影響。循環(huán)（Circulation）支持快速評估脈搏、血壓及毛細(xì)血管充盈時(shí)間，建立大口徑靜脈通路，緊急輸注晶體液或膠體液以恢復(fù)有效循環(huán)血量。識別心動(dòng)過速、心律失常等異常，警惕心源性休克或嚴(yán)重失血導(dǎo)致的代償性心率增快。心率與心律觀察留置導(dǎo)尿管監(jiān)測每小時(shí)尿量（目標(biāo)＞0.5mL/kg/h），反映腎臟灌注及休克嚴(yán)重程度。尿量記錄01020304通過動(dòng)脈導(dǎo)管或無創(chuàng)血壓儀動(dòng)態(tài)監(jiān)測血壓變化，維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg，確保重要器官灌注。持續(xù)血壓監(jiān)測低體溫提示失血性休克風(fēng)險(xiǎn)，皮膚蒼白、濕冷則可能為外周循環(huán)衰竭的早期征象。體溫與皮膚表現(xiàn)生命體征監(jiān)測快速診斷要點(diǎn)結(jié)合ISS（損傷嚴(yán)重度評分）或RTS（修訂創(chuàng)傷評分）量化損傷程度，預(yù)測休克進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。創(chuàng)傷評分系統(tǒng)應(yīng)用急查血常規(guī)（血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積）、乳酸水平及血?dú)夥治?，乳酸?mmol/L提示組織低灌注，需積極干預(yù)。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)判讀重點(diǎn)評估腹腔、胸腔有無游離液體（積血），快速定位內(nèi)出血來源，指導(dǎo)緊急手術(shù)決策。床旁超聲（FAST）檢查迅速詢問受傷經(jīng)過、出血量及基礎(chǔ)疾病，明確休克類型（如低血容量性、分布性或心源性）。病史與創(chuàng)傷機(jī)制分析03診斷技術(shù)應(yīng)用PART通過血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積評估失血程度，血小板計(jì)數(shù)及凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）判斷凝血功能障礙風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)輸血策略。血常規(guī)與凝血功能檢測血鈉、鉀、鈣及肌酐、尿素氮監(jiān)測有助于發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和急性腎損傷，指導(dǎo)液體治療及腎臟保護(hù)措施。電解質(zhì)與腎功能指標(biāo)動(dòng)脈血?dú)饪煞从辰M織灌注狀態(tài)（如pH值、堿剩余），乳酸升高（>2mmol/L）提示無氧代謝及休克嚴(yán)重程度，動(dòng)態(tài)監(jiān)測可評估復(fù)蘇效果。血?dú)夥治雠c乳酸水平C-反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）可輔助鑒別感染性休克，指導(dǎo)抗生素使用時(shí)機(jī)。炎癥標(biāo)志物檢測實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目01020304影像學(xué)評估策略床旁超聲（FAST檢查）快速評估胸腔、腹腔及心包積液，明確內(nèi)出血來源（如肝脾破裂），為緊急手術(shù)提供依據(jù)。X線平片檢查針對骨折、氣胸或縱隔偏移等創(chuàng)傷并發(fā)癥進(jìn)行篩查，尤其適用于多發(fā)傷患者的初步評估。CT增強(qiáng)掃描對疑似實(shí)質(zhì)性臟器損傷或血管破裂患者，可精準(zhǔn)定位出血灶并評估損傷范圍，但需權(quán)衡轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)與檢查必要性。血管造影（DSA）對于活動(dòng)性出血且介入治療適應(yīng)證明確者，可同時(shí)進(jìn)行診斷性造影和栓塞治療。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測通過橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈置管實(shí)時(shí)獲取血壓波形，準(zhǔn)確反映平均動(dòng)脈壓（MAP）及脈壓差，指導(dǎo)血管活性藥物使用。CVP評估容量狀態(tài)（目標(biāo)值8-12mmHg），混合靜脈血氧飽和度（ScvO?）反映組織氧供需平衡（>70%為理想）。提供心輸出量（CO）、外周血管阻力（SVR）等參數(shù)，適用于復(fù)雜休克患者的精細(xì)化容量管理。評估心臟收縮/舒張功能、心包填塞及瓣膜異常，鑒別心源性休克與其他類型休克。有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）與ScvO?脈搏輪廓心輸出量監(jiān)測（PiCCO）超聲心動(dòng)圖（TTE/TEE）04緊急治療方案PART首選平衡鹽溶液（如乳酸林格液）或生理鹽水進(jìn)行快速輸注，以恢復(fù)有效循環(huán)血量，晶體液可快速補(bǔ)充血管內(nèi)容量并改善組織灌注，同時(shí)避免高氯性酸中毒風(fēng)險(xiǎn)。晶體液優(yōu)先選擇通過監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）及尿量（>0.5mL/kg/h）調(diào)整補(bǔ)液速度，避免過度復(fù)蘇導(dǎo)致肺水腫或腹腔高壓綜合征。目標(biāo)導(dǎo)向性補(bǔ)液在大量失血或嚴(yán)重低蛋白血癥時(shí)，可聯(lián)合使用羥乙基淀粉或白蛋白等膠體液，以提高血漿膠體滲透壓，減少第三間隙液體滲出，但需警惕腎功能損害及凝血功能障礙。膠體液輔助應(yīng)用010302液體復(fù)蘇原則對于合并顱腦損傷或未控制的活動(dòng)性出血患者，需采用限制性補(bǔ)液策略（如允許性低血壓），維持收縮壓80-90mmHg，以減少再出血風(fēng)險(xiǎn)。限制性液體策略04血管活性藥物使用作為首選血管加壓藥，通過激動(dòng)α1受體收縮外周血管，提升平均動(dòng)脈壓，推薦初始劑量0.05-0.1μg/kg/min，根據(jù)血壓反應(yīng)逐步調(diào)整。去甲腎上腺素一線應(yīng)用適用于心率較慢或合并心功能不全的患者，低劑量（<5μg/kg/min）可擴(kuò)張腎血管，高劑量（>10μg/kg/min）以強(qiáng)心為主，但需注意心律失常副作用。多巴胺的特定場景使用在頑固性休克或心跳驟停時(shí)使用，通過激動(dòng)α和β受體增強(qiáng)心肌收縮力及血管收縮，但可能加重內(nèi)臟缺血，需密切監(jiān)測乳酸水平。腎上腺素?fù)尵刃灾委煂τ诟咄庵苎茏枇π托菘耍ㄈ缒摱拘孕菘耍稍诔浞盅a(bǔ)液基礎(chǔ)上聯(lián)用硝酸甘油或硝普鈉，改善微循環(huán)灌注。血管擴(kuò)張劑聯(lián)合應(yīng)用立即通過儲氧面罩或高流量鼻導(dǎo)管（HFNC）提供FiO2≥60%的氧療，維持SpO2>94%，避免組織缺氧導(dǎo)致的代謝性酸中毒。01040302氧合支持措施早期高流量氧療對合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）或CO2潴留患者，采用BiPAP或CPAP無創(chuàng)通氣，改善氧合的同時(shí)減少氣管插管需求。無創(chuàng)通氣過渡需插管時(shí)采用小潮氣量（6-8mL/kg理想體重）和限制平臺壓（<30cmH2O），設(shè)置適當(dāng)PEEP（5-15cmH2O）以維持肺泡復(fù)張，降低呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷風(fēng)險(xiǎn)。機(jī)械通氣保護(hù)性策略對難治性低氧血癥或心源性休克患者，評估體外膜肺氧合（ECMO）指征，提供心肺功能支持，為原發(fā)病治療爭取時(shí)間。ECMO極危重病例05類型特異性處理PART低血容量性休克管理立即建立靜脈通路，優(yōu)先輸注晶體液（如生理鹽水或乳酸林格液），必要時(shí)補(bǔ)充膠體液或血液制品，以恢復(fù)有效循環(huán)血量?？焖僖后w復(fù)蘇明確出血源并采取壓迫、手術(shù)止血或介入栓塞等措施，同時(shí)監(jiān)測血紅蛋白和凝血功能，避免繼發(fā)性器官損傷。針對創(chuàng)傷、消化道出血等原發(fā)病因進(jìn)行手術(shù)或內(nèi)鏡下干預(yù)，糾正休克的同時(shí)解決根本問題。出血控制持續(xù)評估血壓、心率、尿量及中心靜脈壓（CVP），結(jié)合血?dú)夥治稣{(diào)整補(bǔ)液速度和量，防止容量過負(fù)荷或不足。動(dòng)態(tài)監(jiān)測01020403病因治療在獲取血培養(yǎng)后1小時(shí)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素，覆蓋可能的病原體，并根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整方案。采用血管活性藥物（如去甲腎上腺素）維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg，必要時(shí)聯(lián)合正性肌力藥物（如多巴酚丁胺）改善心輸出量。遵循“SepsisBundle”，包括液體復(fù)蘇、血糖控制、糖皮質(zhì)激素謹(jǐn)慎使用及機(jī)械通氣保護(hù)性策略。通過引流、清創(chuàng)或手術(shù)清除感染灶（如膿腫、壞死組織），減少毒素釋放和炎癥反應(yīng)。感染性休克對策早期抗生素應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)支持集束化治療感染源控制心源性休克干預(yù)心肌再灌注對急性心肌梗死患者優(yōu)先行PCI或溶栓治療，恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流，挽救瀕死心肌。機(jī)械循環(huán)支持應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）或體外膜肺氧合（ECMO）減輕心臟負(fù)荷，維持終末器官灌注。藥物優(yōu)化聯(lián)合利尿劑、血管擴(kuò)張劑（如硝酸甘油）降低心臟前負(fù)荷，正性肌力藥（如米力農(nóng)）增強(qiáng)心肌收縮力，同時(shí)避免過度升壓導(dǎo)致后負(fù)荷增加。病因鑒別排查并處理急性瓣膜病變、心肌炎或心律失常等誘因，必要時(shí)行心臟外科手術(shù)或電復(fù)律。06后續(xù)管理要點(diǎn)PART血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測患者血壓、心率、中心靜脈壓（CVP）及肺動(dòng)脈楔壓（PAWP），評估組織灌注狀態(tài)，必要時(shí)使用有創(chuàng)監(jiān)測手段如動(dòng)脈置管或Swan-Ganz導(dǎo)管。組織氧合評估通過動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測pH值、PaO?、PaCO?及堿剩余（BE），結(jié)合混合靜脈血氧飽和度（SvO?）或中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）評估組織氧供需平衡。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)追蹤定期檢測血常規(guī)、電解質(zhì)、乳酸、凝血功能及肝腎功能，重點(diǎn)關(guān)注血紅蛋白、血小板及乳酸清除率，以判斷休克糾正情況及器官功能恢復(fù)狀態(tài)。神經(jīng)系統(tǒng)觀察對意識狀態(tài)、瞳孔反應(yīng)及GCS評分進(jìn)行動(dòng)態(tài)評估，尤其對顱腦損傷或長時(shí)間低灌注患者需警惕缺血性腦病。持續(xù)監(jiān)測規(guī)范并發(fā)癥預(yù)防策略感染防控措施嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，盡早拔除不必要的導(dǎo)管，對創(chuàng)傷傷口定期清創(chuàng)；預(yù)防性使用抗生素需根據(jù)病原學(xué)證據(jù)調(diào)整，避免濫用。急性腎損傷預(yù)防維持有效循環(huán)血容量，避免腎毒性藥物，監(jiān)測尿量及肌酐變化，必要時(shí)采用連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）干預(yù)。應(yīng)激性潰瘍管理對嚴(yán)重休克患者常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）或H?受體拮抗劑，監(jiān)測胃液pH值及消化道出血征象。深靜脈血栓防治對高風(fēng)險(xiǎn)患者使用彈力襪或間歇充氣加壓裝置，結(jié)合低分子肝素抗凝治療，定期進(jìn)行下肢血管超聲篩查。出院隨訪計(jì)劃組建由急診科、創(chuàng)傷外科及康復(fù)科醫(yī)師參與的隨訪團(tuán)隊(duì)，