危重癥患者評估及護理演講人：日期:目錄CATALOGUE02系統(tǒng)化深度評估03核心護理干預(yù)措施04并發(fā)癥風(fēng)險防控05特殊情境處置06持續(xù)監(jiān)測與記錄01快速初步評估01快速初步評估PART生命體征緊急監(jiān)測呼吸頻率與節(jié)律密切觀察患者呼吸頻率是否異常增快或減慢，是否存在潮式呼吸、間歇呼吸等異常節(jié)律，提示潛在呼吸衰竭或中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。01心率與心律持續(xù)監(jiān)測心電活動，識別心動過速、心動過緩、房顫、室顫等心律失常，評估心臟泵血功能及組織灌注情況。血壓動態(tài)變化通過無創(chuàng)或有創(chuàng)血壓監(jiān)測，判斷是否存在休克（如收縮壓持續(xù)低于90mmHg）或高血壓危象（如舒張壓超過120mmHg），指導(dǎo)液體復(fù)蘇或降壓治療。體溫異常波動監(jiān)測核心體溫，高熱可能提示感染或中樞性發(fā)熱，低溫則需警惕休克、代謝障礙或環(huán)境暴露導(dǎo)致的體溫調(diào)節(jié)失衡。020304意識狀態(tài)與GCS評分格拉斯哥昏迷量表（GCS）應(yīng)用通過睜眼反應(yīng)（1-4分）、語言反應(yīng)（1-5分）、運動反應(yīng)（1-6分）量化評估意識障礙程度，總分≤8分提示嚴重腦損傷需緊急干預(yù)。瞳孔對光反射檢查觀察瞳孔大小、對稱性及對光反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔散大固定提示腦疝可能，單側(cè)異常需排除顱內(nèi)血腫或占位性病變。譫妄與躁動識別評估患者是否出現(xiàn)注意力渙散、幻覺或攻擊行為，需鑒別代謝性腦病、藥物中毒或中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。疼痛反應(yīng)評估對無語言表達能力患者，通過面部表情、肢體動作及生理參數(shù)（如心率增快）間接判斷疼痛程度，指導(dǎo)鎮(zhèn)痛治療。循環(huán)灌注關(guān)鍵指標按壓甲床或胸骨部位后觀察顏色恢復(fù)時間，超過2秒提示外周循環(huán)灌注不足，常見于低血容量或心源性休克。通過中心靜脈導(dǎo)管測量右心房壓力，CVP＜5cmH?O提示容量不足，＞12cmH?O可能為右心衰竭或液體過負荷。動脈血乳酸＞2mmol/L提示組織缺氧，持續(xù)升高（＞4mmol/L）與病死率顯著相關(guān)，需緊急糾正缺氧及病因治療。每小時尿量＜0.5ml/kg提示腎灌注不足，尿比重增高反映濃縮功能代償，需結(jié)合血肌酐評估急性腎損傷風(fēng)險。毛細血管再充盈時間（CRT）中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測乳酸水平動態(tài)分析尿量與比重監(jiān)測02系統(tǒng)化深度評估PART呼吸功能動態(tài)監(jiān)測血氣分析與氧合指數(shù)監(jiān)測通過動脈血氣分析評估患者氧分壓、二氧化碳分壓及酸堿平衡狀態(tài)，結(jié)合氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）判斷肺換氣功能，動態(tài)調(diào)整呼吸機參數(shù)以優(yōu)化通氣支持。呼吸力學(xué)監(jiān)測包括氣道壓力、潮氣量、肺順應(yīng)性等指標，用于識別氣道阻力異?；蚍嗡[等病理變化，指導(dǎo)個體化呼吸治療策略制定。床旁影像學(xué)評估利用胸部超聲或X線檢查實時觀察肺部病變進展，如肺實變、胸腔積液等，為早期干預(yù)提供影像學(xué)依據(jù)。血流動力學(xué)監(jiān)測采用舌下微循環(huán)成像或乳酸清除率監(jiān)測組織氧供需平衡，識別隱匿性休克，避免因灌注不足導(dǎo)致多器官功能衰竭。微循環(huán)灌注評估容量反應(yīng)性測試通過被動抬腿試驗（PLR）或液體沖擊試驗預(yù)測患者對補液的治療反應(yīng)，減少盲目擴容風(fēng)險。通過中心靜脈壓（CVP）、肺動脈楔壓（PAWP）等指標評估心臟前負荷，結(jié)合心輸出量（CO）和全身血管阻力（SVR）判斷循環(huán)狀態(tài)，指導(dǎo)液體復(fù)蘇及血管活性藥物使用。循環(huán)系統(tǒng)容量評估器官功能障礙篩查胃腸功能與屏障評估急性腎損傷早期標志物檢測監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素及凝血功能指標，結(jié)合肝臟超聲檢查判斷肝細胞損傷程度及膽汁淤積情況，預(yù)防肝性腦病等并發(fā)癥。聯(lián)合血清肌酐、尿量及生物標志物（如NGAL、胱抑素C）評估腎小球濾過功能，識別腎損傷高風(fēng)險患者并啟動腎臟保護措施。通過腹內(nèi)壓監(jiān)測、腸鳴音聽診及糞便潛血試驗篩查胃腸動力障礙與黏膜缺血，早期實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持以維護腸道屏障完整性。123肝功能障礙評估03核心護理干預(yù)措施PART氣道管理與呼吸支持根據(jù)患者病情選擇氣管插管或氣管切開，定期評估氣囊壓力、氣道濕化及吸痰操作，確保氣道通暢并減少黏膜損傷。人工氣道建立與維護對輕中度呼吸衰竭患者采用經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）或無創(chuàng)正壓通氣（NPPV），減少有創(chuàng)通氣需求并降低并發(fā)癥風(fēng)險。高流量氧療與無創(chuàng)通氣依據(jù)血氣分析結(jié)果動態(tài)調(diào)整潮氣量、呼吸頻率、吸氧濃度等參數(shù)，避免呼吸機相關(guān)性肺損傷（VILI）和氧中毒。機械通氣參數(shù)調(diào)整010302通過俯臥位通氣、胸部物理治療等手段改善氧合，促進肺泡復(fù)張并預(yù)防肺不張。體位管理與肺復(fù)張04血流動力學(xué)精準維護容量狀態(tài)評估與液體管理01結(jié)合中心靜脈壓（CVP）、每搏輸出量變異度（SVV）等指標，實施限制性液體策略或目標導(dǎo)向液體治療（GDFT），避免容量過負荷或不足。血管活性藥物應(yīng)用02根據(jù)血流動力學(xué)監(jiān)測結(jié)果選擇多巴胺、去甲腎上腺素等藥物，維持平均動脈壓（MAP）>65mmHg，保證器官灌注。微循環(huán)功能監(jiān)測03利用舌下微循環(huán)成像（SDF）或近紅外光譜（NIRS）技術(shù)評估組織氧供需平衡，指導(dǎo)休克復(fù)蘇的個體化治療。心輸出量優(yōu)化04通過肺動脈導(dǎo)管（PAC）或無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測（如USCOM）調(diào)整心臟前負荷、后負荷及收縮力，改善心功能。嚴格執(zhí)行“兩前三后”手衛(wèi)生規(guī)范，侵入性操作時遵循無菌技術(shù)，降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）風(fēng)險。對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、碳青霉烯耐藥腸桿菌（CRE）等實施接觸隔離，專用設(shè)備并加強環(huán)境消毒?；诓≡瓕W(xué)檢查和藥敏結(jié)果選擇窄譜抗生素，控制用藥療程，減少耐藥菌產(chǎn)生及腸道菌群紊亂。針對呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）等，落實床頭抬高、每日喚醒、早期拔管等集束化措施。感染預(yù)防控制策略手衛(wèi)生與無菌操作多重耐藥菌隔離措施抗生素合理使用集束化護理方案04并發(fā)癥風(fēng)險防控PART壓力性損傷預(yù)防方案動態(tài)體位管理每2小時協(xié)助患者翻身并調(diào)整體位，使用減壓床墊或氣墊床分散壓力，重點關(guān)注骨突部位如骶尾、足跟、肘部的皮膚狀態(tài)監(jiān)測。皮膚屏障保護每日檢查皮膚完整性，使用含透明質(zhì)酸或鋅的敷料保護高風(fēng)險區(qū)域，保持皮膚清潔干燥以避免潮濕相關(guān)損傷。營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)化補充高蛋白飲食及維生素C，維持血清白蛋白水平>30g/L，促進膠原合成以增強皮膚抗壓能力。機械性預(yù)防根據(jù)風(fēng)險評估量表（如Caprini評分）對中高?；颊咂は伦⑸涞头肿痈嗡兀ㄆ诒O(jiān)測凝血功能及血小板計數(shù)。藥物干預(yù)策略早期活動計劃病情穩(wěn)定后實施被動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練，逐步過渡到床邊坐起、站立等康復(fù)活動，減少血管內(nèi)皮損傷風(fēng)險。為臥床患者配備梯度壓力彈力襪或間歇充氣加壓裝置，促進下肢靜脈回流，降低血液淤滯風(fēng)險。深靜脈血栓預(yù)防措施營養(yǎng)代謝支持管理個體化熱量計算通過間接測熱法或Harris-Benedict公式確定每日能量需求，危重期按25-30kcal/kg提供，蛋白質(zhì)攝入達1.5-2g/kg以維持正氮平衡。微量元素監(jiān)測定期檢測血鎂、磷、鋅水平，針對性補充硒和谷氨酰胺以調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，改善免疫功能。腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先原則48小時內(nèi)啟動鼻胃管或鼻空腸管喂養(yǎng)，選擇短肽型或整蛋白型配方，監(jiān)測胃殘余量預(yù)防誤吸。05特殊情境處置PART休克患者搶救流程快速識別與分診通過評估意識狀態(tài)、皮膚濕冷度、尿量及血壓等指標，明確休克類型（低血容量性、分布性、心源性等），優(yōu)先處理危及生命的因素（如大出血、氣道梗阻）。液體復(fù)蘇與血管活性藥物應(yīng)用建立雙靜脈通路，按30ml/kg晶體液快速輸注；若無效，聯(lián)合使用去甲腎上腺素或多巴胺維持灌注壓，同時監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）及乳酸水平。病因針對性治療如感染性休克需1小時內(nèi)完成抗生素輸注，過敏性休克立即肌注腎上腺素，心源性休克啟動機械循環(huán)支持（如IABP）。持續(xù)監(jiān)測與再評估每5-15分鐘記錄生命體征，動態(tài)評估毛細血管再充盈時間、ScvO2及器官功能，調(diào)整治療方案。呼吸系統(tǒng)支持循環(huán)管理采用肺保護性通氣策略（低潮氣量6-8ml/kg，平臺壓<30cmH2O），ARDS患者必要時俯臥位通氣；每日評估撤機可能性。通過PICCO或Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測血流動力學(xué)，優(yōu)化前負荷及心肌收縮力；合并急性腎損傷時采用CRRT控制液體平衡。多器官衰竭監(jiān)護要點肝腎功能保護避免腎毒性藥物，監(jiān)測肝酶、膽紅素及凝血功能；肝腎綜合征患者考慮白蛋白聯(lián)合特利加壓素治療。營養(yǎng)與代謝調(diào)控早期腸內(nèi)營養(yǎng)（48小時內(nèi)啟動），血糖控制在8-10mmol/L，糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。緊急床旁操作配合氣管插管準備檢查喉鏡、氣管導(dǎo)管（備用小一號）、吸引裝置及鎮(zhèn)靜肌松藥物；插管后確認導(dǎo)管位置（聽診雙肺+ETCO2監(jiān)測），固定后行胸部X線驗證。01胸腔閉式引流術(shù)協(xié)助患者取半臥位，消毒鋪巾后配合醫(yī)生穿刺；連接水封瓶后觀察引流液性質(zhì)（血性、膿性）及波動情況，記錄每小時引流量。02深靜脈置管選擇頸內(nèi)靜脈或股靜脈，超聲引導(dǎo)下穿刺；置管后加壓包扎，拍攝胸片排除氣胸，導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈與右心房交界處。03心肺復(fù)蘇（CPR）團隊協(xié)作明確角色分工（按壓、通氣、給藥、記錄），每2分鐘輪換按壓者；腎上腺素每3-5分鐘靜推，可電擊心律立即除顫（雙向波200J）。0406持續(xù)監(jiān)測與記錄PART危重評分動態(tài)追蹤采用APACHEII、SOFA等評分系統(tǒng)量化評估患者器官功能狀態(tài)，通過動態(tài)對比數(shù)據(jù)變化趨勢，及時調(diào)整治療策略。多系統(tǒng)評分工具應(yīng)用持續(xù)追蹤心率、血壓、中心靜脈壓及心輸出量等指標，結(jié)合乳酸清除率判斷組織灌注改善情況。循環(huán)系統(tǒng)參數(shù)分析定期進行GCS評分、瞳孔反應(yīng)及肢體活動度評估，結(jié)合腦電圖或顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)，識別早期腦功能惡化征兆。神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測010302通過氧合指數(shù)、呼吸頻率及血氣分析結(jié)果，評估機械通氣效果及肺順應(yīng)性變化。呼吸功能動態(tài)評價04護理記錄規(guī)范標準結(jié)構(gòu)化電子病歷錄入按照SBAR模式（現(xiàn)狀-背景-評估-建議）規(guī)范記錄生命體征、用藥反應(yīng)及異常事件，確保信息傳遞的完整性和時效性。侵入性操作全程文檔化詳細記載氣管插管、深靜脈置管等操作的時間、操作者、導(dǎo)管型號及并發(fā)癥，附影像學(xué)定位報告存檔備查。疼痛與鎮(zhèn)靜評估雙記錄采用數(shù)字評分法（NRS）與RASS鎮(zhèn)靜量表每小時交叉記錄，同步標注鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物調(diào)整依據(jù)。皮膚完整性追蹤系統(tǒng)使用Braden量表每日評估壓瘡風(fēng)險，對已有傷口采用WOUNDPHOTOGRAPHY技術(shù)記錄愈合進程。家屬溝通與