演講人：日期:壓瘡的評(píng)估及護(hù)理分析目錄CATALOGUE01壓瘡基礎(chǔ)認(rèn)知02風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系03全面評(píng)估內(nèi)容04護(hù)理計(jì)劃制定05分期護(hù)理干預(yù)06預(yù)防質(zhì)量控制PART01壓瘡基礎(chǔ)認(rèn)知壓瘡定義與病理機(jī)制壓瘡是因局部組織長期受壓導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，引發(fā)缺血、缺氧及細(xì)胞代謝紊亂，最終造成皮膚及皮下組織壞死。病理機(jī)制涉及壓力、剪切力、摩擦力三重作用，其中垂直壓力超過毛細(xì)血管閉合壓（32mmHg）時(shí)即可阻斷血流。組織受壓與缺血性損傷持續(xù)壓迫觸發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，釋放促炎因子（如TNF-α、IL-6），加速組織損傷；同時(shí)缺氧環(huán)境下乳酸堆積，pH值下降，進(jìn)一步破壞細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能，形成不可逆的潰瘍。炎癥反應(yīng)與組織壞死長期壓瘡因營養(yǎng)不良、感染等因素導(dǎo)致傷口修復(fù)延遲，成纖維細(xì)胞增殖受阻，膠原合成減少，最終發(fā)展為慢性難愈性創(chuàng)面。修復(fù)障礙與慢性化主要風(fēng)險(xiǎn)因素分析外在機(jī)械力因素包括壓力（如臥床或坐輪椅）、剪切力（體位滑動(dòng)時(shí)深層組織位移）、摩擦力（皮膚與床單摩擦），三者協(xié)同作用顯著增加壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)在生理因素高齡（皮膚彈性下降）、營養(yǎng)不良（低蛋白血癥）、慢性病（糖尿病、心血管疾?。┘案杏X障礙（脊髓損傷）等，均會(huì)削弱組織耐受性。環(huán)境與管理因素潮濕環(huán)境（汗液、尿液浸漬）、護(hù)理不當(dāng)（翻身間隔過長）、醫(yī)療器械壓迫（鼻氧管、頸托）等，可加速壓瘡形成。Ⅰ期（非蒼白性紅斑）皮膚完整但出現(xiàn)局部紅斑，指壓不褪色，可能伴疼痛或溫度變化；此期提示表皮層微循環(huán)受損，需立即干預(yù)以防進(jìn)展。Ⅱ期（部分皮層缺失）表現(xiàn)為淺表潰瘍或水皰，累及真皮層；創(chuàng)面基底呈粉紅色、無壞死組織，可能伴滲液但無脂肪或深層結(jié)構(gòu)暴露。Ⅲ期（全層皮膚缺失）潰瘍深達(dá)皮下脂肪層，但未累及筋膜；創(chuàng)面可見腐肉或焦痂，可能伴潛行或竇道，需警惕感染風(fēng)險(xiǎn)。Ⅳ期（全層組織缺失）損傷擴(kuò)展至肌肉、骨骼或肌腱，創(chuàng)面廣泛壞死，常伴潛行、隧道及感染；此期愈合極慢，需多學(xué)科聯(lián)合治療。國際分期標(biāo)準(zhǔn)詳解（如NPUAP/EPUAP）PART02風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系常用評(píng)估工具應(yīng)用（Braden量表等）Braden量表該量表通過評(píng)估患者的感知能力、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、營養(yǎng)狀況、摩擦力和剪切力6個(gè)維度，量化壓瘡風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（總分23分，≤9分為極高危）。其特異性高達(dá)90%，是臨床最廣泛使用的工具。030201Norton量表重點(diǎn)關(guān)注患者的身體狀況、精神狀態(tài)、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力和失禁情況5項(xiàng)指標(biāo)，適用于老年患者評(píng)估，但靈敏度較Braden量表略低（總分20分，≤12分為高危）。Waterlow量表整合了年齡、性別、皮膚類型、營養(yǎng)指標(biāo)等12項(xiàng)參數(shù)，尤其適用于ICU和術(shù)后患者，但操作復(fù)雜性較高，需專業(yè)培訓(xùn)后使用。高危人群識(shí)別要點(diǎn)長期臥床患者如脊髓損傷、偏癱或昏迷患者，局部組織持續(xù)受壓超過2小時(shí)即可發(fā)生不可逆損傷，需每2小時(shí)翻身并檢查骨突部位（如骶尾、足跟）。營養(yǎng)不良者低蛋白血癥（血清白蛋白<3.5g/dL）或BMI<18.5的患者，皮下脂肪層薄弱，抗壓能力顯著下降，需聯(lián)合營養(yǎng)科制定干預(yù)方案。糖尿病患者合并周圍神經(jīng)病變時(shí)痛覺遲鈍，且高血糖環(huán)境易繼發(fā)感染，需每日檢查足部及受壓區(qū)域，使用減壓床墊。動(dòng)態(tài)評(píng)估頻率規(guī)范ICU患者每班次（8-12小時(shí)）評(píng)估1次，因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及器械壓迫（如呼吸機(jī)面罩）會(huì)加速壓瘡發(fā)展。普通病房患者家屬或護(hù)理人員每周評(píng)估1次，重點(diǎn)觀察骨突部位顏色變化（發(fā)紅、紫紺提示缺血），使用30°側(cè)臥體位交替減壓。入院時(shí)首次評(píng)估，此后每日復(fù)查；若Braden評(píng)分≤12分，需升級(jí)為每8小時(shí)評(píng)估并記錄皮膚狀況。社區(qū)居家患者PART03全面評(píng)估內(nèi)容部位識(shí)別使用無菌尺或數(shù)字成像技術(shù)測(cè)量創(chuàng)面長、寬及不規(guī)則邊緣，計(jì)算表面積（cm2），并追蹤動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)。面積測(cè)量深度分級(jí)根據(jù)國際NPUAP分期標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估是否累及表皮（Ⅰ期）、真皮（Ⅱ期）、皮下脂肪（Ⅲ期）或深達(dá)肌肉/骨骼（Ⅳ期），并描述壞死組織顏色（黃/黑/棕）。壓瘡常見于骨突部位如骶尾、足跟、髖部等，需記錄具體解剖位置及是否處于多重壓力疊加區(qū)域。創(chuàng)面特征觀察（部位/面積/深度）感染征象判斷標(biāo)準(zhǔn)生物膜檢測(cè)通過傷口活檢或熒光染色技術(shù)識(shí)別生物膜形成，其可能導(dǎo)致抗生素耐藥性并延緩愈合。全身反應(yīng)監(jiān)測(cè)體溫升高（＞38℃）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常或C反應(yīng)蛋白（CRP）水平上升，提示系統(tǒng)性感染風(fēng)險(xiǎn)。局部癥狀觀察創(chuàng)周紅腫、發(fā)熱、膿性滲出或惡臭，微生物培養(yǎng)確認(rèn)金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等致病菌定植。使用視覺模擬量表（VAS）或數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估患者疼痛強(qiáng)度，老年癡呆患者可采用PAINAD行為量表。量化工具應(yīng)用記錄鈍痛、灼燒痛或針刺樣痛等特征，區(qū)分靜止痛與換藥時(shí)機(jī)械性刺激痛。疼痛性質(zhì)描述建立電子病歷疼痛曲線圖，關(guān)聯(lián)體位改變、清創(chuàng)操作等事件，優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案（如局部利多卡因敷料）。動(dòng)態(tài)追蹤機(jī)制疼痛評(píng)估與記錄方法PART04護(hù)理計(jì)劃制定采用減壓床墊、氣墊床或泡沫敷料等工具，通過增大受力面積減少局部壓力，避免同一部位持續(xù)受壓超過2小時(shí)。動(dòng)態(tài)評(píng)估壓力分布效果，確保器械與患者體型匹配。減壓方案設(shè)計(jì)原則壓力分散與再分布優(yōu)先選用高彈性、低剪切力的材料（如記憶棉或凝膠墊），同時(shí)考慮透氣性和吸濕性，防止皮膚潮濕引發(fā)感染。針對(duì)不同壓瘡分期（如Ⅰ期紅斑或Ⅳ期深部組織損傷）調(diào)整支撐強(qiáng)度。支撐面材質(zhì)選擇結(jié)合患者活動(dòng)能力、疼痛反饋及皮膚評(píng)估結(jié)果，定制翻身頻率（如每1-2小時(shí)一次），使用壓力傳感器監(jiān)測(cè)高危區(qū)域（如骶尾、足跟），及時(shí)調(diào)整減壓策略。個(gè)性化調(diào)整與動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體位變換執(zhí)行規(guī)范01020330°側(cè)臥位技術(shù)采用30°傾斜側(cè)臥而非90°，以降低骨突部位（如股骨大轉(zhuǎn)子）的剪切力，配合枕頭支撐背部及下肢，保持脊柱生理曲線。記錄翻身時(shí)間并標(biāo)記體位，確保執(zhí)行規(guī)范性。仰臥位保護(hù)措施在足跟部放置環(huán)形墊圈或懸空裝置，避免直接接觸床面；骶尾部使用水膠體敷料緩沖壓力，同時(shí)抬高床頭不超過30°，減少下滑摩擦風(fēng)險(xiǎn)。多學(xué)科協(xié)作流程由護(hù)士、康復(fù)師及家屬共同制定翻身時(shí)間表，培訓(xùn)正確搬運(yùn)技巧（如使用轉(zhuǎn)移滑板），避免拖拽導(dǎo)致皮膚損傷。夜間需加強(qiáng)巡查，確保體位變換的持續(xù)性。高蛋白與熱量補(bǔ)充每日蛋白質(zhì)攝入量需達(dá)1.5-2g/kg（如乳清蛋白粉或魚肉泥），總熱量維持在30-35kcal/kg，糾正負(fù)氮平衡。定期檢測(cè)血清前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等指標(biāo)，評(píng)估營養(yǎng)狀況。營養(yǎng)支持干預(yù)策略微量營養(yǎng)素強(qiáng)化補(bǔ)充維生素C（促進(jìn)膠原合成）、鋅（加速創(chuàng)面愈合）及精氨酸（增強(qiáng)免疫功能），必要時(shí)通過腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如免疫增強(qiáng)型配方）實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)補(bǔ)充。個(gè)體化飲食方案針對(duì)吞咽障礙患者采用糊狀或泥狀食物，糖尿病合并壓瘡者需控制血糖波動(dòng)；聯(lián)合營養(yǎng)師制定食譜，監(jiān)測(cè)體重變化及傷口愈合進(jìn)度，動(dòng)態(tài)調(diào)整營養(yǎng)計(jì)劃。PART05分期護(hù)理干預(yù)I-II期創(chuàng)面處理流程解除局部壓力使用減壓墊或氣墊床減少受壓部位壓力，每2小時(shí)翻身一次，避免骨突處持續(xù)受壓，同時(shí)保持床單平整干燥以減少摩擦。營養(yǎng)支持與監(jiān)測(cè)評(píng)估患者蛋白質(zhì)、維生素C及鋅的攝入量，必要時(shí)補(bǔ)充高蛋白營養(yǎng)劑，每周測(cè)量創(chuàng)面面積和深度以追蹤愈合進(jìn)展。創(chuàng)面清潔與保護(hù)用生理鹽水或?qū)Ｓ脗谇逑匆狠p柔沖洗創(chuàng)面，避免使用刺激性消毒劑（如碘伏），覆蓋水膠體敷料或泡沫敷料以保持濕潤環(huán)境并促進(jìn)上皮再生。適用于壞死組織松軟的創(chuàng)面，采用濕-to-干敷料或保守性銳器清創(chuàng)去除腐肉，操作需由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行以避免損傷健康組織。機(jī)械清創(chuàng)對(duì)伴有感染的深層壓瘡可外用膠原酶或木瓜蛋白酶制劑，選擇性分解壞死組織，需配合抗菌敷料控制生物負(fù)荷。酶學(xué)清創(chuàng)當(dāng)存在廣泛壞死或竇道時(shí)，需手術(shù)徹底清除失活組織并引流膿液，術(shù)后可能需負(fù)壓傷口治療（NPWT）促進(jìn)肉芽生長。外科清創(chuàng)III-IV期清創(chuàng)技術(shù)選擇早期識(shí)別與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估超聲或MRI檢查判斷皮下組織損傷范圍，疑似深部感染時(shí)需行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，指導(dǎo)抗生素使用。影像學(xué)輔助診斷多學(xué)科協(xié)作干預(yù)聯(lián)合傷口護(hù)理專家、營養(yǎng)師及康復(fù)醫(yī)師制定個(gè)體化方案，如高壓氧治療改善組織缺氧，或使用硅膠敷料保護(hù)脆弱表皮。通過Braden量表評(píng)估患者活動(dòng)能力、營養(yǎng)狀態(tài)及皮膚濕度，對(duì)紫色或栗色硬結(jié)區(qū)域采取預(yù)防性減壓措施，避免發(fā)展為全層損傷。不可分期/深部組織損傷管理PART06預(yù)防質(zhì)量控制03醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡預(yù)防02定期調(diào)整器械位置對(duì)于長期佩戴呼吸面罩、血氧探頭等設(shè)備的患者，每2小時(shí)調(diào)整一次位置，避免同一部位持續(xù)受壓，同時(shí)觀察皮膚有無發(fā)紅或破損跡象。聯(lián)合減壓措施在器械接觸部位下方使用泡沫敷料或凝膠墊分散壓力，并結(jié)合翻身計(jì)劃（如30°側(cè)臥位交替）降低器械相關(guān)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。01器械選擇與適配性評(píng)估優(yōu)先選用低剪切力、高透氣性的醫(yī)療器械（如減壓敷料、硅膠鼻胃管），并定期檢查器械與皮膚接觸部位的適配性，避免因壓迫或摩擦導(dǎo)致局部組織損傷。潮濕環(huán)境控制措施皮膚屏障保護(hù)對(duì)失禁或出汗過多的患者，使用含氧化鋅的皮膚保護(hù)劑（如凡士林基乳膏）形成物理屏障，減少尿液、汗液對(duì)皮膚的刺激和浸漬。01透氣性敷料應(yīng)用在易潮濕部位（如骶尾部、會(huì)陰部）粘貼透濕性好的薄膜敷料或泡沫敷料，既能吸收滲液又能維持皮膚微環(huán)境干燥。02環(huán)境溫濕度監(jiān)測(cè)保持病房濕度在40%-60%、溫度22-26℃，使用吸濕排汗的床單和衣物，避免因環(huán)境潮濕加劇皮膚脆弱性。03護(hù)理效果追蹤