演講人：日期:溶酶科腦卒中急救處理方案目錄CATALOGUE01急救概述02癥狀評(píng)估03現(xiàn)場(chǎng)處置04溶栓治療流程05轉(zhuǎn)運(yùn)與交接06后續(xù)管理PART01急救概述側(cè)支循環(huán)代償作用良好的側(cè)支循環(huán)可延緩缺血半暗帶進(jìn)展，為再通治療爭(zhēng)取時(shí)間，評(píng)估側(cè)支狀態(tài)是制定個(gè)體化方案的重要依據(jù)。缺血性卒中與出血性卒中區(qū)別缺血性卒中由血栓或栓塞導(dǎo)致腦血流中斷，占卒中病例的87%，需緊急溶栓治療；出血性卒中因腦血管破裂引發(fā)，需控制出血及降低顱內(nèi)壓。神經(jīng)元損傷機(jī)制腦缺血后4-6分鐘即發(fā)生不可逆神經(jīng)元壞死，伴隨谷氨酸興奮毒性、鈣超載及自由基爆發(fā)等連鎖反應(yīng)，最終導(dǎo)致梗死核心區(qū)擴(kuò)大。腦卒中病理基礎(chǔ)時(shí)間窗關(guān)鍵原則靜脈溶栓黃金4.5小時(shí)rt-PA靜脈溶栓需在癥狀出現(xiàn)后4.5小時(shí)內(nèi)完成，每延遲1分鐘治療將損失190萬(wàn)個(gè)神經(jīng)元，時(shí)間窗內(nèi)再通可顯著改善預(yù)后。血管內(nèi)治療延長(zhǎng)至24小時(shí)基于DAWN和DEFUSE-3研究，大血管閉塞患者經(jīng)影像篩選后，機(jī)械取栓時(shí)間窗可擴(kuò)展至6-24小時(shí)，但需嚴(yán)格評(píng)估灌注mismatch。院前延誤防控策略通過(guò)公眾教育（FAST識(shí)別法）、急救系統(tǒng)預(yù)通知及院內(nèi)綠色通道優(yōu)化，將Door-to-Needle時(shí)間壓縮至60分鐘以內(nèi)。溶酶科作用定位rt-PA規(guī)范化使用溶酶科需主導(dǎo)rt-PA劑量計(jì)算（0.9mg/kg）、禁忌癥篩查（如近期手術(shù)/出血史）及用藥后24小時(shí)神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)，降低癥狀性出血風(fēng)險(xiǎn)至6%以下。并發(fā)癥預(yù)警與處理監(jiān)測(cè)再灌注損傷（如腦水腫、出血轉(zhuǎn)化），備選降壓、抗癲癇及神經(jīng)保護(hù)方案，必要時(shí)啟動(dòng)ICU支持治療。多學(xué)科協(xié)作樞紐聯(lián)合影像科快速完成CTP/MR-DWI評(píng)估，與神經(jīng)外科協(xié)同決策橋接治療，確保血管再通率提升至88%以上。PART02癥狀評(píng)估體征快速識(shí)別突發(fā)視野缺損、復(fù)視或共濟(jì)失調(diào)可能反映后循環(huán)缺血，需警惕腦干或小腦梗死風(fēng)險(xiǎn)。視覺與平衡障礙劇烈頭痛伴隨噴射性嘔吐常見于蛛網(wǎng)膜下腔出血或顱內(nèi)壓增高，需緊急影像學(xué)檢查排除出血性卒中。頭痛與嘔吐包括嗜睡、昏迷或躁動(dòng)，可能提示大面積腦梗死或出血性卒中，需結(jié)合瞳孔反應(yīng)和生命體征綜合判斷。意識(shí)狀態(tài)改變患者可能出現(xiàn)單側(cè)肢體無(wú)力、面部下垂、言語(yǔ)含糊或理解障礙，需立即關(guān)注是否由腦血管事件引起。突發(fā)性神經(jīng)功能缺損通過(guò)面部（Face）、手臂（Arm）、言語(yǔ)（Speech）三項(xiàng)測(cè)試快速篩查卒中，若任意一項(xiàng)異常則需啟動(dòng)急救流程。量化神經(jīng)功能缺損程度，涵蓋意識(shí)、視野、運(yùn)動(dòng)、感覺等11個(gè)項(xiàng)目，分?jǐn)?shù)越高提示卒中越嚴(yán)重。用于短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，結(jié)合年齡、血壓、臨床癥狀等預(yù)測(cè)短期卒中風(fēng)險(xiǎn)。CT或MRI是鑒別缺血性與出血性卒中的金標(biāo)準(zhǔn)，需在到院后盡快完成以指導(dǎo)后續(xù)治療。常用評(píng)估工具運(yùn)用FAST評(píng)估法NIHSS量表ABCD2評(píng)分影像學(xué)優(yōu)先原則分型鑒別要點(diǎn)缺血性卒中多由血栓或栓塞導(dǎo)致，起病相對(duì)緩慢，影像學(xué)顯示低密度灶，需評(píng)估溶栓或取栓適應(yīng)癥。出血性卒中包括腦實(shí)質(zhì)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血，CT可見高密度影，需控制血壓并考慮手術(shù)干預(yù)。TIA與輕型卒中癥狀短暫且完全緩解，但需通過(guò)影像學(xué)排除梗死灶，并強(qiáng)化二級(jí)預(yù)防措施。特殊病因卒中如動(dòng)脈夾層、血管炎或心源性栓塞，需結(jié)合病史和實(shí)驗(yàn)室檢查明確病因以制定個(gè)體化方案。PART03現(xiàn)場(chǎng)處置生命支持基礎(chǔ)操作保持氣道通暢神經(jīng)功能評(píng)估循環(huán)功能維持立即檢查患者口腔有無(wú)異物，采用仰頭抬頦法開放氣道，必要時(shí)使用口咽通氣道或氣管插管，確保氧氣供應(yīng)充足?？焖僭u(píng)估脈搏和血壓，對(duì)心臟驟停者立即實(shí)施心肺復(fù)蘇（CPR），按壓深度至少5厘米，頻率100-120次/分鐘，并配合人工呼吸。通過(guò)Glasgow昏迷量表（GCS）快速判斷意識(shí)狀態(tài)，觀察瞳孔對(duì)光反射及肢體活動(dòng)，記錄偏癱或言語(yǔ)障礙等局灶性體征。安全防護(hù)規(guī)范患者體位管理將患者置于側(cè)臥位或半臥位，頭部抬高15-30度以降低顱內(nèi)壓，避免頸部過(guò)度屈曲或扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致靜脈回流受阻。個(gè)人防護(hù)裝備急救人員需佩戴手套、口罩及護(hù)目鏡，接觸患者體液時(shí)嚴(yán)格遵循生物安全協(xié)議，使用后醫(yī)療廢棄物分類處置。移除周圍尖銳物品，設(shè)置警戒區(qū)域防止二次傷害，確保急救通道暢通，避免搬運(yùn)過(guò)程中頭部劇烈晃動(dòng)。環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)控制溶栓藥物應(yīng)用對(duì)高血壓急癥患者采用靜脈滴注拉貝洛爾或尼卡地平，避免血壓驟降引發(fā)腦灌注不足，目標(biāo)為24小時(shí)內(nèi)降壓不超過(guò)15%-25%。降壓藥物選擇抗癲癇處理若出現(xiàn)癲癇發(fā)作，立即靜脈推注地西泮或勞拉西泮，后續(xù)改用苯妥英鈉維持治療，同時(shí)保護(hù)患者避免舌咬傷或墜床。符合適應(yīng)癥者需在專業(yè)指導(dǎo)下靜脈注射阿替普酶，嚴(yán)格把控給藥時(shí)間窗，用藥期間持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓及出血傾向。緊急用藥管理PART04溶栓治療流程適應(yīng)癥篩查標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)功能缺損評(píng)估通過(guò)NIHSS評(píng)分系統(tǒng)量化患者神經(jīng)功能損傷程度，確保符合溶栓治療閾值（如NIHSS≥4分），同時(shí)排除短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或輕微癥狀患者。時(shí)間窗與禁忌癥核查嚴(yán)格核對(duì)患者發(fā)病至就診時(shí)間（如≤4.5小時(shí)），同步篩查禁忌癥（如近期手術(shù)史、活動(dòng)性出血、嚴(yán)重高血壓等）。影像學(xué)確認(rèn)必須通過(guò)CT或MRI排除顱內(nèi)出血，并明確缺血性卒中責(zé)任病灶范圍，如梗死核心區(qū)與半暗帶比例符合溶栓獲益標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)劑量為0.9mg/kg（最大90mg），其中10%劑量靜脈推注，剩余90%持續(xù)靜脈滴注60分鐘，需根據(jù)體重精確計(jì)算并配置藥物。藥物選擇與劑量規(guī)范阿替普酶（rt-PA）應(yīng)用適用于特定患者，單次靜脈推注0.25mg/kg（最大25mg），需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)凝血功能及血壓變化。替奈普酶（TNK）替代方案溶栓后24小時(shí)內(nèi)禁用抗凝藥物（如肝素），抗血小板治療（如阿司匹林）需延遲至溶栓后24小時(shí)影像復(fù)查無(wú)出血時(shí)啟動(dòng)。抗凝與抗血小板銜接并發(fā)癥處理預(yù)案03血管再閉塞監(jiān)測(cè)溶栓后24小時(shí)內(nèi)每2小時(shí)評(píng)估神經(jīng)功能，若NIHSS評(píng)分驟升需考慮再閉塞，緊急啟動(dòng)血管內(nèi)取栓或橋接治療。02過(guò)敏反應(yīng)與低血壓出現(xiàn)蕁麻疹或血壓驟降時(shí)，暫停輸注并靜脈給予腎上腺素0.1-0.3mg，同時(shí)擴(kuò)容維持循環(huán)穩(wěn)定。01癥狀性顱內(nèi)出血（sICH）立即停用溶栓藥物，緊急復(fù)查CT，輸注冷沉淀或血小板糾正凝血功能障礙，必要時(shí)神經(jīng)外科會(huì)診評(píng)估血腫清除術(shù)。PART05轉(zhuǎn)運(yùn)與交接轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備事項(xiàng)轉(zhuǎn)運(yùn)前需全面評(píng)估患者生命體征，包括血壓、心率、血氧飽和度及意識(shí)狀態(tài)，確保氣道通暢并完成必要的急救措施（如吸氧、建立靜脈通路）?；颊咴u(píng)估與穩(wěn)定檢查轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備（便攜式心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣瓶、吸引器）是否齊全，備齊溶栓藥物、抗凝劑及急救藥品（如腎上腺素、阿托品），并確認(rèn)設(shè)備電量充足。設(shè)備與藥品準(zhǔn)備提前聯(lián)系接收醫(yī)院急診科或卒中中心，明確轉(zhuǎn)運(yùn)路線及預(yù)計(jì)到達(dá)時(shí)間，避免延誤。溝通與路線規(guī)劃攜帶患者完整病歷、近期實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及頭部影像學(xué)資料（如CT或MRI），以便接收醫(yī)院快速了解病情。病歷與影像資料整理02040103途中監(jiān)測(cè)重點(diǎn)持續(xù)觀察患者意識(shí)水平、瞳孔反應(yīng)及肢體活動(dòng)能力，記錄任何新發(fā)癥狀（如抽搐、言語(yǔ)障礙加重）。神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)監(jiān)測(cè)預(yù)防嘔吐導(dǎo)致的誤吸（側(cè)臥位、備好吸引器），監(jiān)測(cè)有無(wú)出血傾向（如牙齦出血、皮下瘀斑），必要時(shí)暫?？鼓委?。并發(fā)癥預(yù)防與處理每5-10分鐘監(jiān)測(cè)一次血壓、心率、呼吸頻率及血氧，警惕低血壓或高血壓危象，及時(shí)調(diào)整藥物輸注速度。生命體征動(dòng)態(tài)追蹤010302確保靜脈通路通暢、氧氣供應(yīng)穩(wěn)定，固定好氣管插管或引流管，避免移位或脫落。設(shè)備與管路維護(hù)04院內(nèi)信息傳遞標(biāo)準(zhǔn)化交接內(nèi)容向接收?qǐng)F(tuán)隊(duì)清晰傳遞患者發(fā)病時(shí)間、癥狀演變、已實(shí)施的急救措施（如溶栓藥物劑量及給藥時(shí)間）、過(guò)敏史及基礎(chǔ)疾病。01關(guān)鍵檢查結(jié)果強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)說(shuō)明影像學(xué)顯示的梗死或出血范圍、實(shí)驗(yàn)室異常指標(biāo)（如凝血功能、血糖水平），以及途中出現(xiàn)的病情變化。多學(xué)科協(xié)作溝通明確需優(yōu)先處理的科室（如神經(jīng)外科、介入放射科），并協(xié)調(diào)影像復(fù)查或手術(shù)準(zhǔn)備，確保無(wú)縫銜接治療。家屬知情與簽字向家屬詳細(xì)解釋當(dāng)前病情及后續(xù)治療計(jì)劃，簽署知情同意書，避免因溝通不足導(dǎo)致糾紛。020304PART06后續(xù)管理院內(nèi)治療銜接建立神經(jīng)科、康復(fù)科、護(hù)理團(tuán)隊(duì)等多學(xué)科協(xié)作機(jī)制，確保患者從急性期治療平穩(wěn)過(guò)渡到康復(fù)階段，制定個(gè)體化治療方案。多學(xué)科協(xié)作診療持續(xù)監(jiān)測(cè)患者血壓、血糖、血氧等指標(biāo)，預(yù)防肺部感染、深靜脈血栓等常見并發(fā)癥，及時(shí)調(diào)整用藥方案。詳細(xì)講解疾病進(jìn)展、用藥規(guī)范及康復(fù)重要性，提高治療依從性，建立長(zhǎng)期隨訪檔案。生命體征監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥管理定期進(jìn)行頭顱CT或MRI復(fù)查，動(dòng)態(tài)評(píng)估腦組織損傷恢復(fù)情況，結(jié)合血液生化指標(biāo)調(diào)整治療策略。影像學(xué)與實(shí)驗(yàn)室評(píng)估01020403患者及家屬教育康復(fù)啟動(dòng)計(jì)劃早期床邊康復(fù)介入在患者生命體征穩(wěn)定后48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、體位管理及吞咽功能訓(xùn)練，預(yù)防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮。階段性功能評(píng)估采用Fugl-Meyer量表、Barthel指數(shù)等工具量化運(yùn)動(dòng)功能與日常生活能力，每?jī)芍苷{(diào)整康復(fù)目標(biāo)和訓(xùn)練強(qiáng)度。個(gè)性化康復(fù)方案設(shè)計(jì)根據(jù)損傷部位和程度組合物理治療（如經(jīng)顱磁刺激）、作業(yè)治療（ADL訓(xùn)練）及言語(yǔ)治療，每周至少5次高強(qiáng)度訓(xùn)練。家庭康復(fù)指導(dǎo)培訓(xùn)家屬掌握輔助行走、穿衣進(jìn)食等技巧，提供居家環(huán)境改造建議，確保出院后康復(fù)連續(xù)性。預(yù)防復(fù)發(fā)指南危險(xiǎn)因素分層管控生活方式干預(yù)體系抗栓治療方案優(yōu)化