遠(yuǎn)程醫(yī)療診斷協(xié)議甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]，統(tǒng)一社會信用代碼：[統(tǒng)一社會信用代碼]，法定代表人：[法定代表人姓名]，地址：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址]，聯(lián)系電話：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話]。乙方（患者）：[患者姓名]，身份證號碼：[身份證號碼]，地址：[患者地址]，聯(lián)系電話：[患者聯(lián)系電話]。甲乙雙方本著平等自愿、公平合理、誠實(shí)信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，就甲方為乙方提供遠(yuǎn)程醫(yī)療診斷服務(wù)事宜，達(dá)成如下協(xié)議，以資共同遵守。第一條服務(wù)內(nèi)容甲方為乙方提供遠(yuǎn)程醫(yī)療診斷服務(wù)，包括但不限于以下內(nèi)容：（一）問診：通過電話、視頻通話、在線圖文等方式，由甲方指定的醫(yī)生對乙方進(jìn)行問診；（二）病情分析：醫(yī)生根據(jù)乙方的病情描述、病史、癥狀等信息，進(jìn)行分析并初步判斷病情；（三）診斷建議：醫(yī)生根據(jù)病情分析結(jié)果，向乙方提供診斷建議，包括可能的疾病、需要進(jìn)行的檢查等；（四）治療方案：醫(yī)生根據(jù)診斷結(jié)果，為乙方提供治療方案建議，包括藥物治療、生活方式調(diào)整等；（五）復(fù)診：根據(jù)需要，甲方可以為乙方提供遠(yuǎn)程復(fù)診服務(wù)；（六）其他服務(wù)：雙方協(xié)商一致的其他遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。第二條服務(wù)方式甲方通過[遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺名稱]平臺或其他雙方約定的方式為乙方提供遠(yuǎn)程醫(yī)療診斷服務(wù)。第三條服務(wù)時間甲方提供遠(yuǎn)程醫(yī)療診斷服務(wù)的時間為[服務(wù)時間]，具體服務(wù)時間由甲乙雙方協(xié)商確定。第四條雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.按照協(xié)議約定向乙方提供遠(yuǎn)程醫(yī)療診斷服務(wù)；2.了解乙方的病情信息，以便進(jìn)行診斷；3.要求乙方提供真實(shí)、完整的病情信息和病史；4.按照協(xié)議約定收取服務(wù)費(fèi)用；5.對乙方個人信息進(jìn)行保密；6.保證其具備提供遠(yuǎn)程醫(yī)療診斷服務(wù)的資質(zhì)和能力；7.指定具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)生為乙方提供遠(yuǎn)程醫(yī)療診斷服務(wù)；8.嚴(yán)格按照診療規(guī)范和流程為乙方提供遠(yuǎn)程醫(yī)療診斷服務(wù)；9.保證遠(yuǎn)程醫(yī)療診斷服務(wù)的質(zhì)量和安全；10.配合相關(guān)部門對遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督管理。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.有權(quán)選擇甲方提供的遠(yuǎn)程醫(yī)療診斷服務(wù)；2.有權(quán)了解甲方及其提供的遠(yuǎn)程醫(yī)療診斷服務(wù)的相關(guān)信息；3.有權(quán)要求甲方提供符合標(biāo)準(zhǔn)的遠(yuǎn)程醫(yī)療診斷服務(wù)；4.有權(quán)對甲方提供的遠(yuǎn)程醫(yī)療診斷服務(wù)進(jìn)行評價；5.有權(quán)要求甲方對泄露其個人信息承擔(dān)賠償責(zé)任；6.保證其具有完全民事行為能力，或已獲得其監(jiān)護(hù)人同意；7.向甲方提供真實(shí)、完整、準(zhǔn)確的病情信息、病史和個人信息；8.按照甲方的要求，配合進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療診斷服務(wù)；9.嚴(yán)格遵守甲方制定的遠(yuǎn)程醫(yī)療診斷服務(wù)流程和規(guī)定；10.對自身病情負(fù)責(zé)，并按照甲方的診斷結(jié)果和治療建議進(jìn)行治療；11.不得將甲方提供的遠(yuǎn)程醫(yī)療診斷服務(wù)用于非法用途；12.對自身個人信息的安全性負(fù)責(zé)。第五條服務(wù)費(fèi)用及支付方式（一）服務(wù)費(fèi)用：甲方為乙方提供遠(yuǎn)程醫(yī)療診斷服務(wù)的費(fèi)用為[費(fèi)用金額]元，其中包括[費(fèi)用構(gòu)成]；（二）支付方式：乙方應(yīng)于[支付時間]通過[支付方式]支付服務(wù)費(fèi)用；（三）費(fèi)用爭議：如雙方對服務(wù)費(fèi)用有爭議，可協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向甲方所在地人民法院提起訴訟。第六條保密條款（一）甲乙雙方應(yīng)對在履行本協(xié)議過程中知悉的對方的商業(yè)秘密和個人隱私信息承擔(dān)保密義務(wù)；（二）未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向任何第三方泄露該等信息；（三）本保密義務(wù)在本協(xié)議終止后仍然有效。第七條責(zé)任承擔(dān)（一）甲方責(zé)任：如因甲方原因?qū)е乱曳讲∏檠诱`、加重或出現(xiàn)其他不良后果，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任；（二）乙方責(zé)任：如因乙方提供虛假信息、不配合治療或其他自身原因?qū)е乱曳讲∏檠诱`、加重或出現(xiàn)其他不良后果，乙方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任；（三）不可抗力：因不可抗力導(dǎo)致本協(xié)議無法履行的，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時通知對方，并采取措施減少損失。第八條協(xié)議的變更、解除和終止（一）變更：本協(xié)議的變更，須經(jīng)雙方協(xié)商一致并簽署書面協(xié)議；（二）解除：發(fā)生下列情形之一的，任何一方有權(quán)解除本協(xié)議：1.一方嚴(yán)重違反本協(xié)議，經(jīng)另一方書面通知后仍未改正的；2.一方進(jìn)入破產(chǎn)、清算程序的；3.因不可抗力導(dǎo)致本協(xié)議無法履行的；（三）終止：本協(xié)議在以下情形下終止：1.服務(wù)期限屆滿，雙方不再續(xù)約的；2.雙方協(xié)商一致終止的；3.一方按照協(xié)議約定解除本協(xié)議的。第九條爭議解決因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一