脫髓鞘假瘤的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者女性，42歲，職員，因“左眼視力下降1月余，右側(cè)肢體無力伴麻木3天”于2025年3月10日入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史，否認家族性神經(jīng)系統(tǒng)疾病史。入院時神志清楚，精神狀態(tài)尚可，食欲睡眠欠佳，二便正常。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)左眼視力模糊，視物不清，當時未予重視，自行購買眼藥水滴眼（具體不詳），癥狀無明顯改善。3天前晨起后出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，行走時右下肢拖拽感明顯，右手持物不穩(wěn)，同時伴有右側(cè)肢體麻木感，呈持續(xù)性，無頭痛、頭暈，無惡心嘔吐，無抽搐及意識障礙。遂至當?shù)蒯t(yī)院就診，行頭顱CT檢查示：左側(cè)額葉見類圓形低密度灶，邊界欠清。為求進一步診治轉(zhuǎn)診至我院，門診以“顱內(nèi)占位性病變性質(zhì)待查”收入神經(jīng)科病房。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。身高162-，體重58kg。神志清楚，言語流利，對答切題。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，左眼視力0.3，右眼視力1.0，左眼視野粗測可見顳側(cè)偏盲。雙側(cè)額紋對稱，鼻唇溝無變淺，伸舌居中。右側(cè)肢體肌力3級，左側(cè)肢體肌力5級，右側(cè)肢體肌張力增高，左側(cè)肌張力正常。右側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射及膝腱反射亢進，左側(cè)正常。右側(cè)Babinski征陽性，左側(cè)陰性。右側(cè)肢體針刺覺、觸覺減退，左側(cè)正常。頸軟，無抵抗，Kernig征陰性，Brudzinski征陰性。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例35%，血紅蛋白128g/L，血小板計數(shù)210×10?/L。尿常規(guī)、糞常規(guī)未見異常。生化檢查：肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均在正常范圍。凝血功能：PT11.5秒，APTT35.2秒，TT16.8秒，F(xiàn)IB2.8g/L，均正常。2.腦脊液檢查：于2025年3月12日行腰椎穿刺術(shù)，測顱內(nèi)壓180mmH?O。腦脊液外觀清亮透明，白細胞計數(shù)8×10?/L，蛋白定量0.45g/L，糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L。腦脊液寡克隆區(qū)帶（OB）陽性，IgGx0.72（正常范圍＜0.70）。3.影像學(xué)檢查：頭顱MRI（2025年3月11日）：左側(cè)額葉可見一大小約2.5-×3.0-×2.8-的類圓形異常信號影，T1WI呈低信號，T2WI及FLAIR呈高信號，病灶邊界較清，周圍可見輕度水腫帶，鄰近腦溝、腦回受壓變淺。增強掃描病灶呈環(huán)形強化，中心未見明顯強化。DWI序列病灶未見彌散受限。頭顱MRA未見顱內(nèi)血管異常。視覺誘發(fā)電位（VEP）：左眼P100潛伏期延長至135ms（正常范圍＜110ms），波幅降低；右眼P100潛伏期及波幅正常。（五）?？圃u估采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中x（NIHSS）評估患者神經(jīng)功能缺損程度，得分為8分（左眼視力障礙2分，右側(cè)肢體肌力3級4分，右側(cè)感覺障礙2分）。采用日常生活活動能力x（ADL）評估患者生活自理能力，得分為55分（中度依賴）。（六）心理社會評估患者為中年女性，從事行政工作，平時生活規(guī)律，家庭關(guān)系和睦?；疾『笠蛞暳ο陆导爸w無力，擔心疾病預(yù)后及影響工作和生活，出現(xiàn)明顯焦慮情緒，夜間入睡困難，易醒。對脫髓鞘假瘤疾病知識缺乏，存在較多疑問和擔憂。家屬對患者關(guān)心體貼，但同樣對疾病認識不足，渴望獲得專業(yè)的護理指導(dǎo)。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.軀體活動障礙與右側(cè)肢體肌力下降、肌張力增高有關(guān)。2.感知覺紊亂（視覺、觸覺）與左側(cè)額葉病灶壓迫及脫髓鞘病變導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)障礙有關(guān)。3.焦慮與擔心疾病預(yù)后、生活自理能力下降有關(guān)。4.知識缺乏與對脫髓鞘假瘤疾病的病因、治療、護理及康復(fù)知識不了解有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、壓瘡、深靜脈血栓形成、跌倒、廢用綜合征。（二）護理目標1.患者住院期間右側(cè)肢體肌力逐漸恢復(fù)至4級以上，肌張力降至正常，能夠獨立完成簡單的肢體活動。2.患者左眼視力較入院時有所改善，視覺障礙對日常生活的影響減輕；右側(cè)肢體麻木感緩解，感覺功能逐漸恢復(fù)。3.患者焦慮情緒得到緩解，睡眠質(zhì)量改善，能主動與醫(yī)護人員溝通病情。4.患者及家屬能夠掌握脫髓鞘假瘤的相關(guān)疾病知識、治療配合要點及康復(fù)訓(xùn)練方法。5.患者住院期間無顱內(nèi)壓增高、壓瘡、深靜脈血栓形成、跌倒等并發(fā)癥發(fā)生。（三）護理措施計劃1.軀體活動障礙的護理：①體位護理：協(xié)助患者保持良肢位，右側(cè)肢體擺放于功能位，避免關(guān)節(jié)攣縮。②康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)患者肌力情況制定個性化康復(fù)計劃，從被動訓(xùn)練逐漸過渡到主動訓(xùn)練。③安全護理：加強病房環(huán)境安全管理，防止跌倒、墜床。④生活護理：協(xié)助患者完成日常生活活動，滿足其基本生活需求。2.感知覺紊亂的護理：①視覺障礙護理：為患者提供良好的視覺環(huán)境，避免強光刺激；物品放置固定，方便患者取用。②感覺障礙護理：注意保暖，避免燙傷、凍傷；觀察右側(cè)肢體感覺變化，及時發(fā)現(xiàn)異常。3.焦慮的護理：①心理疏導(dǎo)：主動與患者溝通，傾聽其內(nèi)心感受，給予情感支持和安慰。②信息支持：向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識，介紹成功病例，增強其治療信心。③睡眠護理：創(chuàng)造安靜舒適的睡眠環(huán)境，必要時遵醫(yī)囑給予助眠藥物。4.知識缺乏的護理：①健康宣教：采用口頭講解、圖文資料、視頻等多種方式進行健康宣教。②個體化指導(dǎo)：根據(jù)患者及家屬的理解程度，進行針對性的知識講解和技能培訓(xùn)。5.潛在并發(fā)癥的預(yù)防護理：①顱內(nèi)壓增高的預(yù)防：密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征變化，遵醫(yī)囑使用脫水劑，避免劇烈咳嗽、用力排便等。②壓瘡的預(yù)防：定時翻身，保持皮膚清潔干燥，使用防壓瘡墊。③深靜脈血栓形成的預(yù)防：鼓勵患者主動活動未受累肢體，必要時使用氣壓治療，遵醫(yī)囑使用抗凝藥物。④跌倒的預(yù)防：評估跌倒風險，采取相應(yīng)的防范措施。⑤廢用綜合征的預(yù)防：盡早開展康復(fù)訓(xùn)練，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院當日護理干預(yù)患者入院后，責任護士熱情接待，詳細介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責任護士及醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度。協(xié)助患者完成入院護理評估，測量生命體征，建立靜脈通路。將患者安置在安靜、光線柔和的病房，床鋪高度適宜，床欄拉起，病房內(nèi)物品擺放整齊，通道通暢。向患者及家屬解釋各項檢查的目的、方法及注意事項，協(xié)助患者完成頭顱MRI、血常規(guī)、生化等檢查。因患者右側(cè)肢體無力，協(xié)助其床上翻身、進食、洗漱等日常生活活動，告知患者避免自行下床活動，防止跌倒。密切觀察患者意識、瞳孔及肢體活動情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。（二）住院期間護理干預(yù)1.軀體活動障礙的護理干預(yù)：（1）良肢位擺放：責任護士每日指導(dǎo)并協(xié)助患者保持良肢位，右側(cè)上肢保持外展90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，腕關(guān)節(jié)背伸30°，手指自然屈曲；右側(cè)下肢保持髖關(guān)節(jié)伸直，膝關(guān)節(jié)微屈15°，踝關(guān)節(jié)背伸90°，在足底墊軟枕，防止足下垂。每2小時協(xié)助患者翻身一次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推，防止皮膚損傷。（2）康復(fù)訓(xùn)練：入院第2天開始，在康復(fù)師的指導(dǎo)下進行康復(fù)訓(xùn)練。①被動訓(xùn)練：由護士或家屬協(xié)助患者進行右側(cè)肢體的關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，包括肩、肘、腕、髖、膝、踝等關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)運動，每個關(guān)節(jié)活動3-5次，每日2次，動作緩慢平穩(wěn)，避免過度用力。②主動輔助訓(xùn)練：當患者右側(cè)肢體出現(xiàn)主動收縮時，指導(dǎo)患者進行主動輔助訓(xùn)練，如利用健側(cè)肢體帶動患側(cè)肢體進行抬臂、伸腿等動作，每日2次，每次20分鐘。③平衡訓(xùn)練：患者病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)其進行坐位平衡訓(xùn)練，先從靠坐開始，逐漸過渡到獨立坐位，再進行站立平衡訓(xùn)練，由家屬在旁保護，防止跌倒，每日2次，每次15分鐘。④步行訓(xùn)練：當患者右側(cè)下肢肌力恢復(fù)至4級時，指導(dǎo)其進行步行訓(xùn)練，先在平行杠內(nèi)練習，逐漸過渡到借助手杖行走，注意糾正步態(tài)，每日2次，每次20分鐘。（3）安全護理：病房內(nèi)設(shè)置防滑標識，地面保持干燥清潔，避免水漬?；颊呤褂玫奈锲贩胖迷谄浣?cè)伸手可及的地方，呼叫器放在健側(cè)手邊。告知患者及家屬下床活動時必須有人陪同，穿防滑鞋，避免穿拖鞋。定期檢查床欄、輪椅等設(shè)備的安全性，確?；颊呤褂冒踩?。（4）生活護理：協(xié)助患者完成進食、洗漱、穿衣、如廁等日常生活活動，根據(jù)患者的自理能力逐漸給予幫助，鼓勵患者盡可能獨立完成力所能及的事情，增強其自信心。進食時將食物放在患者健側(cè)，協(xié)助患者緩慢進食，防止嗆咳。2.感知覺紊亂的護理干預(yù)：（1）視覺障礙護理：病房內(nèi)光線充足但柔和，避免強光直射患者眼睛?；颊叱Ｓ梦锲啡缢?、毛巾、呼叫器等放置在固定位置，告知患者物品的具體位置，方便其取用。協(xié)助患者熟悉病房環(huán)境，避免隨意改變物品擺放位置?？措娨?、閱讀時，將屏幕或書本放在患者健側(cè)視野范圍內(nèi)，避免長時間用眼，注意休息。遵醫(yī)囑給予維生素B1、甲鈷胺等營養(yǎng)神經(jīng)藥物，觀察左眼視力變化。（2）感覺障礙護理：注意患者右側(cè)肢體的保暖，避免使用熱水袋熱敷，防止燙傷。指導(dǎo)患者穿寬松、柔軟的衣物，避免摩擦刺激皮膚。每日檢查右側(cè)肢體皮膚情況，觀察有無紅腫、破損等。鼓勵患者主動活動右側(cè)肢體，通過觸摸不同質(zhì)地的物品，如毛巾、絲綢、海綿等，促進感覺功能恢復(fù)。定期評估患者右側(cè)肢體感覺變化，記錄感覺恢復(fù)情況。3.焦慮的護理干預(yù)：（1）心理疏導(dǎo)：責任護士每日抽出一定時間與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心的擔憂和顧慮，給予情感支持和安慰。向患者解釋疾病的性質(zhì)、治療方法及預(yù)后，告知患者脫髓鞘假瘤經(jīng)過積極治療后預(yù)后較好，減輕其心理負擔。鼓勵患者表達自己的情緒，對患者的感受表示理解和認同。（2）信息支持：為患者及家屬提供脫髓鞘假瘤的相關(guān)健康宣教資料，包括疾病病因、臨床表現(xiàn)、治療方案、護理要點及康復(fù)訓(xùn)練方法等。邀請同病種康復(fù)較好的患者與該患者交流經(jīng)驗，分享康復(fù)心得，增強其治療信心。定期組織患者及家屬參加科室舉辦的健康講座，解答其疑問。（3）睡眠護理：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜，光線柔和，減少噪音干擾。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，避免劇烈運動和情緒激動。睡前可協(xié)助患者進行溫水泡腳、聽輕音樂等，促進睡眠?；颊呷朐撼跗谝蚪箲]入睡困難，遵醫(yī)囑給予佐匹克隆片3mg口服，每晚一次，用藥3天后患者睡眠質(zhì)量改善，逐漸減少藥量至停用。4.知識缺乏的護理干預(yù)：（1）健康宣教：采用口頭講解、圖文并茂的宣傳手冊、視頻等多種方式向患者及家屬進行健康宣教。入院時講解疾病的初步知識和入院后的注意事項；治療期間講解所用藥物的名稱、作用、用法、劑量及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)；康復(fù)期講解康復(fù)訓(xùn)練的重要性、方法及注意事項。定期對患者及家屬進行知識提問，了解其掌握情況。（2）個體化指導(dǎo)：根據(jù)患者及家屬的文化程度、理解能力和需求，進行針對性的知識講解和技能培訓(xùn)。對于患者提出的問題，耐心細致地進行解答，確保其理解。指導(dǎo)家屬掌握協(xié)助患者進行康復(fù)訓(xùn)練的方法和技巧，以便患者出院后家屬能夠繼續(xù)給予正確的協(xié)助。5.潛在并發(fā)癥的預(yù)防護理：（1）顱內(nèi)壓增高的預(yù)防：密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征變化，每4小時測量一次，發(fā)現(xiàn)意識模糊、瞳孔不等大、血壓升高、脈搏減慢等顱內(nèi)壓增高跡象時，及時報告醫(yī)生。遵醫(yī)囑給予20%甘露醇注射液125ml快速靜脈滴注，每8小時一次，降低顱內(nèi)壓。指導(dǎo)患者避免劇烈咳嗽、用力排便、情緒激動等，防止顱內(nèi)壓突然升高。保持患者大便通暢，每日給予開塞露10ml塞肛，必要時遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15ml口服，每日三次。（2）壓瘡的預(yù)防：建立壓瘡風險評估表，每3天評估一次患者壓瘡風險，該患者入院時壓瘡風險評分為18分（中度風險）。定時翻身，每2小時一次，翻身時記錄翻身時間和體位。保持患者皮膚清潔干燥，每日為患者擦浴一次，更換清潔衣物和床單。在患者骨隆突處如肩胛部、骶尾部、足跟部等放置防壓瘡墊，減輕*局部皮膚壓力。觀察患者皮膚情況，每日檢查皮膚有無紅腫、破損等，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。（3）深靜脈血栓形成的預(yù)防：評估患者深靜脈血栓形成風險，該患者入院時評分為12分（中度風險）。鼓勵患者主動活動左側(cè)肢體，進行握拳、屈伸膝關(guān)節(jié)等動作，每日3次，每次15分鐘。協(xié)助患者進行右側(cè)肢體的被動活動，促進血液循環(huán)。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射，每日一次，預(yù)防深靜脈血栓形成。每日觀察患者雙側(cè)下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及淺靜脈擴張等情況，測量雙下肢腿圍，記錄變化。（4）跌倒的預(yù)防：評估患者跌倒風險，該患者入院時跌倒風險評分為7分（高風險）。在患者床頭放置跌倒風險警示標識，告知患者及家屬跌倒的風險和防范措施。病房內(nèi)保持環(huán)境整潔，通道通暢，無障礙物?；颊呦麓不顒訒r必須有人陪同，穿防滑鞋，使用助行器或手杖。定期檢查病房內(nèi)的設(shè)施，如床欄、呼叫器、扶手等是否完好。（5）廢用綜合征的預(yù)防：盡早開展康復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)患者的病情和肌力恢復(fù)情況，及時調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練計劃。鼓勵患者積極參與康復(fù)訓(xùn)練，避免長時間臥床不動。指導(dǎo)患者進行肌肉收縮訓(xùn)練，防止肌肉萎縮，如進行右側(cè)肢體的等長收縮訓(xùn)練，每日3次，每次10分鐘。定期評估患者肢體肌力和關(guān)節(jié)活動度，了解康復(fù)訓(xùn)練效果。（三）病情觀察與治療配合患者入院后，遵醫(yī)囑給予甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液500mg靜脈滴注，每日一次，沖擊治療3天，之后改為甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液240mg靜脈滴注，每日一次，連用3天，再逐漸減量。在激素治療過程中，密切觀察患者有無出現(xiàn)血糖升高、血壓升高、消化道出血、電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)。每日監(jiān)測患者血糖、血壓，血糖控制在4.5-6.1mmol/L，血壓控制在120-130/75-85mmHg。給予奧美拉唑腸溶膠囊20mg口服，每日兩次，保護胃黏膜，預(yù)防消化道出血。定期復(fù)查電解質(zhì)，發(fā)現(xiàn)低鉀血癥及時給予氯化鉀緩釋片口服補充?；颊吣X脊液寡克隆區(qū)帶陽性，IgGx升高，遵醫(yī)囑給予免疫球蛋白靜脈滴注，每日20g，連用5天。在輸注過程中，嚴格控制輸液速度，密切觀察患者有無出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹等過敏反應(yīng)，一旦出現(xiàn)及時停藥并報告醫(yī)生處理。定期復(fù)查頭顱MRI，了解病灶變化情況?；颊哂?025年3月20日復(fù)查頭顱MRI示：左側(cè)額葉病灶較前縮小，大小約1.8-×2.2-×2.0-，周圍水腫帶減輕，增強掃描環(huán)形強化較前變淡。復(fù)查視覺誘發(fā)電位示：左眼P100潛伏期縮短至120ms，波幅較前增高。四、護理反思與改進（一）護理成效患者經(jīng)過21天的住院治療和護理，病情得到明顯改善。右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至4+級，肌張力降至正常，能夠獨立完成穿衣、洗漱、進食等日常生活活動，ADL評分提高至85分（輕度依賴）。左眼視力改善至0.6，右側(cè)肢體麻木感明顯緩解，感覺功能基本恢復(fù)。患者焦慮情緒得到緩解，睡眠質(zhì)量良好，能夠主動配合治療和護理，對疾病知識有了一定的了解。住院期間無顱內(nèi)壓增高、壓瘡、深靜脈血栓形成、跌倒等并發(fā)癥發(fā)生?；颊呒凹覍賹ψo理工作表示滿意。（二）護理反思1.康復(fù)訓(xùn)練的個性化有待加強：在患者康復(fù)訓(xùn)練過程中，雖然制定了康復(fù)計劃，但在實施過程中，對患者的個體差異考慮不夠充分。例如，患者在進行平衡訓(xùn)練時，初期x較慢，未能及時調(diào)整訓(xùn)練強度和方法，導(dǎo)致患者一度出現(xiàn)訓(xùn)練積極性不高的情況。2.心理護理的深度不夠：雖然對患者進行了心理疏導(dǎo)和信息支持，但未能深入了解患者內(nèi)心的真實感受和擔憂，尤其是患者對疾病復(fù)發(fā)的恐懼，未能給予針對性的心理干預(yù)。在與患者溝通時，有時過于注重疾病知識的講解，而忽略了情感上的支持。3.健康宣教的形式不夠豐富：健康宣教主要以口頭講解和宣傳手冊為主，形式較為單一，患者及家屬的參與度不夠高。對于一些抽象的康復(fù)訓(xùn)練方法，僅通過口頭講解難以讓患者及家屬完全理解和掌握。4.多學(xué)科協(xié)作不夠緊密：在患者的護理過程中，與康復(fù)師、營養(yǎng)師等其他學(xué)科的協(xié)作不夠緊密，未能充分發(fā)揮多學(xué)科團隊的優(yōu)勢。例如，在患者的營養(yǎng)支持方面，未能及時請營養(yǎng)師進行個體化的營養(yǎng)評估和指導(dǎo)。（三）護理改進措施1.優(yōu)化康復(fù)訓(xùn)練方案：在制定