完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患兒張某，男，出生28天，因“皮膚黏膜發(fā)紺20天，加重3天”于2025年3月10日入院?；純合礕1P1，孕39周足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，出生時(shí)Apgar評(píng)分1分鐘9分，5分鐘10分。生后8天家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)患兒口唇、指趾端發(fā)紺，哭鬧時(shí)明顯，安靜時(shí)稍緩解，未予特殊處理。近3天來(lái)發(fā)紺加重，吃奶時(shí)出現(xiàn)呼吸急促、暫停，體重較出生時(shí)增長(zhǎng)0.3kg，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院，門診以“先天性心臟病完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位？”收入兒科心臟監(jiān)護(hù)病房。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：皮膚黏膜發(fā)紺20天，加重3天。現(xiàn)病史：患兒生后8天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口唇、指趾端發(fā)紺，哭鬧時(shí)發(fā)紺程度加深，安靜時(shí)可稍減輕，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、嘔吐、腹瀉等癥狀。家長(zhǎng)未重視，未及時(shí)就醫(yī)。近3天來(lái)，患兒發(fā)紺明顯加重，波及顏面及軀干皮膚，吃奶時(shí)出現(xiàn)呼吸急促（呼吸頻率約60次/分），偶有吃奶中斷、呼吸暫停現(xiàn)象，持續(xù)約1-2秒后自行緩解，精神反應(yīng)稍差，哭聲欠響亮，吃奶量較前減少（由每次60ml減少至每次40ml，每日哺乳6-7次），尿量尚可，大便正常。為明確診斷及治療，遂來(lái)我院就診，門診行心臟超聲檢查提示“完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位，房間隔缺損（繼發(fā)孔型，直徑4mm），動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（直徑3mm），左室壁增厚”，門診以“先天性心臟病完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位”收入院。自發(fā)病以來(lái)，患兒精神狀態(tài)：稍差；飲食：吃奶量減少；睡眠：尚可；大小便：正常；體重增長(zhǎng)緩慢。（三）既往史與個(gè)人史既往史：無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：G1P1，孕39周足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，出生時(shí)無(wú)窒息史，生后母乳喂養(yǎng)，按時(shí)完成新生兒篩查，結(jié)果正常。預(yù)防接種按國(guó)家計(jì)劃進(jìn)行，已接種乙肝疫苗第一針、ka介苗。家族史：父母均健康，非近親結(jié)婚，無(wú)先天性心臟病家族史，無(wú)遺傳病史。（四）體格檢查T36.8℃，P152次/分，R58次/分，BP75/45mmHg，SpO272%（自然狀態(tài)下），體重3.5kg，身長(zhǎng)50-，頭圍34-。神志清楚，精神反應(yīng)稍差，哭聲欠響亮。全身皮膚黏膜中度發(fā)紺，以口唇、顏面、指趾端明顯，無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)。前囟平軟，張力不高，約1.5-×1.5-。眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物，鼻通氣良好?？诖桨l(fā)紺，口腔黏膜光滑，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)抵抗，未見(jiàn)頸靜脈怒張。胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，呼吸急促，節(jié)律規(guī)整，可見(jiàn)輕度三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙凹陷）。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第4肋間鎖骨中線外1-，搏動(dòng)范圍約2-×2-，無(wú)震顫。心音有力，心率152次/分，律齊，胸骨左緣第2-3肋間可聞及Ⅱ/Ⅵ級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，P2減弱。腹平軟，無(wú)腹脹，肝脾未觸及腫大，腸鳴音正常，約4-5次/分。四肢活動(dòng)自如，指趾端發(fā)紺，可見(jiàn)杵狀指（趾）早期表現(xiàn)，毛細(xì)血管充盈時(shí)間約3秒。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC11.2×10?/L，N45%，L52%，Hb185g/L，PLT256×10?/L。血?dú)夥治觯ㄗ匀粻顟B(tài)下）：pH7.32，PaO?42mmHg，PaCO?45mmHg，BE-3.5mmol/L，SaO?71%。血生化：肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均在正常范圍。凝血功能：PT12.5秒，APTT35.2秒，TT16.8秒，F(xiàn)IB2.8g/L。2.影像學(xué)檢查：心臟超聲：心房正位，心室右襻，主動(dòng)脈位于右前，發(fā)自右心室，直徑12mm；肺動(dòng)脈位于左后，發(fā)自左心室，直徑10mm。房間隔中部可見(jiàn)回聲中斷約4mm，CDFI探及左向右分流信號(hào)。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，直徑3mm，CDFI探及左向右分流信號(hào)。左室壁增厚，室間隔厚度4mm，左室后壁厚度4mm，左室舒張末期容積15ml，左室射血分?jǐn)?shù)65%。未見(jiàn)心包積液。心電圖：竇性心律，心率150次/分，電軸右偏（+120°），右心房肥大（P波高尖，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)P波振幅0.3mV），右心室肥厚（V1導(dǎo)聯(lián)R波振幅3.0mV，R/S>1，V5導(dǎo)聯(lián)S波加深）。胸部X線片：心影呈“蛋形”增大，心胸比0.62，主動(dòng)脈結(jié)縮小，肺動(dòng)脈段凹陷，肺血減少，肺野清晰。（六）護(hù)理評(píng)估1.生理功能評(píng)估：患兒存在明顯的低氧血癥，SpO2僅72%，口唇、指趾端發(fā)紺，吃奶時(shí)呼吸急促、暫停，提示氣體交換受損；心率偏快（152次/分），心音有力但可聞及收縮期雜音，P2減弱，存在心功能不全風(fēng)險(xiǎn)；體重增長(zhǎng)緩慢，吃奶量減少，提示營(yíng)養(yǎng)攝入不足；毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)（3秒），提示外周循環(huán)稍差。2.心理社會(huì)評(píng)估：患兒家長(zhǎng)因患兒病情危重、診斷特殊，表現(xiàn)出明顯的焦慮、緊張情緒，對(duì)疾病的治療方案、預(yù)后及護(hù)理知識(shí)缺乏了解，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后恢復(fù)情況。家長(zhǎng)文化程度為初中，經(jīng)濟(jì)條件一般，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用存在一定擔(dān)憂。3.發(fā)展性評(píng)估：患兒為新生兒期，處于快速生長(zhǎng)發(fā)育階段，目前因疾病影響，體重增長(zhǎng)緩慢，需關(guān)注其生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)的監(jiān)測(cè)及營(yíng)養(yǎng)支持。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.氣體交換受損與心臟解剖結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致肺循環(huán)血流減少有關(guān)。2.心輸出量減少與心臟結(jié)構(gòu)畸形導(dǎo)致心功能不全有關(guān)。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與吃奶量減少、能量消耗增加有關(guān)。4.焦慮與家長(zhǎng)對(duì)疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心患兒預(yù)后有關(guān)。5.有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體抵抗力低下、有創(chuàng)操作可能有關(guān)。6.知識(shí)缺乏：家長(zhǎng)缺乏完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位的疾病知識(shí)、護(hù)理要點(diǎn)及手術(shù)相關(guān)知識(shí)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-3天）：（1）患兒SpO2維持在80%-85%以上，發(fā)紺癥狀有所減輕，呼吸平穩(wěn)，無(wú)呼吸暫停現(xiàn)象。（2）心率維持在120-160次/分，血壓穩(wěn)定在正常范圍，末梢循環(huán)改善，毛細(xì)血管充盈時(shí)間≤2秒。（3）患兒吃奶量逐漸增加，每日奶量達(dá)到150-180ml/kg，體重?zé)o下降趨勢(shì)。（4）家長(zhǎng)焦慮情緒有所緩解，能配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行護(hù)理。（5）患兒無(wú)感染征象，體溫正常，血常規(guī)等感染指標(biāo)在正常范圍。2.長(zhǎng)期目標(biāo)（入院至手術(shù)前及術(shù)后恢復(fù)期）：（1）患兒術(shù)前心肺功能得到改善，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件。（2）術(shù)后順利恢復(fù)，心功能逐漸恢復(fù)正常，氣體交換功能良好。（3）患兒營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)步增長(zhǎng)，達(dá)到同齡兒正常水平。（4）家長(zhǎng)掌握完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位的疾病知識(shí)、護(hù)理要點(diǎn)及術(shù)后康復(fù)知識(shí)，能獨(dú)立進(jìn)行家庭護(hù)理。（5）患兒無(wú)護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。（三）護(hù)理計(jì)劃要點(diǎn)1.維持有效氣體交換：給予合適的氧療，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，觀察呼吸頻率、節(jié)律及發(fā)紺情況，保持呼吸道通暢。2.維持循環(huán)穩(wěn)定：密切監(jiān)測(cè)生命體征，觀察心音、心率、血壓變化，遵醫(yī)囑使用改善心功能的藥物，改善末梢循環(huán)。3.營(yíng)養(yǎng)支持：調(diào)整喂養(yǎng)方式，增加喂養(yǎng)次數(shù)，保證奶量攝入，必要時(shí)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。4.心理護(hù)理：與家長(zhǎng)建立良好的護(hù)患關(guān)系，加強(qiáng)溝通，提供疾病相關(guān)信息，緩解家長(zhǎng)焦慮情緒。5.預(yù)防感染：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持環(huán)境清潔，監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)。6.健康指導(dǎo)：向家長(zhǎng)講解疾病知識(shí)、護(hù)理要點(diǎn)、手術(shù)相關(guān)知識(shí)及術(shù)后康復(fù)注意事項(xiàng)。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）維持有效氣體交換的護(hù)理1.氧療護(hù)理：患兒入院時(shí)SpO272%，立即給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量1-2L/min，監(jiān)測(cè)SpO2變化，每15-30分鐘記錄一次。根據(jù)SpO2調(diào)整氧流量，將SpO2維持在80%-85%。避免高濃度吸氧，防止氧中毒及肺損傷。吸氧過(guò)程中觀察患兒皮膚發(fā)紺情況、呼吸頻率及節(jié)律，發(fā)現(xiàn)呼吸急促、暫停及時(shí)處理。每日更換鼻導(dǎo)管，保持鼻腔通暢，清理鼻腔分泌物。2.呼吸監(jiān)測(cè)：持續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律、深度及三凹征情況，每小時(shí)記錄一次。患兒入院初期呼吸頻率58次/分，存在輕度三凹征，遵醫(yī)囑給予頭罩吸氧后，呼吸頻率逐漸降至45-50次/分，三凹征減輕。備好復(fù)蘇設(shè)備，如復(fù)蘇囊、喉鏡、氣管插管等，以防發(fā)生呼吸驟停。3.血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)：入院后立即行血?dú)夥治鰴z查，之后根據(jù)病情變化每日復(fù)查1-2次。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整氧療方案及酸堿平衡?；純喝朐簳r(shí)血?dú)夥治鎏崾据p度代謝性酸中毒，遵醫(yī)囑給予5%碳酸氫鈉3ml靜脈緩慢推注后，復(fù)查血?dú)夥治鰌H7.38，BE-1.5mmol/L，酸堿平衡紊亂得到糾正。（二）維持循環(huán)穩(wěn)定的護(hù)理1.生命體征監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、血壓、SpO2變化，每15-30分鐘記錄一次?；純盒穆示S持在120-150次/分，血壓維持在70-80/40-50mmHg。觀察心音變化，每日聽(tīng)診心臟雜音情況，注意雜音強(qiáng)度、性質(zhì)有無(wú)改變。2.末梢循環(huán)觀察：密切觀察患兒皮膚溫度、顏色及毛細(xì)血管充盈時(shí)間，每小時(shí)檢查一次。入院時(shí)患兒毛細(xì)血管充盈時(shí)間3秒，皮膚稍涼，遵醫(yī)囑給予保暖措施，使用暖箱，溫度設(shè)置為32℃，濕度55%-65%。保暖后患兒皮膚溫度逐漸恢復(fù)正常，毛細(xì)血管充盈時(shí)間縮短至2秒。3.藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予前列腺素E1注射液0.05μg/（kg·min）持續(xù)靜脈泵入，以保持動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放，增加肺循環(huán)血流量，改善低氧血癥。用藥前嚴(yán)格核對(duì)藥物劑量、濃度，用藥過(guò)程中密切觀察患兒有無(wú)不良反應(yīng)，如呼吸暫停、體溫升高、皮膚潮紅等。每小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫一次，患兒用藥期間體溫維持在36.5-37.0℃，未出現(xiàn)呼吸暫停及皮膚潮紅等不良反應(yīng)。（三）營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理1.喂養(yǎng)評(píng)估：評(píng)估患兒喂養(yǎng)能力，包括吸吮力、吞咽協(xié)調(diào)能力。患兒入院時(shí)吸吮力稍弱，吃奶時(shí)易疲勞，出現(xiàn)呼吸急促。根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整喂養(yǎng)方式，采用少量多次喂養(yǎng)，每次喂奶量從30ml開(kāi)始，逐漸增加，每2-3小時(shí)喂養(yǎng)一次。2.喂養(yǎng)過(guò)程護(hù)理：喂奶時(shí)采取半臥位，避免平臥位喂奶，防止嗆咳、誤吸。喂奶速度緩慢，觀察患兒面色、呼吸情況，如出現(xiàn)發(fā)紺加重、呼吸急促，立即停止喂奶，給予吸氧，待癥狀緩解后再繼續(xù)喂奶。喂奶后輕拍患兒背部，排出胃內(nèi)空氣，防止吐奶。記錄每日喂奶量、次數(shù)及嘔吐情況。經(jīng)過(guò)3天的護(hù)理，患兒每次喂奶量增加至50-60ml，每日喂奶8-9次，每日奶量達(dá)到4x540ml，體重較入院時(shí)增加0.1kg。3.營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)：每日測(cè)量患兒體重一次，每周測(cè)量身長(zhǎng)、頭圍一次，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況。監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血生化指標(biāo)，了解患兒有無(wú)貧血、低蛋白血癥等。患兒血常規(guī)中Hb185g/L，無(wú)貧血，血生化指標(biāo)正常。4.靜脈營(yíng)養(yǎng)支持：如患兒奶量攝入不足，不能滿足機(jī)體需要，遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。患兒經(jīng)過(guò)喂養(yǎng)調(diào)整后奶量逐漸增加，未給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。（四）心理護(hù)理1.溝通與傾聽(tīng)：主動(dòng)與患兒家長(zhǎng)溝通，每日向家長(zhǎng)介紹患兒病情變化、治療方案及護(hù)理措施，傾聽(tīng)家長(zhǎng)的疑問(wèn)和擔(dān)憂，給予耐心解答。建立良好的護(hù)患關(guān)系，讓家長(zhǎng)感受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心和支持。2.心理支持：向家長(zhǎng)講解完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位的治療x及成功案例，增強(qiáng)家長(zhǎng)對(duì)治療的信心。鼓勵(lì)家長(zhǎng)參與患兒的護(hù)理過(guò)程，如喂奶、換尿布等，讓家長(zhǎng)感受到自身的價(jià)值，緩解焦慮情緒。3.環(huán)境營(yíng)造：為患兒家長(zhǎng)提供安靜、舒適的休息環(huán)境，保證家長(zhǎng)充足的休息。允許家長(zhǎng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)陪伴患兒，減少家長(zhǎng)的分離焦慮。經(jīng)過(guò)護(hù)理，家長(zhǎng)焦慮情緒明顯緩解，能積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療和護(hù)理。（五）預(yù)防感染的護(hù)理1.無(wú)菌操作：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，進(jìn)行靜脈穿刺、吸痰等操作時(shí)，嚴(yán)格消毒皮膚，戴無(wú)菌手套。吸痰時(shí)使用一次性吸痰管，吸痰順序?yàn)橄葰獾篮罂谇?，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒，避免交叉感染。2.皮膚護(hù)理：保持患兒皮膚清潔干燥，每日給予溫水擦浴一次，更換柔軟、透氣的衣物和尿布。觀察皮膚有無(wú)紅腫、破損、皮疹等情況，尤其是頸部、腋窩、腹gu溝等褶皺部位?；純浩つw完整，無(wú)感染征象。3.環(huán)境管理：保持病房環(huán)境清潔，每日開(kāi)窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘，定期進(jìn)行空氣消毒。限制探視人員，探視者需戴口罩、帽子，洗手后才能接觸患兒，防止交叉感染。4.感染監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)患兒體溫4次，觀察有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、吃奶差等感染征象。定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)，患兒體溫正常，血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白均在正常范圍。（六）健康指導(dǎo)1.疾病知識(shí)指導(dǎo)：向家長(zhǎng)講解完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位的病因、病理生理機(jī)制、臨床表現(xiàn)及治療原則，讓家長(zhǎng)對(duì)疾病有初步的認(rèn)識(shí)。2.術(shù)前護(hù)理指導(dǎo)：告知家長(zhǎng)術(shù)前患兒需注意的事項(xiàng)，如避免劇烈哭鬧、保持安靜，防止加重心臟負(fù)擔(dān)；注意保暖，避免受涼感冒；按時(shí)服藥，不要自行調(diào)整藥物劑量等。3.手術(shù)相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)：向家長(zhǎng)介紹手術(shù)的方式、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后恢復(fù)過(guò)程，讓家長(zhǎng)做好心理準(zhǔn)備。解答家長(zhǎng)關(guān)于手術(shù)的疑問(wèn)，如手術(shù)時(shí)間、術(shù)后監(jiān)護(hù)等。4.術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)：告知家長(zhǎng)術(shù)后患兒可能出現(xiàn)的情況，如發(fā)熱、疼痛、呼吸困難等，及應(yīng)對(duì)措施。指導(dǎo)家長(zhǎng)術(shù)后如何護(hù)理患兒，如喂養(yǎng)、皮膚護(hù)理、呼吸道護(hù)理等。5.出院指導(dǎo)：提前向家長(zhǎng)做好出院后的健康指導(dǎo)，包括用藥指導(dǎo)、復(fù)查時(shí)間、飲食護(hù)理、活動(dòng)量等。告知家長(zhǎng)如患兒出現(xiàn)發(fā)紺加重、呼吸急促、吃奶差、嘔吐等情況，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.氧療護(hù)理精準(zhǔn)：根據(jù)患兒SpO2情況及時(shí)調(diào)整氧流量，避免高濃度吸氧帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)保證了患兒的氧供，使SpO2維持在理想范圍。2.藥物護(hù)理細(xì)致：在使用前列腺素E1注射液過(guò)程中，嚴(yán)格控制藥物劑量和泵速，密切觀察不良反應(yīng)，確保了用藥安全有效，患兒未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。3.喂養(yǎng)護(hù)理個(gè)體化：根據(jù)患兒的喂養(yǎng)能力調(diào)整喂養(yǎng)方式和奶量，采用少量多次喂養(yǎng)，避免了嗆咳、誤吸等情況的發(fā)生，保證了患兒的營(yíng)養(yǎng)攝入，體重逐漸增長(zhǎng)。4.心理護(hù)理到位：與家長(zhǎng)溝通及時(shí)、有效，給予心理支持，緩解了家長(zhǎng)的焦慮情緒，提高了家長(zhǎng)的配合度。（二）護(hù)理不足1.病情觀察的敏銳度有待提高：在患兒入院初期，對(duì)患兒呼吸暫停的預(yù)警信號(hào)觀察不夠細(xì)致，雖然患兒未發(fā)生嚴(yán)重呼吸暫停，但應(yīng)更加密切觀察患兒的呼吸變化，提前做好應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備。2.健康指導(dǎo)的深度和廣度不夠：目前的健康指導(dǎo)主要集中在疾病知識(shí)和基本護(hù)理要點(diǎn)上，對(duì)于家長(zhǎng)的心理支持和術(shù)后長(zhǎng)期康復(fù)指導(dǎo)還不夠深入，如術(shù)后患