病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)試題及答案1.病歷書寫的基本原則包括：A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范B.文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確C.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、規(guī)范使用外文縮寫、保留原記錄清楚、可辨D.以上都是答案：D2.病歷書寫中，主訴的寫作要求不包括：A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)B.提示疾病的急性或慢性C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病的發(fā)展和預(yù)后答案：D3.病歷書寫中，病程記錄的書寫要求不包括：A.癥狀及體征的變化B.檢查結(jié)果及分析C.各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見D.每天均應(yīng)記錄一次答案：D4.病歷書寫中，現(xiàn)病史的描述要求不包括：A.按時(shí)間順序書寫B(tài).內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化C.描述疾病的發(fā)展和預(yù)后D.保留原記錄清楚、可辨答案：C5.病歷書寫中，病歷資料的完成時(shí)限要求不包括：A.門（急）診病歷：24小時(shí)內(nèi)B.搶救記錄：搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)C.首次病程記錄：入院后8小時(shí)內(nèi)完成D.病案首頁：24小時(shí)內(nèi)完成答案：D6.病歷書寫中，關(guān)于搶救記錄的敘述不正確的是：A.指具有生病危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救B.每一次搶救都要有搶救記錄C.無記錄者不按搶救計(jì)算D.搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗答案：D7.病歷書寫中，關(guān)于病歷書寫基本要求的敘述不正確的是：A.讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡C.應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范D.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確答案：A8.病歷書寫中，問診正確的是：A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎C.解大便有里急后重嗎D.你覺得主要是哪里不適答案：D9.病歷書寫中，患者對(duì)青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于：A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個(gè)人史答案：C10.病歷書寫中，有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成：A.1小時(shí)后B.2小時(shí)后C.3小時(shí)后D.即刻答案：D二、填空題（每空2分，共20分）1.病歷書寫的基本原則是：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。2.病歷書寫中，主訴的寫作要求：提示疾病主要屬何系統(tǒng)，提示疾病的急性或慢性，指出發(fā)生并發(fā)癥的可能，文字簡練、術(shù)語準(zhǔn)確。3.病歷書寫中，病程記錄的書寫要求：癥狀及體征的變化，檢查結(jié)果及分析，各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見，臨床操作及治療措施。4.病歷書寫中，現(xiàn)病史的描述要求：按時(shí)間順序書寫，內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化，保留原記錄清楚、可辨。5.病歷書寫中，病歷資料的完成時(shí)限要求：門（急）診病歷：24小時(shí)內(nèi)；搶救記錄：搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)；首次病程記錄：入院后8小時(shí)內(nèi)完成；病案首頁：24小時(shí)內(nèi)完成。6.病歷書寫中，關(guān)于搶救記錄的敘述：指具有生病危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救，每一次搶救都要有搶救記錄，無記錄者不按搶救計(jì)算。7.病歷書寫中，關(guān)于病歷書寫基本要求的敘述：應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。8.病歷書寫中，問診正確的是