醫(yī)療文書書寫規(guī)范試題(附答案)1.醫(yī)療文書書寫應(yīng)遵循的基本原則是：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。2.病歷書寫應(yīng)在入院后____小時內(nèi)完成。3.病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)____記錄。4.既往史包括：預(yù)防注射、工業(yè)毒物接觸史、生活習(xí)慣等。5.病史中最重要的是：現(xiàn)病史。6.對主訴的正確理解是：癥狀、體征和病名加持續(xù)時間。7.診斷疾病最基本最重要的手段是：詳細(xì)問診。8.新入院及術(shù)后患者_(dá)___天內(nèi)至少每天記錄一次病程錄。9.手術(shù)記錄必須由____醫(yī)師簽字。10.處方書寫字跡清楚，不得涂改；如需修改，并注明____。二、選擇題（每題2分，共20分）1.下列哪項(xiàng)屬于病歷書寫基本規(guī)范與管理制度規(guī)定？A.出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在多少時間內(nèi)完成？B.病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)多少時間內(nèi)記錄？C.下列哪項(xiàng)屬于既往史？D.病史中最重要的是什么？E.對主訴的正確理解是什么？答案：A.出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在多少時間內(nèi)完成？B.病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)多少時間內(nèi)記錄？C.下列哪項(xiàng)屬于既往史？D.病史中最重要的是什么？E.對主訴的正確理解是什么？2.下列哪項(xiàng)不屬于病歷書寫基本規(guī)范與管理制度規(guī)定？A.病歷書寫應(yīng)在入院后多少小時內(nèi)完成？B.病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)多少時間內(nèi)記錄？C.下列哪項(xiàng)屬于既往史？D.病史中最重要的是什么？E.對主訴的正確理解是什么？答案：D.病史中最重要的是什么？3.下列哪項(xiàng)不屬于病歷書寫基本規(guī)范與管理制度規(guī)定？A.病歷書寫應(yīng)在入院后多少小時內(nèi)完成？B.病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)多少時間內(nèi)記錄？C.下列哪項(xiàng)屬于既往史？D.病史中最重要的是什么？E.對主訴的正確理解是什么？答案：E.對主訴的正確理解是什么？4.下列哪項(xiàng)不屬于病歷書寫基本規(guī)范與管理制度規(guī)定？A.病歷書寫應(yīng)在入院后多少小時內(nèi)完成？B.病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)多少時間內(nèi)記錄？C.下列哪項(xiàng)屬于既往史？D.病史中最重要的是什么？E.對主訴的正確理解是什么？答案：E.對主訴的正確理解是什么？5.下列哪項(xiàng)不屬于病歷書寫基本規(guī)范與管理制度規(guī)定？A.病歷書寫應(yīng)在入院后多少小時內(nèi)完成？B.病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)多少時間內(nèi)記錄？C.下列哪項(xiàng)屬于既往史？D.病史中最重要的是什么？E.對主訴的正確理解是什么？答案：E.對主訴的正確理解是什么？三、判斷題（每題2分，共10分）1.病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用民間語言。（）2.病歷書寫應(yīng)在入院后24小時內(nèi)完成。（）3.病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄。（）4.既往史包括：病因與誘因、預(yù)防注射、診療經(jīng)過、工業(yè)毒物接觸史、生活習(xí)慣等。（）5.病史中最重要的是現(xiàn)病史。（）四、簡答題（每題5分，共10分）1.簡述病歷書寫的基本要求。2.簡述病歷書寫規(guī)范的重要性。答案：1.病歷書寫的基本要求包括：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。具體要求如下：（1）客觀：病歷書寫應(yīng)客觀反映患者的病情、治療經(jīng)過和護(hù)理措施等，避免主觀臆斷。（2）真實(shí)：病歷書寫應(yīng)真實(shí)記錄患者的病情變化，不得偽造、篡改。（3）準(zhǔn)確：病歷書寫應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者的病情、治療經(jīng)過和護(hù)理措施等，避免出現(xiàn)錯誤。（4）及時：病歷書寫應(yīng)按時完成，不得拖延。（5）完整：病歷書寫應(yīng)完整記錄患者的病情、治療經(jīng)過和護(hù)理措施等，不得遺漏。（6）規(guī)范：病歷書寫應(yīng)符合國家、行業(yè)和醫(yī)院的規(guī)范要求。2.病歷書寫規(guī)范的重要性體現(xiàn)在以下幾個方面：（1）保證醫(yī)療質(zhì)量和安全：規(guī)范的病歷書寫有助于提高醫(yī)療質(zhì)量和保障患者安全。（2）促進(jìn)醫(yī)患溝通：規(guī)范的病歷書寫有助于醫(yī)患之間的溝通，提高患者滿意度。（3）方便臨床教學(xué)和科研：規(guī)范的病歷書寫為臨床教學(xué)和