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變更管理contents目錄為什么要實(shí)施變更管理?了解變更管理的重要意義。什么是變更管理?了解變更管理的定義和范圍。實(shí)施變更有什么影響?了解變更的影響范圍。

PART01為什么要實(shí)施變更管理?A4美國(guó)氣象學(xué)家愛德華·羅倫茲(EdwardN.Lorenz)1963年在一篇提交紐約科學(xué)院的論文中分析了這個(gè)效應(yīng)?!耙恢荒厦乐迊嗰R遜河流域熱帶雨林中的蝴蝶,偶爾扇動(dòng)幾下翅膀,可以在兩周以后引起美國(guó)得克薩斯州的一場(chǎng)龍卷風(fēng)?!辈黄鹧鄣囊粋€(gè)小動(dòng)作卻能引起一連串的巨大反應(yīng)。蝴蝶效應(yīng)指一件表面上看來(lái)毫無(wú)關(guān)系、非常微小的事情,可能帶來(lái)巨大的改變。此效應(yīng)說(shuō)明,事物發(fā)展的結(jié)果,對(duì)初始條件具有極為敏感的依賴性,初始條件的極小偏差,將會(huì)引起結(jié)果的極大差異。為什么要實(shí)施變更管理?-----“蝴蝶效應(yīng)”A5為什么要實(shí)施變更管理?-----事故教訓(xùn)之”英國(guó)Nypro爆炸事故“1974年6月1日16時(shí)許,英國(guó)Nypro公司發(fā)生爆炸事故,造成廠內(nèi)28人死亡,36人受傷,廠外53人受傷,經(jīng)濟(jì)損失達(dá)2.544億美元。A6為什么要實(shí)施變更管理?-----事故教訓(xùn)之”英國(guó)Nypro爆炸事故“事故經(jīng)過(guò)1974年3月27日傍晚,反應(yīng)系統(tǒng)中的5號(hào)氧化反應(yīng)槽的碳鋼外殼發(fā)現(xiàn)150cm長(zhǎng)的裂紋,造成環(huán)己烷外泄,其原因?yàn)橄跛犷愇镔|(zhì)產(chǎn)生的應(yīng)力腐蝕。值班人員向主管報(bào)告經(jīng)同意后,開始降低反應(yīng)系統(tǒng)的壓力和溫度,準(zhǔn)備停車檢驗(yàn)泄漏點(diǎn)。經(jīng)檢驗(yàn)為氧化反應(yīng)槽的內(nèi)襯、外殼皆產(chǎn)生相當(dāng)程度的破裂,不適合再參與反應(yīng)過(guò)程,因此決定拆下5號(hào)氧化反應(yīng)槽,以便檢修。翌日早上,經(jīng)廠務(wù)會(huì)討論后,廠長(zhǎng)與相關(guān)技術(shù)人員認(rèn)為停車檢修需要3—6個(gè)月,而當(dāng)時(shí)英國(guó)國(guó)內(nèi)對(duì)于己內(nèi)酰胺的需求甚急,不適合停工降低工廠產(chǎn)能,為了讓該車間繼續(xù)運(yùn)行,決定將第5號(hào)氧化反應(yīng)槽搬離,并在4號(hào)和6號(hào)氧化反應(yīng)槽間連接一管線暫時(shí)以5座氧化反應(yīng)槽維持生產(chǎn)。在拆下5號(hào)氧化反應(yīng)槽后,即進(jìn)行修復(fù)工作。在裝4號(hào)和6號(hào)氧化反應(yīng)槽間連接管線時(shí),施工人員僅在現(xiàn)場(chǎng)地面上以粉筆畫一簡(jiǎn)單的修復(fù)工程圖樣,并沒有預(yù)先規(guī)劃并繪制正規(guī)的設(shè)計(jì)工程圖及必要的工程應(yīng)力詳細(xì)核算?,F(xiàn)場(chǎng)以鷹架支撐管子。兩氧化反應(yīng)槽間因有高度差(約相差35.5cm),故以三曲旁通管作為兩氧化反應(yīng)槽間的連接管,而原來(lái)氧化反應(yīng)槽出口處的伸縮接頭管徑為72cm,但當(dāng)時(shí)廠內(nèi)只有管徑為51cm的管線可用。施工人員經(jīng)大概的計(jì)算后,認(rèn)為51cM管線尚可提供反應(yīng)時(shí)所需的流量,并以直管計(jì)算壓力后得知其反應(yīng)亦可承受操作時(shí)的壓力,決定以此管取代之。三曲旁通管僅以分成四點(diǎn)的鷹架支撐著,結(jié)構(gòu)上并不堅(jiān)固。于3月30日2時(shí)完成全部修復(fù)作業(yè)。修復(fù)后經(jīng)試漏檢測(cè)即恢復(fù)生產(chǎn)。但到5月29日又發(fā)現(xiàn)泄漏。其位置為下部液面計(jì)處。于是將整個(gè)反應(yīng)系統(tǒng)的壓力降低至0.15MPa,并降低溫度使之冷卻,停工2天執(zhí)行部分修復(fù)工作。于6月1日4時(shí)再度開工。不久環(huán)己烷的循環(huán)部分又發(fā)生泄漏,因此停止加熱,再度進(jìn)行修補(bǔ),至早上5時(shí)才開工。在6月1日7時(shí)換班時(shí),值班主管對(duì)壓力情況未對(duì)下一班值班人員交代清楚,因此值班人員并未注意壓力變化情況。到6月1日下午,開始有可燃性氣體外泄,但并無(wú)人員警覺或注意到。將近16時(shí),空氣中彌漫著大量的可燃性氣體,并向外擴(kuò)散。2分鐘后,可能在氫氣2車間遇點(diǎn)火源著火,隨即發(fā)生了爆炸。環(huán)己烷蒸氣云的爆炸造成2個(gè)替代的伸縮接頭受不當(dāng)?shù)耐饬σ鹌屏汛烨?,而連接4號(hào)和6號(hào)氧化反應(yīng)槽的三曲管因爆炸而扭曲成“<”形掉落在地面。由此可以推斷出2個(gè)替代的伸縮接頭受不了當(dāng)時(shí)的外力引起破裂彎曲,造成容器內(nèi)環(huán)己烷大量外泄。A71)維修過(guò)程無(wú)詳細(xì)的規(guī)劃在發(fā)現(xiàn)5號(hào)氧化反應(yīng)槽破裂需維修后,連接4號(hào)和6號(hào)氧化反應(yīng)槽管線的設(shè)計(jì),并不是由經(jīng)驗(yàn)豐富的工程師負(fù)責(zé),整個(gè)設(shè)計(jì)圖是用粉筆粗略地畫在現(xiàn)場(chǎng)的地上。氧化反應(yīng)槽出口部分的法蘭原應(yīng)配裝直徑720mm管線,卻以直徑510mm的管線代替,且對(duì)于此旁通管既未做強(qiáng)度計(jì)算,也未實(shí)施耐壓檢驗(yàn)。事故發(fā)生后旁通管線彎曲成“<”狀掉落,原因是旁通管的安裝存在問題。依英國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定,為了使伸縮管能在管軸方向伸縮,應(yīng)安裝伸縮接頭;為防止因內(nèi)部液體壓力所產(chǎn)生的軸向移動(dòng),應(yīng)在伸縮管附近對(duì)伸縮接頭加以固定。但是,該廠并沒有按照標(biāo)準(zhǔn)正確地作業(yè)。為什么要實(shí)施變更管理?-----事故教訓(xùn)之”英國(guó)Nypro爆炸事故“A8為什么要實(shí)施變更管理?-----事故教訓(xùn)之”英國(guó)Nypro爆炸事故“2)工廠的人事管理及生產(chǎn)工藝變更管理不良根據(jù)調(diào)查,事故發(fā)生前,公司內(nèi)有一位總工程師離職,職務(wù)空缺后并沒有人員接替這一職位。在移除5號(hào)氧化反應(yīng)槽后進(jìn)行4號(hào)、6號(hào)氧化反應(yīng)槽暫時(shí)性連接工程時(shí),這一職位空缺情況已經(jīng)影響了工藝動(dòng)改。在改造前,應(yīng)先進(jìn)行必要的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,以確?;竟に嚭驼w設(shè)計(jì)沒有被改變或破壞。該廠沒有工藝變更管理制度,工藝變更未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,未制定詳細(xì)的施工方案,這是導(dǎo)致事故發(fā)生的關(guān)鍵因素。A9為什么要實(shí)施變更管理?-----事故教訓(xùn)之”印度博帕爾事故“

1984年12月3日,過(guò)程工業(yè)歷史上最慘烈的悲劇之一,在印度博帕爾的一家殺蟲劑生產(chǎn)廠里發(fā)生了:這天午夜過(guò)后不久,甲基異氰酸鹽(MIC),這種劇毒氣體,就從這家工廠里大量泄漏出來(lái),人們也許永遠(yuǎn)不會(huì)得知死難者的確切數(shù)字,但據(jù)估計(jì),應(yīng)在2000~4000范圍內(nèi),受傷人數(shù)在100,000左右或更多。據(jù)調(diào)查博帕爾事故的國(guó)際醫(yī)學(xué)委員會(huì)估計(jì),截止1994年,仍有50,000多人部分或完全喪失能力。博帕爾事故屬于化學(xué)反應(yīng)事故。甲基異氰酸鹽與水反應(yīng)時(shí)會(huì)釋放出熱量。水混進(jìn)貯罐后,反應(yīng)產(chǎn)生的熱量和壓力使安全閥打開了。安全系統(tǒng)在沒有實(shí)施工藝變更評(píng)估的情況下被解除了運(yùn)行狀態(tài)。事故造成大約40噸劇毒的甲基異氰酸鹽釋放到了社區(qū)內(nèi),使數(shù)萬(wàn)居民暴露在劇毒氣體環(huán)境之中。A10為什么要實(shí)施變更管理?-----事故教訓(xùn)之”英國(guó)阿爾法鉆井平臺(tái)大爆炸爆炸事故“阿爾法鉆井平臺(tái)位于英國(guó)北海海域中部,離蘇格蘭阿伯丁約有110英里(相當(dāng)于180公里)。1988年7月6日,一系列的災(zāi)難性爆炸和大火吞噬了整個(gè)平臺(tái)。事故發(fā)生時(shí),有226人正在平臺(tái)上,其中165人死亡,另外還有2名應(yīng)急響應(yīng)人員在搶險(xiǎn)過(guò)程中死亡。平臺(tái)最終被徹底毀壞。由于缺乏實(shí)物證據(jù),調(diào)查工作遇到了障礙?;谀繐粽叩拿枋?,事故分析仍然做出了結(jié)論:當(dāng)運(yùn)行人員重新啟動(dòng)一臺(tái)泵時(shí)(這臺(tái)泵先前已切換下來(lái)為維修做準(zhǔn)備),造成了輕質(zhì)碳?xì)浠衔镄孤?。啟?dòng)這臺(tái)泵的人員并不知道泵出口的安全閥,因維修已經(jīng)被拆卸下來(lái),而取而代之的是一塊盲板,但它并未緊固地安裝到位。從泵的附近觀察,這個(gè)位置并不容易被注意到。當(dāng)泵啟動(dòng)后,盲板處開始泄漏,并形成了可燃性氣體云,隨后碰上點(diǎn)火源而釀成事故。這臺(tái)泵于晚上10點(diǎn)啟動(dòng),到了凌晨1點(diǎn),也就是三個(gè)小時(shí)后,這個(gè)平臺(tái)就被完全毀壞了,平臺(tái)上的大部分人員也因此而喪身。A11為什么要實(shí)施變更管理?-----事故教訓(xùn)之”

2016年10月9日金陵石化煉油廠發(fā)生爆炸事故“2016年10月9日13:48,金陵石化重整芳烴聯(lián)合裝置在開工過(guò)程中,由于進(jìn)料過(guò)濾器法蘭泄漏,發(fā)生一起爆炸事故。調(diào)查的原因是,過(guò)濾器墊片未按原設(shè)計(jì)選型并采購(gòu),而是在倉(cāng)庫(kù)找了一個(gè)替代品。A12為什么要實(shí)施變更管理?許多事故的調(diào)查工作發(fā)現(xiàn),變更管理的失敗是事故發(fā)生的根本原因。工業(yè)活動(dòng)中的變化引起了大量的EHS事故。因此,設(shè)備,工具,流程和組織結(jié)構(gòu)變化的管理和控制對(duì)安全健康和環(huán)境非常的重要。A13為什么要實(shí)施變更管理?-----事故教訓(xùn)之”法規(guī)要求“-《危險(xiǎn)化學(xué)品安全使用許可證實(shí)施辦法》(國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第57號(hào))2013年5月1日起施行-化工(危險(xiǎn)化學(xué)品)企業(yè)保障生產(chǎn)安全十條規(guī)定2013年9月18日-第十一條企業(yè)根據(jù)化工工藝、裝置、設(shè)施等實(shí)際情況,至少應(yīng)當(dāng)制定、完善下列主要安全生產(chǎn)規(guī)章制度:(九)變更管理制度;-四、必須嚴(yán)格管控重大危險(xiǎn)源,嚴(yán)格變更管理,遇險(xiǎn)科學(xué)施救。-關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)化學(xué)品罐區(qū)安全管理的通知(安監(jiān)總管三〔2014〕68號(hào))二、進(jìn)一步加強(qiáng)化學(xué)品罐區(qū)安全管理工作加強(qiáng)罐區(qū)變更管理A14十、變更管理(二十二)建立變更管理制度。企業(yè)在工藝、設(shè)備、儀表、電氣、公用工程、備件、材料、化學(xué)品、生產(chǎn)組織方式和人員等方面發(fā)生的所有變化,都要納入變更管理。變更管理制度至少包含以下內(nèi)容:變更的事項(xiàng)、起始時(shí)間,變更的技術(shù)基礎(chǔ)、可能帶來(lái)的安全風(fēng)險(xiǎn),消除和控制安全風(fēng)險(xiǎn)的措施,是否修改操作規(guī)程,變更審批權(quán)限,變更實(shí)施后的安全驗(yàn)收等。實(shí)施變更前,企業(yè)要組織專業(yè)人員進(jìn)行檢查,確保變更具備安全條件;明確受變更影響的本企業(yè)人員和承包商作業(yè)人員,并對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)。變更完成后,企業(yè)要及時(shí)更新相應(yīng)的安全生產(chǎn)信息,建立變更管理檔案。(二十三)嚴(yán)格變更管理。工藝技術(shù)變更。主要包括生產(chǎn)能力,原輔材料(包括助劑、添加劑、催化劑等)和介質(zhì)(包括成分比例的變化),工藝路線、流程及操作條件,工藝操作規(guī)程或操作方法,工藝控制參數(shù),儀表控制系統(tǒng)(包括安全報(bào)警和聯(lián)鎖整定值的改變),水、電、汽、風(fēng)等公用工程方面的改變等。設(shè)備設(shè)施變更。主要包括設(shè)備設(shè)施的更新改造、非同類型替換(包括型號(hào)、材質(zhì)、安全設(shè)施的變更)、布局改變,備件、材料的改變,監(jiān)控、測(cè)量?jī)x表的變更,計(jì)算機(jī)及軟件的變更,電氣設(shè)備的變更,增加臨時(shí)的電氣設(shè)備等。管理變更。主要包括人員、供應(yīng)商和承包商、管理機(jī)構(gòu)、管理職責(zé)、管理制度和標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生變化等。(二十四)變更管理程序。申請(qǐng)。按要求填寫變更申請(qǐng)表,由專人進(jìn)行管理。審批。變更申請(qǐng)表應(yīng)逐級(jí)上報(bào)企業(yè)主管部門,并按管理權(quán)限報(bào)主管負(fù)責(zé)人審批。實(shí)施。變更批準(zhǔn)后,由企業(yè)主管部門負(fù)責(zé)實(shí)施。沒有經(jīng)過(guò)審查和批準(zhǔn),任何臨時(shí)性變更都不得超過(guò)原批準(zhǔn)范圍和期限。驗(yàn)收。變更結(jié)束后,企業(yè)主管部門應(yīng)對(duì)變更實(shí)施情況進(jìn)行驗(yàn)收并形成報(bào)告,及時(shí)通知相關(guān)部門和有關(guān)人員。相關(guān)部門收到變更驗(yàn)收?qǐng)?bào)告后,要及時(shí)更新安全生產(chǎn)信息,載入變更管理檔案。為什么要實(shí)施變更管理?-----事故教訓(xùn)之”法規(guī)要求“-關(guān)于加強(qiáng)化工過(guò)程安全管理的指導(dǎo)意見(安監(jiān)總管三〔2013〕88號(hào))A1512.加強(qiáng)變更管理。企業(yè)要制定并嚴(yán)格執(zhí)行變更管理制度。對(duì)采用的新工藝、新設(shè)備、新材料、新方法等,要嚴(yán)格履行申請(qǐng)、安全論證審批、實(shí)施、驗(yàn)收的變更程序,實(shí)施變更前應(yīng)對(duì)變更過(guò)程產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析和控制。任何未履行變更程序的變更,不得實(shí)施。任何超出變更批準(zhǔn)范圍和時(shí)限的變更必須重新履行變更程序。為什么要實(shí)施變更管理?-----事故教訓(xùn)之”法規(guī)要求“-危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》的實(shí)施意見(安監(jiān)總管三〔2010〕186號(hào))A16為什么要實(shí)施變更管理?-----事故教訓(xùn)之”法規(guī)要求“-江蘇省危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求A級(jí)要素B及要素標(biāo)準(zhǔn)化要求企業(yè)達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)管理3.6變更(10分)1.企業(yè)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行變更管理制度,履行下列變更程序:(1)變更申請(qǐng):按要求填寫變更申請(qǐng)表,由專人進(jìn)行管理;(2)變更審批:變更申請(qǐng)表應(yīng)逐級(jí)上報(bào)主管部門,并按管理權(quán)限報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)審批;(3)變更實(shí)施:變更批準(zhǔn)后,由主管部門負(fù)責(zé)實(shí)施。不經(jīng)審查和批準(zhǔn),任何臨時(shí)性的變更都不得超過(guò)原批準(zhǔn)范圍和期限;(4)變更驗(yàn)收:變更實(shí)施結(jié)束后,變更主管部門應(yīng)對(duì)變更的實(shí)施情況進(jìn)行驗(yàn)收,形成報(bào)告,并及時(shí)將變更結(jié)果通知相關(guān)部門和有關(guān)人員。嚴(yán)格履行以下變更程序及要求:(1)變更申請(qǐng):按要求填寫變更申請(qǐng)表,由專人進(jìn)行管理;(2)變更審批:變更申請(qǐng)表應(yīng)逐級(jí)上報(bào)主管部門,并按管理權(quán)限報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)審批;(3)變更實(shí)施:變更批準(zhǔn)后,由主管部門負(fù)責(zé)實(shí)施。不經(jīng)過(guò)審查和批準(zhǔn),任何臨時(shí)性的變更都不得超過(guò)原批準(zhǔn)范圍和期限;(4)變更驗(yàn)收:變更實(shí)施結(jié)束后,變更主管部門應(yīng)對(duì)變更的實(shí)施情況進(jìn)行驗(yàn)收,形成報(bào)告,并及時(shí)將變更結(jié)果通知相關(guān)部門和有關(guān)人員。2.企業(yè)應(yīng)對(duì)變更過(guò)程產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析和控制。1.對(duì)每項(xiàng)變更過(guò)程產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)都進(jìn)行分析,制定控制措施;2.變更實(shí)施過(guò)程中,認(rèn)真落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)控制措施。生產(chǎn)設(shè)施及工藝安全6.1生產(chǎn)設(shè)施建設(shè)4.企業(yè)建設(shè)項(xiàng)目建設(shè)過(guò)程中的變更應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行變更管理規(guī)定,履行變更程序,對(duì)變更全過(guò)程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理。1.建設(shè)項(xiàng)目建設(shè)過(guò)程中的變更應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行變更管理規(guī)定,履行變更程序,對(duì)變更全過(guò)程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理;2.符合安全監(jiān)管總局有關(guān)危化品建設(shè)項(xiàng)目安全條件審查的規(guī)章規(guī)定的變更發(fā)生后,應(yīng)重新進(jìn)行安全審查。PART02什么是變更管理?A18什么是變更管理?----之變更管理MOC的定義-MOC(變更管理)是識(shí)別和評(píng)價(jià)以下變更的管理程序:活動(dòng)工藝設(shè)備/設(shè)施危險(xiǎn)材料人員MOC是一套正式機(jī)制,將變化對(duì)人?環(huán)境和社區(qū)的危害最小化,它用來(lái)確保變化不會(huì)使原先設(shè)計(jì)好的環(huán)境,安全和健康控制退化。A19什么是變更管理?----之變更管理MOC的范圍MOC系統(tǒng)適用于涉及以下內(nèi)容的變化:1.化學(xué)品的使用8.DCS硬件和軟件2.技術(shù)9.組織結(jié)構(gòu)3.設(shè)備10.政策,管理體系4.流程11.關(guān)于工藝危險(xiǎn)的新的信息5.位置、設(shè)備重新布置和工廠布局12.原材料或產(chǎn)品規(guī)范6.重要人員13.產(chǎn)品或工藝的特性7.工藝控制方法(重要的操作參數(shù))A20什么是變更管理?----之范圍舉例說(shuō)明有關(guān)新結(jié)構(gòu)和/或新零部件的物理上的變化新設(shè)備或新工藝設(shè)備重新組裝設(shè)備改造設(shè)備移動(dòng)操作參數(shù)或操作條件的變化操過(guò)了工藝參數(shù)所設(shè)定的限值,包括提供設(shè)備的運(yùn)作速率設(shè)備,管道系統(tǒng),電路或儀器組成以及建筑材料的變化原材料,產(chǎn)品,催化劑配方,包裝的變化操作流程的變化,包括開始,停止,批次和緊急情況工藝控制電腦硬件軟件的變化工藝安全控制的變化現(xiàn)有設(shè)備的新產(chǎn)品或閑置設(shè)備的重啟A21什么是變更管理?----MOC范圍之不包括的情況-維修和“同類替換”沒有超出設(shè)定操作參數(shù)范圍的操作條件變化常規(guī)的啟動(dòng),停止或清掃,已經(jīng)在之前經(jīng)過(guò)審核和批準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序中同類替換變更設(shè)備設(shè)備更換同樣規(guī)格的設(shè)備管道,五金,墻厚,法蘭等建筑材料變化,例如:碳鋼更換為不銹鋼同樣的閥門替代舊閥門閥門和安全裝備種類的變化管道系統(tǒng)重新布置蝶閥更換為球閥螺母由10cm變?yōu)?cm變更密封圈的設(shè)計(jì)變更機(jī)械密封的設(shè)計(jì)PART03實(shí)施變更的影響A23實(shí)施變更的影響----范圍A24實(shí)施變更的影響----范圍環(huán)境:(增加、去除、變化)通往環(huán)境控制設(shè)備/系統(tǒng)(例如:洗滌塔/過(guò)濾系統(tǒng)/污水處

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