演講人：日期:眩暈性疾病診斷流程CATALOGUE目錄01初步評估階段02體格檢查03診斷性測試04影像學(xué)檢查05鑒別診斷06診斷結(jié)果與規(guī)劃01初步評估階段詳細病史采集發(fā)作誘因與頻率既往病史與用藥史伴隨癥狀記錄需明確眩暈發(fā)作的誘因（如體位變化、頭部運動、情緒波動等）、持續(xù)時間及發(fā)作頻率，區(qū)分急性發(fā)作與慢性反復(fù)性眩暈，為病因分類提供依據(jù)。重點詢問是否伴隨耳鳴、聽力下降、惡心嘔吐、頭痛、視覺異?；蛏窠?jīng)系統(tǒng)癥狀（如肢體無力、言語障礙），以鑒別外周性（如耳石癥）與中樞性（如腦卒中）眩暈。系統(tǒng)回顧患者心血管疾?。ㄈ绺哐獕?、心律失常）、代謝性疾?。ㄈ缣悄虿。?、耳部手術(shù)史或外傷史，并排查可能引起眩暈的藥物（如氨基糖苷類抗生素、利尿劑）。眩暈性質(zhì)鑒別分析眩暈持續(xù)時間（秒級提示耳石癥，數(shù)分鐘至小時考慮梅尼埃病，持續(xù)數(shù)天可能為前庭神經(jīng)炎），以及癥狀是否呈陣發(fā)性或持續(xù)性。時間動態(tài)評估體位與運動關(guān)聯(lián)性通過Dix-Hallpike試驗等評估體位變化是否誘發(fā)眩暈，明確是否為良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）的典型表現(xiàn)。區(qū)分旋轉(zhuǎn)性眩暈（多提示前庭系統(tǒng)病變，如良性陣發(fā)性位置性眩暈）與非旋轉(zhuǎn)性頭暈（可能為心因性或全身性疾?。?，結(jié)合患者描述的“天旋地轉(zhuǎn)”或“漂浮感”等主觀感受。癥狀特征分析篩查突發(fā)劇烈頭痛、復(fù)視、共濟失調(diào)、意識障礙等“紅旗征象”，高度提示后循環(huán)缺血、腦出血或腫瘤等危及生命的病因。中樞性危險信號識別監(jiān)測血壓、心率，排查心律失常或體位性低血壓導(dǎo)致的腦灌注不足，必要時進行頸動脈超聲或心電圖檢查。心血管風(fēng)險評估檢測血糖、電解質(zhì)（如低鈉血癥）、甲狀腺功能，并詢問近期感染史（如病毒性前庭神經(jīng)炎或中耳炎相關(guān)眩暈）。代謝與感染因素排查初步風(fēng)險篩查02體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)評估腦神經(jīng)功能檢查重點評估第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ對腦神經(jīng)（眼球運動）及第Ⅷ對腦神經(jīng)（前庭蝸神經(jīng)），觀察是否存在眼震、復(fù)視或聽力異常，以鑒別中樞性與周圍性眩暈。平衡功能測試病理反射篩查包括Romberg試驗（閉目難立征）和步態(tài)觀察，中樞性眩暈患者常表現(xiàn)為傾倒方向不固定，而周圍性眩暈多傾向患側(cè)。檢查巴賓斯基征、霍夫曼征等，排除腦干或小腦病變導(dǎo)致的錐體束損害，此類病變可能引發(fā)中樞性眩暈。123耳鼻喉?？茩z查通過冷熱試驗或視頻頭脈沖試驗（vHIT）評估半規(guī)管功能，周圍性眩暈（如BPPV）常表現(xiàn)為單側(cè)前庭功能減退。前庭功能檢查觀察外耳道及鼓膜是否異常，純音測聽可鑒別梅尼埃病（低頻聽力下降）與聽神經(jīng)瘤（高頻聽力損失）。耳鏡檢查與聽力評估如Dix-Hallpike試驗用于診斷良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV），陽性結(jié)果可見旋轉(zhuǎn)性眼震伴潛伏期。位置試驗心血管系統(tǒng)監(jiān)測血壓動態(tài)監(jiān)測排查體位性低血壓或高血壓危象導(dǎo)致的眩暈，需測量臥位、坐位及立位血壓，收縮壓差＞20mmHg提示體位性低血壓。心律與心音聽診雙側(cè)頸動脈聽診若聞及雜音，需進一步超聲檢查排除椎基底動脈供血不足或頸動脈狹窄。房顫或嚴重心動過緩可能引發(fā)心源性腦缺血，聽診可發(fā)現(xiàn)心律不齊，必要時行24小時動態(tài)心電圖。頸動脈雜音篩查03診斷性測試純音測聽通過氣導(dǎo)和骨導(dǎo)閾值測定評估聽力損失程度及類型，可鑒別傳導(dǎo)性、感音神經(jīng)性及混合性耳聾，為眩暈病因提供重要線索（如梅尼埃病常伴低頻聽力下降）。言語識別率測試分析患者對標(biāo)準化詞匯的識別能力，輔助判斷蝸后病變（如聽神經(jīng)瘤），其異常結(jié)果可能提示中樞性眩暈關(guān)聯(lián)病變。耳聲發(fā)射檢查評估耳蝸外毛細胞功能，異常結(jié)果多見于內(nèi)耳疾?。ㄈ缤话l(fā)性耳聾合并眩暈），可排除外周前庭系統(tǒng)損傷。聽覺功能檢測前庭功能評估前庭誘發(fā)肌源性電位（VEMP）視頻頭脈沖試驗（vHIT）通過溫差刺激評估水平半規(guī)管功能，雙側(cè)反應(yīng)不對稱＞25%提示單側(cè)前庭功能減退（常見于良性陣發(fā)性位置性眩暈復(fù)位后殘留損傷）。高頻頭動下檢測半規(guī)管功能，特異性識別單側(cè)前庭病變（如前庭神經(jīng)炎），其增益值下降和糾正性掃視波是外周前庭損傷的標(biāo)志性表現(xiàn)。檢測球囊（cVEMP）和橢圓囊（oVEMP）通路完整性，異常結(jié)果可定位腦干或外周前庭病變（如上半規(guī)管裂綜合征）。123冷熱試驗眼球運動觀察自發(fā)性眼震分析通過Frenzel眼鏡觀察眼震方向及強度，垂直或扭轉(zhuǎn)性眼震多提示中樞病變（如腦干卒中），而水平單向眼震常見于外周前庭疾病。平滑追蹤與掃視測試追蹤異常（如齒輪樣運動）提示小腦-腦干通路障礙，掃視辨距不良則高度特異性指向小腦病變（如脊髓小腦共濟失調(diào)）。凝視試驗評估中樞性凝視維持功能，出現(xiàn)凝視誘發(fā)性眼震（GEN）可能與小腦或腦干病變相關(guān)（如多發(fā)性硬化）。04影像學(xué)檢查頭部MRI應(yīng)用MRI能夠清晰顯示腦干、小腦及內(nèi)耳結(jié)構(gòu)，尤其適用于檢測后顱窩病變（如聽神經(jīng)瘤、多發(fā)性硬化斑塊）及前庭神經(jīng)炎等細微病變，其無輻射特性適合反復(fù)檢查。高分辨率軟組織成像對急性腦缺血高度敏感，可在發(fā)病數(shù)分鐘內(nèi)檢出梗死灶，是鑒別中樞性眩暈（如小腦梗死）與周圍性眩暈的關(guān)鍵手段，特異性達95%以上。彌散加權(quán)成像（DWI）技術(shù)可三維重建膜迷路結(jié)構(gòu)，精準診斷梅尼埃病、外淋巴瘺等內(nèi)耳疾病，空間分辨率達0.5mm，能顯示內(nèi)淋巴積水等特征性改變。內(nèi)耳水成像（3D-FIESTA序列）CT掃描執(zhí)行急診卒中篩查非增強CT可快速排除腦出血（檢出率>90%），對突發(fā)眩暈伴神經(jīng)系統(tǒng)體征者需在4.5小時內(nèi)完成，但對小腦梗死早期敏感性僅60%左右。顳骨高分辨率CT采用0.625mm薄層掃描，可顯示骨迷路畸形、半規(guī)管裂綜合征等骨性結(jié)構(gòu)異常，對創(chuàng)傷性眩暈或先天性前庭疾病診斷價值顯著。血管評估（CTA）通過靜脈注射對比劑三維重建椎基底動脈系統(tǒng)，能檢測動脈夾層、動脈瘤等血管病變，對后循環(huán)缺血所致眩暈的陽性預(yù)測值達85%。血管造影考慮03介入治療同步性在發(fā)現(xiàn)嚴重狹窄（>70%）或夾層時，可同期行血管成形術(shù)或支架置入，尤其適用于反復(fù)發(fā)作的椎基底動脈供血不足患者。02動態(tài)血流評估通過旋轉(zhuǎn)造影捕捉血管變異（如永存原始三叉動脈），評估前庭動脈供血狀態(tài)，對罕見的外周前庭缺血綜合征診斷至關(guān)重要。01數(shù)字減影血管造影（DSA）作為血管評估金標(biāo)準，可明確椎基底動脈狹窄程度（分辨率0.2mm），適用于MRI/CTA陰性但高度懷疑血管源性眩暈者，但具有0.5%神經(jīng)并發(fā)癥風(fēng)險。05鑒別診斷良性陣發(fā)性位置性眩暈識別典型癥狀特點表現(xiàn)為頭部位置改變誘發(fā)的短暫眩暈（通常持續(xù)數(shù)秒至1分鐘），常伴特征性眼震（旋轉(zhuǎn)性或垂直性），無耳鳴及聽力下降等伴隨癥狀。Dix-Hallpike試驗確診通過特定頭位誘發(fā)試驗觀察眼震方向及潛伏期，后半規(guī)管BPPV可見扭轉(zhuǎn)上跳性眼震，水平半規(guī)管型則為水平向地性眼震。鑒別要點需排除頸椎病引起的頭暈，后者多伴頸部疼痛及活動受限，且眼震特征不符合管石癥規(guī)律。治療反應(yīng)評估耳石復(fù)位治療后癥狀即刻緩解是重要佐證，若復(fù)位無效需重新評估診斷。中樞性眩暈區(qū)分神經(jīng)系統(tǒng)定位體征中樞性眩暈常伴隨構(gòu)音障礙、復(fù)視、共濟失調(diào)、面部麻木等腦干或小腦損害體征，HINTS檢查（頭脈沖-眼震-扭轉(zhuǎn)偏斜）中異常頭脈沖試驗提示周圍性，正常則高度提示中樞病變。01眼震特征分析中樞性眼震可為純垂直/扭轉(zhuǎn)性、方向可變、持續(xù)無疲勞性，與周圍性眼震的單向水平旋轉(zhuǎn)特性形成對比。影像學(xué)必要性所有懷疑中樞性眩暈者需緊急行MRI-DWI序列，特別是后循環(huán)缺血可在早期僅表現(xiàn)為孤立性眩暈。血管危險因素評估高血壓、糖尿病、房顫患者突發(fā)持續(xù)性眩暈伴新發(fā)頭痛，需優(yōu)先排除小腦梗死或出血。020304梅尼埃病診斷標(biāo)準典型癥狀三聯(lián)征必須滿足發(fā)作性眩暈（持續(xù)20分鐘至12小時）、波動性聽力下降（早期低頻下降）、耳鳴/耳脹滿感的組合，缺一不可。聽力學(xué)證據(jù)純音測聽顯示感音神經(jīng)性聾，甘油試驗陽性（服用甘油后聽力改善≥15dB）具有診斷價值，耳蝸電圖顯示SP/AP比值增大。病程分期標(biāo)準根據(jù)聽力損失程度分為Ⅰ-Ⅳ期，Ⅰ期僅低頻受累，Ⅳ期全頻重度聾，此分期與治療方案選擇密切相關(guān)。鑒別重點需與前庭性偏頭痛鑒別，后者眩暈持續(xù)時間更短（5分鐘-72小時），且常有偏頭痛病史或伴隨畏光/畏聲。06診斷結(jié)果與規(guī)劃詳細記錄患者眩暈發(fā)作的頻率、持續(xù)時間、誘發(fā)因素（如頭位變化、壓力等），伴隨癥狀（耳鳴、聽力下降、惡心嘔吐等），以及既往病史（高血壓、糖尿病、耳部手術(shù)史等），為鑒別診斷提供依據(jù)。綜合診斷確立病史采集與癥狀分析重點檢查眼球震顫（方向、類型）、平衡功能（Romberg試驗、步態(tài)觀察）、聽力測試（音叉試驗）及顱神經(jīng)功能，排除中樞性病變（如腦卒中、多發(fā)性硬化）。體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)評估根據(jù)初步判斷選擇針對性檢查，如純音測聽、前庭功能檢查（眼震電圖、視頻頭脈沖試驗）、影像學(xué)檢查（MRI排除后顱窩病變，CT排查內(nèi)耳畸形或骨折）。輔助檢查選擇周圍性眩暈（占70%以上）常見于良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎等，特點為突發(fā)旋轉(zhuǎn)感、與頭位相關(guān)、伴明顯眼震，通常無中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。中樞性眩暈多由小腦、腦干病變（如梗死、出血、腫瘤）引起，表現(xiàn)為持續(xù)性眩暈、共濟失調(diào)、復(fù)視或構(gòu)音障礙，需緊急處理以防危及生命。精神心理性或全身性疾病如焦慮障礙、貧血、低血糖等導(dǎo)致的非特異性頭暈，需結(jié)合心理評估及實驗室檢查（血糖、血常規(guī)）排除。病因分類總結(jié)對癥治療