住院拒絕檢查協(xié)議書甲方：姓名：性別：年齡：身份證號：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方：醫(yī)院名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方因[具體病情]在乙方處住院治療，乙方為甲方提供醫(yī)療服務(wù)。在治療過程中，甲方基于自身意愿，明確表示拒絕接受某些特定檢查項(xiàng)目，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》相關(guān)規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.甲方病情：甲方目前患有[詳細(xì)病情名稱]，乙方醫(yī)生根據(jù)專業(yè)判斷，認(rèn)為有必要進(jìn)行一系列相關(guān)檢查，以全面了解病情，制定更精準(zhǔn)有效的治療方案。2.拒絕檢查項(xiàng)目：甲方拒絕接受的檢查項(xiàng)目包括但不限于[逐一列舉拒絕的檢查項(xiàng)目名稱，如X光檢查、CT檢查、血液生化全套檢查等]。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利甲方有權(quán)自主決定是否接受乙方建議的各項(xiàng)檢查，此為甲方基于自身身體狀況及個(gè)人意愿所做出的選擇。在簽署本協(xié)議后，若因乙方未遵守協(xié)議約定給甲方造成損害，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。2.義務(wù)甲方應(yīng)如實(shí)向乙方告知自身身體狀況、過往病史、過敏史等與病情相關(guān)的重要信息，以便乙方在甲方拒絕檢查的情況下，仍能綜合判斷病情，提供合理的治療建議。甲方需按照乙方的醫(yī)囑進(jìn)行其他非拒絕檢查項(xiàng)目的治療及護(hù)理措施，積極配合乙方的治療工作，以促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)。甲方應(yīng)自行承擔(dān)因拒絕檢查可能導(dǎo)致的病情診斷不全面、治療方案不準(zhǔn)確等風(fēng)險(xiǎn)及不利后果。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利乙方有權(quán)要求甲方簽署本協(xié)議，以明確雙方在甲方拒絕檢查事項(xiàng)上的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，避免因甲方拒絕檢查引發(fā)的潛在糾紛。乙方有權(quán)在甲方拒絕檢查后，依據(jù)現(xiàn)有信息及專業(yè)經(jīng)驗(yàn)，為甲方制定合理的替代治療方案，但該方案的合理性需符合醫(yī)療行業(yè)規(guī)范及普遍認(rèn)知。2.義務(wù)乙方有義務(wù)在甲方住院期間，為甲方提供基本的醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于病情觀察、常規(guī)護(hù)理、合理用藥等，保障甲方在住院期間的基本醫(yī)療需求得到滿足。乙方應(yīng)向甲方充分說明各項(xiàng)拒絕檢查項(xiàng)目對于病情診斷、治療的重要性及必要性，使甲方在充分了解相關(guān)信息的基礎(chǔ)上，做出拒絕檢查的決定。但乙方的說明義務(wù)不構(gòu)成對甲方自主決定權(quán)的干涉。在甲方拒絕檢查后，乙方需密切關(guān)注甲方病情變化，如發(fā)現(xiàn)病情出現(xiàn)異?；蛴行碌陌Y狀表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)與甲方溝通，并根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整治療方案，采取必要的醫(yī)療措施，以保障甲方的健康安全。三、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)告知乙方相關(guān)病情信息，導(dǎo)致乙方基于錯(cuò)誤信息做出的治療決策對甲方病情產(chǎn)生不利影響，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，包括但不限于賠償乙方因錯(cuò)誤決策導(dǎo)致的額外醫(yī)療費(fèi)用支出、因病情延誤給乙方可能帶來的聲譽(yù)損失等。若甲方在拒絕檢查后，未按照乙方醫(yī)囑配合其他治療及護(hù)理措施，致使病情加重或出現(xiàn)其他不良后果，甲方自行承擔(dān)全部責(zé)任，乙方不承擔(dān)因甲方不配合導(dǎo)致的任何不利后果。2.乙方違約責(zé)任若乙方違反本協(xié)議約定，未充分向甲方說明拒絕檢查項(xiàng)目的重要性及必要性，導(dǎo)致甲方在不完全知情的情況下做出拒絕檢查的決定，則乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的合理損失，如因病情診斷不明確導(dǎo)致的后續(xù)治療費(fèi)用增加、病情延誤等。若乙方未按照本協(xié)議約定，在甲方拒絕檢查后提供合理的替代治療方案或未密切關(guān)注甲方病情變化，導(dǎo)致甲方病情惡化或出現(xiàn)其他嚴(yán)重后果，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于甲方的醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、精神損害撫慰金等。四、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。五、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字）：日期：年月日乙方（蓋章）：法定代表人（簽字）：日期：年月日以上是一份住院拒絕檢查協(xié)議書的范例，在實(shí)際應(yīng)用中，雙方應(yīng)根據(jù)具體情況，確保協(xié)議內(nèi)容準(zhǔn)確反映