1例胰十二指腸切除術(shù)合并門靜脈修補(bǔ)術(shù)患者的護(hù)理個(gè)案【摘要】報(bào)告了1例胰十二指腸合并門靜脈修補(bǔ)術(shù)患者的護(hù)理。患者自述無明顯誘因下出現(xiàn)小便發(fā)黃伴皮膚、鞏膜黃染、腹痛等癥狀，于我院就診。診斷為胰腺囊性病變（混合型IPMN可能），完善相關(guān)檢查后行胰十二指腸切除術(shù)+門靜脈部分切除+血管重建+胰腺周圍神經(jīng)切除手術(shù)，手術(shù)順利，患者術(shù)后護(hù)理人員對(duì)其進(jìn)行了心理護(hù)理、引流管護(hù)理、疼痛護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防性護(hù)理等，患者術(shù)后恢復(fù)良好，病情穩(wěn)定后遵醫(yī)囑帶藥出院?！娟P(guān)鍵詞】胰十二指腸切除術(shù)；門靜脈修補(bǔ)；護(hù)理中國(guó)有三分之一的胰腺癌患者采用胰十二指腸切除術(shù)進(jìn)行治療，胰十二指腸切除術(shù)（PD）是胰腺頭部腫塊合并有膽管下端或十二指腸梗阻的胰腺癌患者首選的治療方法[1-2]。盡管手術(shù)技術(shù)和圍手術(shù)期管理有所改善，但術(shù)后并發(fā)癥如腹腔內(nèi)出血、胰漏、膽漏、腹腔內(nèi)感染等仍然影響著約三分之一的患者預(yù)后，延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間甚至是導(dǎo)致患者肝腎功能衰竭[3-5]。良好的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后恢復(fù)能改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量、避免術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生、增強(qiáng)功能恢復(fù)、降低住院時(shí)間。通過減少手術(shù)并發(fā)癥，控制疼痛，早期口服飲食和早期運(yùn)動(dòng)，可以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并提高康復(fù)率。我院2020年9月3日收入1例胰頭惡性腫瘤患者，完善相關(guān)術(shù)前檢查后行胰十二指腸切除術(shù)+門靜脈部分切除+血管重建+胰腺周圍神經(jīng)切除手術(shù)。該患者為老年男性患者且胰頭占位伴有肝內(nèi)囊腫性病變，該患者術(shù)后的引流管、疼痛等相關(guān)護(hù)理效果佳，并且患者無術(shù)后并發(fā)癥，患者術(shù)后恢復(fù)良好，滿意度高，所以現(xiàn)總結(jié)其護(hù)理措施，旨在為今后相關(guān)病例的護(hù)理提供理論指導(dǎo)。病例資料患者楊某某，男，54歲?；颊咴V3周前無明顯誘因下出現(xiàn)小便發(fā)黃伴皮膚、鞏膜黃染、腹痛，至上海東方肝膽外科醫(yī)院就診，2020-8-21MRCP：胰頭囊性灶；肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，胰管擴(kuò)張；肝內(nèi)多發(fā)小囊性灶。2020-8-24MR：胰頭囊腫；肝內(nèi)外膽管、胰管擴(kuò)張；肝內(nèi)多發(fā)小囊腫?；颊咧灵L(zhǎng)海醫(yī)院就診，2020-8-24消化內(nèi)鏡提示：胰腺囊性病變（混合型IPMN可能）。2020-9-3患者至我院就診，門診以“胰頭囊性占位”收住入院。患者一般情況無明顯變化，無發(fā)熱，胃納可，睡眠可，小便發(fā)黃，大便可，近1月體重減輕4kg。否認(rèn)高血壓、糖尿病、心血管等慢性疾病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等感染性病史。患者入院后，與患者家屬交代病情，并進(jìn)行疾病相關(guān)的知識(shí)健康教育；患者入院后，行血常規(guī)檢查（2020-9-3）：WDC：4.5HB:95PLT:136遵醫(yī)囑給予患者輸血。輸血成分：少漿：2單位（150毫升）：血漿：200毫升；血小板：0人份/袋?；颊邿o輸血不良反應(yīng)。2020-9-4日遵醫(yī)囑給予患者輸注少漿血2單位+血漿200ml支持治療。患者完善相關(guān)檢查后，于2020年9月4日在全麻下，行胰十二指腸切除術(shù)+門靜脈部分切除+血管重建+胰腺周圍神經(jīng)切除手術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中麻醉平穩(wěn)，術(shù)后安返病房。術(shù)后給予患者心電監(jiān)護(hù)，積極給予抑酸、抑酶、抗感染、營(yíng)養(yǎng)、對(duì)癥、支持治療，并密切關(guān)注患者病情變化，及時(shí)處理。重視術(shù)后引流管護(hù)理：2020-9-5,患者術(shù)后一天，腹腔引流管引流通暢，24h量約420ml，為淡血性，護(hù)理人員常規(guī)換藥后用無菌敷料覆蓋；2020-9-6各腹腔引流管引流通暢，引流出淡血性液體約70ml；2020-9-7各腹腔引流管通暢，引流出淡血性液體約740ml，引流液淀粉酶均大于3000U/L?；颊咝g(shù)后訴手術(shù)傷口疼痛，護(hù)理人員遵醫(yī)囑進(jìn)行相關(guān)護(hù)理；患者術(shù)后恢復(fù)良好，于2020-9-17遵醫(yī)囑帶藥出院。出院醫(yī)囑：1.半流質(zhì)飲食1-2個(gè)月；2.術(shù)后1個(gè)月復(fù)查上胸腹部CT，消化道腫瘤標(biāo)志物，血常規(guī)和肝腎功能，術(shù)后建議輔助化療；4.出院帶藥：得每通，奧克。護(hù)理2.1術(shù)前護(hù)理.1術(shù)前健康教育及心理護(hù)理針對(duì)手術(shù)和麻醉程序的期望值進(jìn)行術(shù)前咨詢可能會(huì)減輕恐懼和焦慮，并增強(qiáng)術(shù)后恢復(fù)和提高出院率[1]。通過傳單或多媒體信息，幫助患者理解自身疾病的進(jìn)展及即將采取的治療方法和措施，包括對(duì)手術(shù)過程的解釋以及應(yīng)鼓勵(lì)患者完成的任務(wù)，可能會(huì)改善圍手術(shù)期患者的依從。術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的呼吸、咳嗽訓(xùn)練，并且指導(dǎo)患者在病床上大小便，指導(dǎo)患者家屬幫助患者進(jìn)行翻身及拍背，并告知其術(shù)后翻身和拍背及術(shù)后早期床上活動(dòng)的重要性。該患者入院后，醫(yī)生及護(hù)理人員均耐心地向患者解答有關(guān)疾病的疑問，并告知患者進(jìn)行手術(shù)治療的必要性，并根據(jù)患者的受教育程度，用患者及家屬能聽懂的方式講解了患者疾病的相關(guān)情況，患者及家屬表示理解，并能積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療。通過健康指導(dǎo)，幫助患者及家屬樹立戰(zhàn)勝病魔的信心，取得患者積極配合，幫助其以良好的心態(tài)接受手術(shù)治療。2.2術(shù)后護(hù)理2.2.1術(shù)后營(yíng)養(yǎng)護(hù)理對(duì)胰腺癌患者術(shù)后的飲食護(hù)理需要根據(jù)病情及胃腸道恢復(fù)情況循序漸進(jìn)[7-8]。胰腺癌手術(shù)屬于消化道的手術(shù)，對(duì)消化道功能影響較大，因此該胰腺癌患者術(shù)后的飲食護(hù)理較為特殊與復(fù)雜，既要兼顧胃腸道功能的恢復(fù)，還要兼顧血糖的控制。有研究表明，胰十二指腸手術(shù)后，給予患者早期腸內(nèi)飲食時(shí)安全可行的，但必須在告知患者手術(shù)對(duì)患者胃腸功能的損害，從一勺水的量逐漸增加至患者正常飲食狀態(tài)，對(duì)術(shù)后患者來說是安全的[8-10]。腸胃外營(yíng)養(yǎng)僅適用于那些不能正常進(jìn)食和不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者[9],隨著腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝入量的增加，腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)減少。腸管飼喂提供了人工營(yíng)養(yǎng)，但這是一項(xiàng)非自愿性的干預(yù)措施，該方式繞過頭顱-迷走性消化反射并具有重大風(fēng)險(xiǎn)。該患者術(shù)后需要禁食3天，進(jìn)行持續(xù)胃腸減壓，遵醫(yī)囑由靜脈補(bǔ)充血漿、白蛋白、氨基酸,脂肪乳劑等高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；待患者第3天胃腸排氣后，給予患者少量飲水，第4天給予患者少量流質(zhì)飲食，再逐漸過渡到半流質(zhì)飲食。在整個(gè)飲食護(hù)理過程中遵守定時(shí)、定量和定餐，并且以低脂、清淡、易消化食物為主，避免刺激性強(qiáng)或不易消化的食物。密切觀察患者胃動(dòng)力恢復(fù)情況，及時(shí)調(diào)整進(jìn)食的種類、量以及頻率。2.2.2引流管及手術(shù)切口護(hù)理胰腺癌術(shù)后患者手術(shù)切口的護(hù)理重點(diǎn)在于預(yù)防切口的感染；對(duì)于引流管的護(hù)理重點(diǎn)在于保證引流通暢，避免逆行感染[11]?；颊咝g(shù)后常規(guī)安置引流管及導(dǎo)尿管，在護(hù)理過程中應(yīng)密切關(guān)注引流管是否通暢引流，并真實(shí)記錄引流液的顏色及量[4]。告知患者及其家屬引流管的作用及需要他們注意引流管折疊、脫落等問題。護(hù)理人員需要每日觀察患者引流管是否通暢在位，觀察并記錄引流物的量、質(zhì)及顏色是否正常，及時(shí)更換引流袋?；颊叻?、上廁所等時(shí)輔助患者整理引流管及引流袋，避免引流管受到牽拉脫出或因折疊而堵塞；保持引流袋位置始終低于患者身體，避免引流物逆流感染。在整個(gè)引流管護(hù)理過程中患者無意外拔管及管道堵塞的情況發(fā)生。按時(shí)更換手術(shù)切口處敷料，觀察手術(shù)切口是否有紅、腫、熱、痛等感染癥狀；對(duì)于有滲出或滲出較多者，予勤更換敷料，保證敷料始終是干燥的[12]。該患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，開腹手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)后遵醫(yī)囑采用抗生素羅氏芬預(yù)防感染?；颊咴谠浩陂g未出現(xiàn)切口感染情況。2.2.3疼痛護(hù)理該患者經(jīng)手術(shù)治療后主訴傷口疼痛明顯，由于疼痛是機(jī)體的一種主觀感受和體驗(yàn)，因此切口疼痛程度評(píng)估的正確性取決于醫(yī)護(hù)人員與患者的交流程度[13]。護(hù)理人員在護(hù)理過程中應(yīng)根據(jù)患者的主訴及患者實(shí)際情況，正確指導(dǎo)患者和家屬使用疼痛的評(píng)估方法和評(píng)估工具，從而幫助患者做出準(zhǔn)確的評(píng)估。該患者為手術(shù)切口處疼痛。此外，在患者術(shù)后我們還評(píng)估了患者術(shù)中創(chuàng)傷大、術(shù)后引流管位置及引流物異常、術(shù)后感染以及換藥時(shí)的機(jī)械性刺激等因素。然后，我們根據(jù)對(duì)患者的疼痛評(píng)價(jià)結(jié)果，如疼痛程度、時(shí)間點(diǎn)及持續(xù)時(shí)間等評(píng)估患者的疼痛程度屬于輕中度疼痛，給予患者阿司匹林鎮(zhèn)痛治療，在治療過程中，患者出現(xiàn)了嘔吐的癥狀，故遵醫(yī)囑調(diào)整為布洛芬止痛治療，護(hù)理人員遵醫(yī)囑調(diào)整用藥及用藥量，患者相關(guān)副反應(yīng)明顯緩解并消除。2.2.4補(bǔ)液護(hù)理患者進(jìn)行開腹手術(shù)的過程中及手術(shù)后的幾天都會(huì)接受大量的靜脈補(bǔ)液，這很可能造成補(bǔ)液量大于患者機(jī)體體液的流失量，會(huì)使患者的體重增加。而圍手術(shù)期如果給予患者過量的補(bǔ)液，可能會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，并且會(huì)延遲患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)[14]。所以在術(shù)后護(hù)理中一定要保證患者的液體平衡，護(hù)理人員每天需記錄患者的補(bǔ)液量、尿量、引流液量等，定期監(jiān)測(cè)患者酸堿及離子平衡，保證患者液體出入平衡。2.2.5一般護(hù)理患者于全麻下行胰十二指腸切除術(shù)+門靜脈部分切除+血管重建+胰腺周圍神經(jīng)切除手術(shù)，患者手術(shù)結(jié)束麻醉還未清醒前使患者平臥位，頭偏向一側(cè)；待患者麻醉清醒后使患者采取低半臥位，并注意固定患者術(shù)后的各種引流管。并向患者及家屬講解術(shù)后放置引流管的重要意義，密切關(guān)注，防止引流管滑脫，觀察并記錄患者心電監(jiān)護(hù)情況，講解心電監(jiān)護(hù)的作用及意義，遵醫(yī)囑進(jìn)行環(huán)境、口腔、皮膚等護(hù)理。給予患者清潔、有序的良好生活護(hù)理，可避免一些并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者在院的生活質(zhì)量，維護(hù)了患者尊嚴(yán)。勤換患者床被，按時(shí)對(duì)患者全身特別是口腔、會(huì)陰及肛門等做好清潔工作，定時(shí)消毒病房并保持通風(fēng)。密切關(guān)注患者背部、足跟等骨突處容易形成壓瘡部位，及時(shí)幫助患者翻身，避免患者長(zhǎng)時(shí)間維持一個(gè)姿勢(shì)臥床。配合患者家屬幫助患者勤翻身，多拍背，幫助患者進(jìn)行肢體的鍛煉及按摩肌肉，防止久臥后血栓的形成[15]。對(duì)患者進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)注意保護(hù)患者的隱私，維護(hù)患者的尊嚴(yán)。2.2.6心理護(hù)理對(duì)于胰腺癌患者，身體的護(hù)理很重要，但對(duì)于心理的護(hù)理更為重要。良好的心理護(hù)理，充分的人文關(guān)懷，能消除患者的絕望心理，使患者感受到社會(huì)以及親情的溫暖，并不覺得無助與孤單。術(shù)后的胰腺癌患者需要忍受軀體上極大的痛苦和心理上對(duì)生命快要結(jié)束的恐懼和絕望等極大壓力，很容易造成悲觀、焦慮、抑郁等心理問題，表現(xiàn)為厭世、沉默寡言或暴躁易怒和拒絕接受治療等。護(hù)理人員及患者家屬應(yīng)該積極與患者進(jìn)行溝通、交流；讓患者逐漸面對(duì)現(xiàn)實(shí)，充分認(rèn)識(shí)自身疾病的發(fā)生發(fā)展，幫助患者樹立戰(zhàn)勝病魔的信心，能夠積極的配合醫(yī)護(hù)人員的治療；良好的心理狀態(tài)有利于疾病的恢復(fù)[16]。在對(duì)該例患者的術(shù)后心理護(hù)理過程中護(hù)理人員認(rèn)真傾聽并理解患者的傾訴或牢騷；并充分與患者家屬溝通，告知患者家屬患者目前所患疾病的情況及嚴(yán)重性，幫助患者家屬改變與患者的相處方式及溝通方式。取得家屬的積極配合，并通過家屬了解患者的心理狀態(tài)以及時(shí)作出護(hù)理方案的調(diào)整。護(hù)理人員和家屬應(yīng)該設(shè)身處地地為患者著想，體諒患者的處境，疏解患者的不良情緒。努力為患者創(chuàng)造一個(gè)輕松安靜和積極的環(huán)境，護(hù)理人員和家屬應(yīng)該多陪伴與鼓勵(lì)患者，盡量讓他們重建戰(zhàn)勝病魔的信心，當(dāng)他們有任何需求時(shí)都應(yīng)該盡量給予他們幫助，滿足他們。2.2.7并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理血栓預(yù)防性護(hù)理：該患者進(jìn)行了門靜脈修補(bǔ)術(shù)，容易導(dǎo)致術(shù)后門靜脈血栓形成。患者術(shù)后遵醫(yī)囑使用低分子右旋糖酐預(yù)防血栓形成，采用靜滴低分子右旋糖苷，以降低患者術(shù)后的血液粘稠度，故護(hù)理期間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者患者出凝血時(shí)間及血小板含量。在這期間還應(yīng)注意觀察患者有無腸粘膜供血不足、腹痛、腹脹、大便顏色改變等情況。出血：出血一般發(fā)生在術(shù)后1-2天，由于胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)口大，門靜脈血管重建容易導(dǎo)致患者靜脈破裂出血，再加上術(shù)后使用低分子右旋糖酐預(yù)防血栓可誘發(fā)患者術(shù)后出血。故在此期間內(nèi)，護(hù)理人員嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、腹部體征變化及引流液顏色和量的變化，并做好詳細(xì)記錄。該患者術(shù)后三天引流液均在700ml左右，術(shù)后1周拔除引流管。膽漏、胰漏：膽漏一般發(fā)生于術(shù)后2～9d,胰漏多發(fā)生在術(shù)后5～7d。術(shù)后應(yīng)保持患者各腹腔引流管在位且通暢。護(hù)士應(yīng)注意觀察引流液的顏色及量變化，一旦出現(xiàn)黃綠色膽汁樣液體引流出，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師并遵醫(yī)囑處理。此外，還應(yīng)注意保持患者胰液引流通暢，并注意手術(shù)切口周圍皮膚的變化，如發(fā)現(xiàn)有消化液樣液體從切口敷料處或引流管口處流出，應(yīng)保持患者局部皮膚的清潔,涂氧化鋅軟膏等保護(hù)皮膚。該患者術(shù)后無胰漏、膽漏發(fā)生[14-16]。血糖異常：由于胰腺的切除對(duì)患者血糖調(diào)節(jié)的影響較大。術(shù)后護(hù)理人員常規(guī)監(jiān)測(cè)患者血糖變化，并告知患者引起血糖波動(dòng)會(huì)異常的原因，指導(dǎo)患者防止低血糖及低血糖發(fā)生時(shí)的應(yīng)激處理。2.3出院指導(dǎo)患者在出院時(shí)，護(hù)理人員需要教育患者家屬及患者，保證患者在出院回家后進(jìn)行規(guī)律、健康、積極的生活。安靜、舒適的修養(yǎng)緩解和充足的睡眠與休息有助于患者術(shù)后的恢復(fù)。規(guī)律且合理的飲食以多熱量、多維生素、低脂肪和合適的蛋白質(zhì)為主，還要保證清淡、易消化，符合患者的胃腸道情況及避免對(duì)血糖造成嚴(yán)重影響[16]。進(jìn)行適量的體育鍛煉，有助于保持良好的心情、提高免疫力和促進(jìn)病情的恢復(fù)。遵醫(yī)囑按時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行化療及放療。每個(gè)月定期復(fù)查，身體出現(xiàn)任何不適癥狀及時(shí)就診?；颊呒覍傩枰o予患者充分的安慰與陪伴，不間斷地鼓勵(lì)與開導(dǎo)患者，讓患者始終保持積極的心態(tài)，戰(zhàn)勝疾病的信心3.小結(jié)胰十二指腸切除術(shù)（PD）是胰腺頭部腫塊合并有膽管下端或十二指腸梗阻的胰腺癌患者首選的治療方法。盡管手術(shù)技術(shù)和圍手術(shù)期管理有所改善，但術(shù)后并發(fā)癥如腹腔內(nèi)出血、胰漏、膽漏、腹腔內(nèi)感染等仍然影響著約三分之一的患者預(yù)后，良好的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后恢復(fù)能改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量、避免術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生、增強(qiáng)功能恢復(fù)、降低住院時(shí)間。此外，在該例患者的護(hù)理反應(yīng)了癌癥患者護(hù)理中“人文關(guān)懷”的重要性。在惡性腫瘤患者的治療期間，除了必須實(shí)施的強(qiáng)制性護(hù)理措施之外，護(hù)理人員在對(duì)患者實(shí)施護(hù)理措施或交流過程中應(yīng)盡量尊重患者的人格、性別等，盡量考慮患者及其家屬在護(hù)理的相關(guān)意見，并根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行考慮，對(duì)護(hù)理問題進(jìn)行綜合性的分析，給予患者平等的對(duì)待，使患者得到真正的尊重，從而有良好的心理狀態(tài)，提高患者的依從度。所以，在今后的護(hù)理工作中應(yīng)著重關(guān)注患者本身，給予患者個(gè)性化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，優(yōu)質(zhì)的護(hù)理不僅要的患者實(shí)施個(gè)性化的護(hù)理設(shè)計(jì)還應(yīng)主動(dòng)提升護(hù)理人員的自身素質(zhì)及知識(shí)儲(chǔ)備，從而能為患者提供更好的服務(wù)，幫助患者盡快恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。參考文獻(xiàn)[1]VollmerJrCM,LewisRS,HallBL,etal.EstablishingaquantitativebenchmarkformorbidityinpancreatoduodenectomyusingACS-NSQIP,theaccordionseveritygradingsystem,andthepostoperativemorbidityindex.AnnSurg.2015;261:527e536.[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)加速康復(fù)外科協(xié)作組．結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)(2015版)［J］．中華消化外科雜志，2015，14(8):606－608．[3]魏楊輝，黃耀，張衛(wèi)星，等．快速康復(fù)外科理念在胰十二指腸切除術(shù)圍手術(shù)期管理中的價(jià)值［J/CD］．中華臨床醫(yī)師雜志:電子版，2015，9(9):1549－1553．[4]魏楊輝，黃耀，張衛(wèi)星，等．快速康復(fù)外科理念在胰十二指腸切除術(shù)圍手術(shù)期管理中的價(jià)值［Ｊ］．中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2015（9）：1549-1553．[5]馬路，折占飛，楊秀峰，等．快速康復(fù)外科理念在胰十二指腸切除術(shù)３０例分析［Ｊ］．中華普外科手術(shù)學(xué)雜志：電子版，2015，9（4）：256-258．[6]李民，王新波，王思珍，等．加速康復(fù)外科理念用于胰十二指腸切除術(shù)臨床研究［Ｊ］．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2015，35（8）：863-866．[7]李向陽，趙鑫，鄭鵬，等．加速康復(fù)外科在胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用［