重癥醫(yī)學(xué)科感染性休克處理流程演講人：日期:目錄CATALOGUE02緊急液體復(fù)蘇03抗生素治療啟動(dòng)04血流動(dòng)力學(xué)支持05器官功能維護(hù)06后續(xù)監(jiān)測(cè)與評(píng)估01初步評(píng)估與識(shí)別01初步評(píng)估與識(shí)別PART癥狀識(shí)別與初始體征循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)患者可出現(xiàn)持續(xù)性低血壓（收縮壓<90mmHg或平均動(dòng)脈壓<65mmHg）、四肢濕冷、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（>2秒）等外周灌注不足體征。01呼吸系統(tǒng)異常早期表現(xiàn)為呼吸急促（呼吸頻率>20次/分）、低氧血癥（氧合指數(shù)<300），嚴(yán)重時(shí)可進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀意識(shí)狀態(tài)改變是重要預(yù)警信號(hào)，包括嗜睡、煩躁、譫妄或昏迷，可能與腦灌注不足或膿毒癥相關(guān)腦病有關(guān)。泌尿系統(tǒng)改變尿量減少（<0.5ml/kg/h）提示腎臟灌注不足，需警惕急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)。020304嚴(yán)重度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)qSOFA快速篩查包含呼吸頻率≥22次/分、意識(shí)改變（GCS<15分）、收縮壓≤100mmHg三項(xiàng)指標(biāo)，符合兩項(xiàng)即提示高風(fēng)險(xiǎn)。血流動(dòng)力學(xué)分層根據(jù)乳酸水平（≥4mmol/L為高危）和血管活性藥物需求（如去甲腎上腺素劑量>0.1μg/kg/min）劃分休克嚴(yán)重程度。SOFA評(píng)分系統(tǒng)通過評(píng)估呼吸（PaO2/FiO2）、凝血（血小板計(jì)數(shù)）、肝臟（膽紅素）、心血管（血管活性藥物使用）、神經(jīng)系統(tǒng)（GCS評(píng)分）及腎臟（肌酐/尿量）六大系統(tǒng)功能，量化器官功能障礙程度。030201基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室檢查感染標(biāo)志物檢測(cè)包括降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）及白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，其中PCT>2ng/ml對(duì)細(xì)菌感染特異性較高。血?dú)夥治雠c乳酸動(dòng)脈血?dú)饪稍u(píng)估酸堿平衡（pH<7.35提示酸中毒）、氧合狀態(tài)及乳酸水平（>2mmol/L提示組織低灌注）。凝血功能評(píng)估檢測(cè)D-二聚體、纖維蛋白原及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），早期識(shí)別彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）風(fēng)險(xiǎn)。病原學(xué)檢查血培養(yǎng)（至少雙瓶雙部位）、痰培養(yǎng)及尿培養(yǎng)應(yīng)在抗生素使用前完成，必要時(shí)行分子生物學(xué)檢測(cè)（如PCR）。02緊急液體復(fù)蘇PART液體選擇與容量管理晶體液優(yōu)先原則首選平衡鹽溶液或生理鹽水進(jìn)行初始復(fù)蘇，因其電解質(zhì)組成接近血漿，可有效維持血管內(nèi)容量并減少代謝紊亂風(fēng)險(xiǎn)。02040301液體輸注速率控制根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)動(dòng)態(tài)調(diào)整輸注速度，避免過快導(dǎo)致肺水腫或過慢延誤復(fù)蘇時(shí)機(jī)。膠體液輔助應(yīng)用在晶體液復(fù)蘇效果不佳時(shí)，可考慮使用羥乙基淀粉或白蛋白等膠體液，但需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)凝血功能及腎功能。容量反應(yīng)性評(píng)估通過被動(dòng)抬腿試驗(yàn)、每搏量變異度（SVV）等指標(biāo)判斷患者對(duì)液體的反應(yīng)性，指導(dǎo)精準(zhǔn)補(bǔ)液。復(fù)蘇目標(biāo)設(shè)定維持MAP≥65mmHg以保證重要器官灌注，但需結(jié)合患者基礎(chǔ)血壓及器官功能個(gè)體化調(diào)整。初期每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血乳酸水平，要求6小時(shí)內(nèi)乳酸下降≥10%，作為組織灌注改善的敏感指標(biāo)。尿量應(yīng)達(dá)0.5mL/kg/h以上，反映腎臟灌注改善，同時(shí)需排除利尿劑干擾因素。ScvO?需維持在70%以上，提示全身氧供需平衡，必要時(shí)通過輸血或強(qiáng)心藥物輔助達(dá)標(biāo)。平均動(dòng)脈壓（MAP）達(dá)標(biāo)乳酸清除率監(jiān)測(cè)尿量恢復(fù)目標(biāo)中心靜脈氧飽和度（ScvO?）優(yōu)化灌注狀態(tài)監(jiān)測(cè)微循環(huán)評(píng)估技術(shù)采用舌下微循環(huán)成像或正交偏振光譜技術(shù)（OPS）直接觀察微血管血流，彌補(bǔ)宏觀指標(biāo)的局限性。01毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（CRT）通過按壓指甲床觀察顏色恢復(fù)時(shí)間，>3秒提示外周灌注不足，需進(jìn)一步干預(yù)。02近紅外光譜（NIRS）監(jiān)測(cè)無創(chuàng)測(cè)量組織氧飽和度（StO?），動(dòng)態(tài)反映局部組織氧合狀態(tài)，尤其適用于腦、肌肉等靶器官。03動(dòng)脈血?dú)鈩?dòng)態(tài)分析結(jié)合pH值、堿剩余（BE）及靜脈-動(dòng)脈二氧化碳分壓差（Pv-aCO?）綜合判斷組織缺氧與代謝性酸中毒程度。0403抗生素治療啟動(dòng)PART抗生素用藥策略廣譜抗生素覆蓋初始治療應(yīng)選擇覆蓋革蘭陰性菌、陽(yáng)性菌及厭氧菌的廣譜抗生素組合，如β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類，以應(yīng)對(duì)可能的混合感染?；诓≡瓕W(xué)調(diào)整在獲得血培養(yǎng)或感染部位標(biāo)本結(jié)果后，需及時(shí)調(diào)整為窄譜抗生素，減少耐藥性風(fēng)險(xiǎn)并提高治療精準(zhǔn)性?？紤]耐藥菌風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于近期有住院史、長(zhǎng)期使用抗生素或存在耐藥菌定植的患者，需優(yōu)先選擇碳青霉烯類或多黏菌素等特殊抗生素。給藥時(shí)機(jī)與劑量黃金1小時(shí)原則治療療程動(dòng)態(tài)評(píng)估確診感染性休克后應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)完成首劑抗生素靜脈輸注，以最大限度降低病死率。負(fù)荷劑量與維持劑量首劑需采用負(fù)荷劑量（如萬古霉素25-30mg/kg），后續(xù)根據(jù)腎功能調(diào)整維持劑量，確保血藥濃度達(dá)標(biāo)。通常療程為7-10天，但需每日評(píng)估臨床反應(yīng)，避免過度延長(zhǎng)療程導(dǎo)致繼發(fā)感染或耐藥。感染源控制措施外科干預(yù)指征對(duì)于腹腔膿腫、壞死性筋膜炎等需緊急手術(shù)或引流的情況，應(yīng)在抗生素治療同時(shí)24小時(shí)內(nèi)完成感染灶清除。導(dǎo)管相關(guān)感染處理疑似導(dǎo)管相關(guān)血流感染時(shí)，需立即拔除導(dǎo)管并送檢尖端培養(yǎng)，必要時(shí)更換穿刺部位。影像學(xué)引導(dǎo)引流對(duì)于深部膿腫或膿胸，采用超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流，減少創(chuàng)傷并提高引流效率。04血流動(dòng)力學(xué)支持PART血管活性藥物應(yīng)用通過激動(dòng)α1受體收縮血管，提升平均動(dòng)脈壓，推薦初始劑量為0.05-0.3μg/kg/min，需根據(jù)血壓反應(yīng)逐步調(diào)整。去甲腎上腺素作為一線藥物在特定情況下可作為二線藥物，低劑量（2-5μg/kg/min）可增加腎血流，高劑量（>10μg/kg/min）主要發(fā)揮α受體激動(dòng)作用。對(duì)合并心肌功能障礙者，可考慮使用多巴酚丁胺（2-20μg/kg/min）或左西孟旦改善心輸出量。多巴胺的替代使用當(dāng)兒茶酚胺類藥物效果不佳時(shí)，可加用血管加壓素（0.01-0.04U/min）以降低去甲腎上腺素用量，改善血管張力。血管加壓素聯(lián)合治療01020403正性肌力藥物選擇結(jié)合超聲心動(dòng)圖、脈壓變異度（PPV）及被動(dòng)抬腿試驗(yàn)等指標(biāo)，避免過度輸液導(dǎo)致的組織水腫。初始30分鐘內(nèi)快速輸注晶體液500-1000ml，后續(xù)根據(jù)每搏量變異度（SVV）或中心靜脈壓（CVP）指導(dǎo)補(bǔ)液。對(duì)難治性休克患者建議放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管或進(jìn)行PiCCO監(jiān)測(cè)，獲取心臟指數(shù)（CI）、全身血管阻力指數(shù)（SVRI）等參數(shù)。維持ScvO2>70%，通過輸血（Hb<7g/dL時(shí)）或提高FiO2確保DO2>600ml/min/m2。循環(huán)功能優(yōu)化容量狀態(tài)動(dòng)態(tài)評(píng)估個(gè)體化液體管理策略血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)升級(jí)氧輸送與消耗平衡微循環(huán)評(píng)估方法通過組織氧飽和度（StO2）及血管閉塞試驗(yàn)反應(yīng)性評(píng)估局部組織灌注，反映微循環(huán)儲(chǔ)備能力。近紅外光譜監(jiān)測(cè)生物標(biāo)記物聯(lián)合分析甲襞微循環(huán)觀察采用側(cè)流暗視野顯微鏡（SDF）定量評(píng)估微血管流動(dòng)指數(shù)（MFI），識(shí)別血流淤滯或無灌注毛細(xì)血管比例。檢測(cè)血乳酸清除率（6小時(shí)清除率>10%為佳）、中心靜脈-動(dòng)脈二氧化碳分壓差（Pcv-aCO2）評(píng)估微循環(huán)效率。通過毛細(xì)血管密度、形態(tài)及血流速度變化，輔助判斷全身微循環(huán)障礙程度。舌下微循環(huán)成像技術(shù)05器官功能維護(hù)PART根據(jù)患者氧合指數(shù)及二氧化碳分壓調(diào)整潮氣量、呼吸頻率和PEEP水平，避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，優(yōu)先采用肺保護(hù)性通氣策略。機(jī)械通氣參數(shù)優(yōu)化對(duì)輕中度低氧血癥患者采用經(jīng)鼻高流量濕化氧療，改善氧合并減少呼吸功耗，同時(shí)降低氣管插管率。高流量氧療應(yīng)用對(duì)ARDS患者嚴(yán)格評(píng)估后行俯臥位通氣，促進(jìn)背側(cè)肺泡復(fù)張，改善通氣/血流比例失調(diào)，需監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化及皮膚壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。俯臥位通氣實(shí)施呼吸支持策略通過液體復(fù)蘇、血管活性藥物維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg，保證腎灌注壓，避免腎前性急性腎損傷。腎功能保護(hù)措施血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)導(dǎo)向嚴(yán)格限制造影劑、氨基糖苷類等腎毒性藥物使用，必要時(shí)調(diào)整劑量并根據(jù)肌酐清除率個(gè)體化給藥。腎毒性藥物規(guī)避對(duì)于合并嚴(yán)重代謝性酸中毒、高鉀血癥或液體過負(fù)荷患者，早期啟動(dòng)CRRT以清除炎癥介質(zhì)并維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）啟動(dòng)時(shí)機(jī)腦灌注監(jiān)測(cè)無創(chuàng)腦氧飽和度監(jiān)測(cè)通過近紅外光譜技術(shù)（NIRS）持續(xù)監(jiān)測(cè)局部腦氧飽和度（rSO2），維持?jǐn)?shù)值>60%，提示腦氧供需平衡。顱內(nèi)壓間接評(píng)估結(jié)合瞳孔反射、GCS評(píng)分及經(jīng)顱多普勒（TCD）監(jiān)測(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度，間接判斷顱內(nèi)壓變化趨勢(shì)。血壓-腦灌注耦合管理使用去甲腎上腺素維持腦灌注壓（CPP）在60-70mmHg范圍，避免血壓劇烈波動(dòng)導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷。06后續(xù)監(jiān)測(cè)與評(píng)估PART血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)監(jiān)測(cè)通過血清乳酸、肌酐、肝功能酶學(xué)等實(shí)驗(yàn)室檢查，結(jié)合尿量、意識(shí)狀態(tài)等臨床指標(biāo)，綜合判斷心、肝、腎等重要器官功能恢復(fù)情況。器官功能評(píng)估病原學(xué)控制驗(yàn)證重復(fù)血培養(yǎng)、炎癥標(biāo)志物（如PCT、CRP）檢測(cè)，確認(rèn)抗感染治療的有效性，必要時(shí)根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素方案。持續(xù)追蹤患者平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、心輸出量等指標(biāo)，評(píng)估血管活性藥物及液體復(fù)蘇效果，及時(shí)調(diào)整治療方案。治療響應(yīng)跟蹤并發(fā)癥預(yù)警多器官功能障礙綜合征（MODS）識(shí)別密切監(jiān)測(cè)序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA），早期發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭、急性腎損傷等器官功能惡化征兆。繼發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)防控關(guān)注導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等醫(yī)源性感染跡象，嚴(yán)格無菌操作并定期評(píng)估侵入性裝置留置必要性。凝血功能異常干預(yù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血小板、D