2024成人急性呼吸道病毒感染急診診療專家共識(shí)

急性呼吸道感染（Acuterespiratoryinfection）分為上呼吸道感染和

下呼吸道感染，導(dǎo)致急性呼吸道感染的致病微生物包括病毒、細(xì)菌、

真菌、支原體和衣原體等。上呼吸道感染致病微生物中70%~80%是

病毒，而在下呼吸道感染中致病微生物中6%~61%是病毒，其中，社

區(qū)獲得性肺炎的致病微生物中2%~30%是病毒⑴。近年發(fā)現(xiàn)病毒性肺

炎比例的明顯增加，美國(guó)住院肺炎患者中，約有22%是病毒性，而細(xì)

菌性只占11%,病毒合并細(xì)菌感染也不少見，約3%12】。此外，流行

性感冒在不同地區(qū)有集中短暫爆發(fā)或季節(jié)性流行，并產(chǎn)生了多種變異

株；而在2002-2003年爆發(fā)的傳染性非典型肺炎和2019年底爆發(fā)

并在世界大流行的新型冠狀病毒肺炎，更是嚴(yán)重危害人民的身心健康

和生命安全。由于人群對(duì)導(dǎo)致呼吸道感染的病毒普遍易感，并且病毒

有嚴(yán)格的細(xì)胞內(nèi)寄生特性及易發(fā)生變異而產(chǎn)生耐藥性等生物特性，給

臨床早期診治帶來了一定困難。而急診是呼吸道感染診治的主要場(chǎng)所，

亟待規(guī)范快速正確診斷呼吸道病毒感染及抗病毒藥物的合理使用。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)組織急診等相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜一谘C醫(yī)學(xué)證據(jù)

和臨床真實(shí)世界結(jié)果，制定《成人急性呼吸道病毒感染診療急診專家

共識(shí)》，本共識(shí)采用Delphi調(diào)查法，所有參加共識(shí)制定的成員對(duì)每項(xiàng)

推薦意見投票：（1）強(qiáng)烈推薦、（2）弱推薦、（3）棄權(quán)、（4）弱

不推薦、（5）強(qiáng)烈不推薦。有爭(zhēng)議的問題公開討論改進(jìn)，通過逐一的

調(diào)整和反饋直到達(dá)成共識(shí)。

1常見呼吸道病毒感染的病毒譜和流行病學(xué)特征？

導(dǎo)致急性呼吸道感染的常見病毒主要有：甲型流感病毒、乙型流感病

毒（FLUB）、呼吸道合胞病毒（RSV）、腸道病毒（EV）、鼻病毒（RV）、

腺病毒（ADV）、人偏肺病毒（hMPV）、副流感病毒（PIV）和冠狀

病毒（CoV）（NL63,OC43,HKU-1和229E）⑶久

目前尚缺少全國(guó)性的呼吸道病毒感染的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，2013-2015

年河北省4家醫(yī)院收集到的門診就診的急性上呼吸道病毒感染患者的

咽拭子標(biāo)本1551份，排在前五位的依次為鼻病毒、副流感病毒3型、

呼吸道合胞病毒、腺病毒、乙型流感病毒⑸。在甘肅省2010-2013

年10所哨點(diǎn)醫(yī)院942例下呼吸道感染病例中致病微生物檢出率為

31.32%,多重感染為3.08%,病毒檢出前五位依次為流感病毒、呼吸

道合胞病毒、副流感病毒、人冠狀病毒和腺病毒，215歲人群（508例）

中流感病毒、人冠狀病毒和呼吸道合胞病毒居前3位⑹。在2015—

2017年期間，上海地區(qū)215歲的287例嚴(yán)重急性呼吸道病毒感染住

院病例采用PCR法檢測(cè)了22種呼吸道病原體陽(yáng)性檢出率為41.46%,

病原體檢出前五位依次為流感病毒、人鼻病毒/腸道病毒、冠狀病毒、

肺炎支原體和副流感病毒⑺。

在一項(xiàng)納入了14個(gè)國(guó)家/地區(qū)的研究中發(fā)現(xiàn)，呼吸道合胞病毒是導(dǎo)致

65歲以上老年人群流感樣癥狀（influenza-likeillness,ILI）的主要的

呼吸道病原體（檢出率前三位依次為流感病毒、鼻病毒/腸道病毒、呼

吸道合胞病毒），是僅次于流感病毒的導(dǎo)致住院治療的病毒網(wǎng)。在上

海地區(qū)的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，成人腺病毒陽(yáng)性病例的發(fā)病時(shí)間主要分布在第

一、二季度，且多為學(xué)生，隨著年齡的增加陽(yáng)性率有降低的趨勢(shì)⑼。

在成都地區(qū)PCR檢測(cè)的1039例成人急性呼吸道感染者痰液標(biāo)本中副

流感病毒的檢出率為10.6%口叫李麗娟等【"I回顧性分析了2016年8

月至2019年11月入住中日友好醫(yī)院的70例成人副流感病毒下呼吸

道感染患者發(fā)現(xiàn)：4月份、7~8月份和12月份是副流感病毒發(fā)病高峰，

占所有患者的58.6%。孫利紅等I”】報(bào)道的2013年5月至2014年1

月在北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院發(fā)熱門診就診的81例急性呼吸道感染

患者的鼻咽拭子PCR檢測(cè)病毒核酸后發(fā)現(xiàn)人博卡病毒陽(yáng)性率為17.3%

（14例），其中10例為肺炎，4例為上呼吸道感染。徐超等［13-14］的

一項(xiàng)納入59篇文獻(xiàn)、覆蓋全國(guó)26個(gè)省、自治區(qū)、直轄市數(shù)據(jù)的meta

分析顯示我國(guó)不同類型腸道病毒血清型的病例數(shù)及流行趨勢(shì)存在較大

差異，4~7月為腸道病毒感染的高發(fā)期，腸道病毒中容易導(dǎo)致呼吸道

感染的是柯薩奇病毒和埃可病毒。

推薦意見1：常見的上呼吸道病毒感染依次為鼻病毒、副流感病毒、

呼吸道合胞病毒；下呼吸道感染依次為流感病毒、呼吸道合胞病毒、

副流感病毒。老年人呼吸道病毒感染應(yīng)警惕呼吸道合胞病毒。

2急性呼吸道病毒感染的常見臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征？

呼吸道病毒感染起病急驟，多在2~3d達(dá)到頂峰，病程一般在7~10d

以內(nèi)，部分患者病程可長(zhǎng)達(dá)3周，多有季節(jié)性，可有流行病學(xué)接觸

史或群聚性發(fā)病多有發(fā)熱（低熱為主，細(xì)菌性肺炎則多為高熱）、咳嗽、

乏力、頭痛、肌肉酸痛等，病情嚴(yán)重時(shí)也可表現(xiàn)為全身中毒癥狀口叫見

表1），實(shí)驗(yàn)室檢查：早期血常規(guī)示白細(xì)胞正常或減少（＜10X109/L,

若＞15x109/L則多考慮細(xì)菌感染），淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或減少。大

多數(shù)患者的CRP正常（＜20mg/L,若＞60mg/L則多考慮細(xì)菌感

染），多數(shù)患者的降鈣素原（PCT）正?；蛏卟幻黠@（＜0.1pg/L,如

果0.25pg/L＜PCT＜0.5的/L提示可能存在細(xì)菌感染，若PCT＞0.5

的/L則多考慮細(xì)菌感染）⑷。病原學(xué)或血清學(xué)檢測(cè)還可以發(fā)現(xiàn)病毒特

異度核酸或抗原、抗體水平升高。

表1常見病母類型及臨床表現(xiàn)

病毒病據(jù)類不臨床表現(xiàn)

人鼻病毒單股1EERNA病蠡舞允貝炎和咽喉璃.匕細(xì)支氣管炎及肺炎和AECOPD

呼吸道合胞病毒負(fù)用鏈RNA病毒讖感樣&現(xiàn).FW吸道稱染

人除病毒DNA病毒除性雪染、急性1：呼吸道和Pf吸道集集.少數(shù)可發(fā)展為女癥防炎

人副流感病毒"鏈RNA病毒輅青的上砰吸ifiJB染.下呼吸遒速染患齊則多令并中之疾病.且易合并混合感雜

人偏肺病也儂股負(fù)fi!RNA病格.急件上.下呼吸道感染,引起心細(xì)支氣管炎或肺炎

人博后筑毒單鏈線依DNA病毒多數(shù)加齊表現(xiàn)為社區(qū)共得性肺殳

防逆病毒不收正班RNA輛毒急性上呼吸道感象或咽峽炎

人湎（泮停H輛港小燒負(fù)61RNA病毒4熱、乏力、頭痛.唉喉、全身肌肉酸端等全力中毒病狀為主,而呼吸道癥狀校

輕

禽流感病博小道負(fù)ERNA病毒捫期表現(xiàn)為液?樣疝狀,病變較近或病情發(fā)展迅速時(shí).出現(xiàn)腳陽(yáng)和環(huán)吸附母等呼

吸道拉狀

SARS<oV通股正田RNA病毒流感樣癥狀.包括發(fā)熱出過38t.肌俑,呼吸困布、常無上呼吸道「他衽狀，〃

■《：*線片浸潤(rùn)&現(xiàn)

新型式狀病毒SARSYoV-2小股正田RNA住將發(fā)熱、干咳、乏力為主要去現(xiàn)

上呼吸道病毒感染者影像學(xué)可無明顯異常，病毒性肺炎典型影像學(xué)表

現(xiàn)以多灶性或彌漫性病變沿支氣管血管束周圍及胸膜下分布為特征，

可能是病毒經(jīng)氣道侵犯末梢氣道及相鄰近肺泡，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、滲出,

肺泡細(xì)胞改變所致，均以肺換氣部位為主，大氣道受累較少見口7】。在

一項(xiàng)納入了27例重癥鼻病毒肺炎病例中發(fā)現(xiàn)，影像學(xué)表現(xiàn)主要為雙肺

病變或彌漫性改變，主要征象為周圍支氣管征、間質(zhì)性改變、大葉性

病變、磨玻璃樣改變或胸腔積液口叫

在一項(xiàng)納入了106例甲型流感病毒性肺炎的研究中，CT主要表現(xiàn)為：

單肺或雙肺多發(fā)不對(duì)稱磨玻璃影、單肺或雙肺實(shí)變，實(shí)變以支氣管血

管周圍和胸膜下為主，實(shí)變區(qū)域主要發(fā)生在肺的后部，中部和下部，

有20例出現(xiàn)雙側(cè)或單側(cè)小的胸腔積液口叫在一項(xiàng)納入了12例成人

H7N9禽流感病毒肺炎的研究中發(fā)現(xiàn)其影像學(xué)表現(xiàn)主要有：磨玻璃影、

實(shí)變、支氣管充氣征、小葉間隔增厚、小葉中心結(jié)節(jié)、網(wǎng)狀、囊性變、

支氣管擴(kuò)張和胸膜下線性影。所有病例均累及3葉或3葉以上，多見

于右下葉［2。］。

在一項(xiàng)納入了104例腺病毒肺炎的研究中發(fā)現(xiàn)最常見的CT表現(xiàn)為實(shí)

變（92例）、磨玻璃影（ground-glassopacity,GGO;82例）、間隔增厚

（34例）、結(jié)節(jié)（46例）、支氣管壁增厚（32例）、胸腔積液（16例）和淋巴

結(jié)病變（3例）【2］在一項(xiàng)納入了93例病毒性肺炎（60例流感病毒肺

炎，19例呼吸道合胞病毒肺炎，10例腺病毒肺炎，4例副流感病毒肺

炎）的研究中，下呼吸道病毒感染的CT主要表現(xiàn)為四種成像模式：以

氣道為中心病變（支氣管炎，細(xì)支氣管炎或支氣管肺炎）、多灶性肺

炎、單灶性實(shí)變或磨玻璃影或樹芽征，或沒有感染相關(guān)的影像學(xué)發(fā)現(xiàn)【22】，

其中的19例呼吸道合胞病毒肺炎CT表現(xiàn)主要為：氣道中心分布的樹

芽征和支氣管壁增厚，伴或不伴支氣管周圍多灶性實(shí)變［2叫

在另一項(xiàng)納入了42例（21例流感病毒,9例腺病毒，8例呼吸道合胞

病毒和4例副流感病毒）下呼吸道病毒感染的研究中，CT主要表現(xiàn)為

三種模式：（1）影像學(xué)檢查正常的局限性感染；（2）支氣管炎/細(xì)支

氣管炎的特征：支氣管壁增厚和樹芽征；（3）肺炎表現(xiàn)：多灶性實(shí)變

或磨玻璃影【23］，與之相比，不同細(xì)菌引起的肺炎影像表現(xiàn)盡管有所差

異，但CT上主要表現(xiàn)為葉或段的浸潤(rùn)性多發(fā)斑片狀磨玻璃密度影，多

伴有支氣管充氣征［24］,病毒性肺炎和細(xì)菌性肺炎的CT特征差異主要

是彌漫性空間病變（diffuseairspacedisease）的頻率不同,在細(xì)菌

性肺炎中發(fā)現(xiàn)彌漫性空間病變伴有磨玻璃影或?qū)嵶?，或兩者同時(shí)存在

的情況顯著高于病毒性肺炎，而CT上表現(xiàn)為正?；騼H表現(xiàn)為肺氣腫

（或支氣管炎/細(xì)支氣管炎犯勺情況比細(xì)菌性肺炎更為普遍〔221。

推薦意見2:急性呼吸道感染癥狀或體征為非典型細(xì)菌感染，影像學(xué)

表現(xiàn)可正?；?yàn)橹夤苎?細(xì)支氣管炎、或以多灶性實(shí)變或磨玻璃影及

彌漫性病變沿支氣管周圍及胸膜下分布為特征的肺炎，應(yīng)考慮為病毒

感染可能。

3急性呼吸道病毒感染后的病原學(xué)檢測(cè)方法和檢測(cè)時(shí)間窗？

病毒感染的病原學(xué)檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)是體外分離培養(yǎng)，但此方法耗時(shí)長(zhǎng)，

陽(yáng)性率低，且部分和臨床相關(guān)的病毒難以在常規(guī)培養(yǎng)法中生長(zhǎng)（例如

鼻病毒和冠狀病毒），因此，體外分離培養(yǎng)的應(yīng)用較為受限。病毒的

其他檢測(cè)方法主要有：抗體檢測(cè)、抗原檢測(cè)和核酸檢測(cè)?？贵w一般在

病毒感染后1~2周才產(chǎn)生，而且血清檢測(cè)的敏感度較低，對(duì)于早期診

斷幫助不大?？乖瓩z測(cè)的方法包括酶聯(lián)免疫法、膠體金免疫分析、免

疫層析法等，但是抗原檢測(cè)需要采集到足夠量的細(xì)胞數(shù)，多選擇鼻咽

和氣管吸取物、肺泡灌洗液標(biāo)本，由于咽拭子獲取的細(xì)胞數(shù)較少，因

此，抗原檢測(cè)可能會(huì)存在一定的假陰性率，此外，多篇文獻(xiàn)還報(bào)道了

抗原檢測(cè)的假陽(yáng)性率偏高【25-26］。

即時(shí)檢測(cè)(point-of-caretests,POCT)是近年來發(fā)展迅速的病原學(xué)

檢測(cè)方法，具有操作簡(jiǎn)單、快速、便攜、自動(dòng)化等優(yōu)點(diǎn)，但是每家醫(yī)

院或檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)所使用的設(shè)備、檢測(cè)技術(shù)、試劑盒的病原學(xué)檢測(cè)范圍和

靈敏度等存在較大差異，可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定影響，目前呼吸道病

毒的POCT仍處于研發(fā)階段,尚缺乏公認(rèn)的最佳檢測(cè)設(shè)備、技術(shù)和試

劑盒，缺乏高級(jí)別的臨床證據(jù)。采用聚合酶鏈反應(yīng)(polymerasechain

reaction,PCR)如RT-PCR或realtimePCR對(duì)臨床采集的咽拭子、

吸取物、肺泡灌洗液或痰液標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，具有快速、簡(jiǎn)便、可一次

檢測(cè)多種病毒核酸的優(yōu)勢(shì)，已成為診斷呼吸道病毒感染的主要方法。

國(guó)內(nèi)徐佳楠等報(bào)道的基于單管多重PCR技術(shù)，可以1次性檢測(cè)并區(qū)分

22種有關(guān)呼吸道感染的病原體，結(jié)果顯示對(duì)于呼吸道病毒檢測(cè)具有良

好的臨床應(yīng)用價(jià)值［27］。PCR檢測(cè)呼吸道病毒的敏感度是傳統(tǒng)病毒抗體、

抗原、培養(yǎng)檢測(cè)方法的2-5倍，特別是在成人、老年人等鼻咽部病毒

數(shù)量較少時(shí)更具優(yōu)勢(shì)口在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，基于PCR的

POCT檢測(cè)患者的平均住院時(shí)間(5.7d)短于對(duì)照組(6.8d)12%

在另一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，基于PCR的POCT檢測(cè)的患者

抗病毒的中位時(shí)間為1h,顯著低于對(duì)照組的6h,POCT組患者的不

良事件發(fā)生率也更少［2叫基于宏基因組新一代測(cè)序技術(shù)

(metagenomicnextgenerationsequencing,mNGS)能在一次測(cè)序

中同時(shí)測(cè)定許多病原體的保守基因序列，包括細(xì)菌、病毒、真菌等在

內(nèi)的整個(gè)微生物群落的基因組構(gòu)成，有助于快速確定致病微生物，但

是mNGS的檢測(cè)尚未普及，且費(fèi)用高，一定程度上限制了其應(yīng)用MF1。

大多數(shù)病毒可以在起病后2d內(nèi)檢測(cè)到，隨著時(shí)間延長(zhǎng)呼吸道標(biāo)本上

的病毒數(shù)會(huì)逐漸減少，因此，有可能導(dǎo)致病毒數(shù)量過少而出現(xiàn)假陰性

結(jié)果。如鼻病毒感染后，核酸擴(kuò)增檢測(cè)峰值在起病后2d內(nèi)，最多在

起病7d后病毒數(shù)即開始迅速減少［32］,57%的人偏肺病毒的核酸擴(kuò)增

檢測(cè)峰值在起病后2d內(nèi)，只有19%的患者可能在起病后4d檢測(cè)到

的人偏肺病毒數(shù)增加，在起病后4d人偏肺病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性的標(biāo)本

中只有27%的能夠有陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果13刃。在檢測(cè)兒童的上呼吸道標(biāo)本合

胞病毒時(shí)發(fā)現(xiàn)標(biāo)本上脫落的病毒數(shù)量最高值在起病后2d內(nèi)，病毒平

均的持續(xù)脫落時(shí)長(zhǎng)在起病后4.5d內(nèi)，對(duì)于流感病毒，核酸檢測(cè)的最

佳時(shí)間在起病后1d內(nèi)，最長(zhǎng)可以在起病后6~8d檢出【34】。

推薦意見3:在呼吸道感染早期(盡可能在起病5d內(nèi)，最好在起病

48h內(nèi))采用基于PCR技術(shù)的POCT以檢測(cè)可能的病原體核酸，對(duì)

于上述檢測(cè)完成后仍不能確定原因且病情有加重趨勢(shì)的呼吸道感染可

推薦NGS檢測(cè)。

4如何評(píng)估成人急性呼吸道病毒感染的嚴(yán)重程度及重癥患者的高危因

素？

成人急性呼吸道病毒感染一般與年齡、性別、季節(jié)及環(huán)境等因素存在

密切關(guān)系，人群普遍易感，健康成人感染呼吸道病毒后一般病情較輕、

病程短、多可自愈、預(yù)后良好，但重癥急性呼吸道感染患者的病死率

和致殘率會(huì)顯著升高，因此，早期識(shí)別重癥感染的高危因素并積極進(jìn)

行治療就極為重要。2009年12月至2014年6月中國(guó)10省(市)流感

哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)醫(yī)院納入的215歲的3071例嚴(yán)重呼吸道病毒感染患者的流

行病學(xué)和臨床信息調(diào)查發(fā)現(xiàn)，起病至入院時(shí)間>7d、哮喘、免疫抑

制疾病或妊娠是流感重癥的高危因素135】，此外，肥胖［體質(zhì)量指數(shù)

(bodymassindex,BMI)>30］也是重癥急性呼吸道感染的高危因素,

其使ICU入住風(fēng)險(xiǎn)或死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2倍136-37］,在一項(xiàng)納入了778例

流感患者以及2363例非流感病毒感染患者的研究中發(fā)現(xiàn)，與正常體

質(zhì)量成年人相比，體質(zhì)量過輕(BMI<18.5)、肥胖(30.0WBMI<35.0),

或病態(tài)肥胖(BMI235.0)的流感患者的住院率顯著增加，在成人冠狀病

毒、偏肺病毒、副流感病毒和鼻病毒感染或檢出患者，體質(zhì)量過輕和

病態(tài)肥胖者的住院率顯著增加【3叫

趙春柳等［39］對(duì)住院的422例成人病毒性肺炎患者采用多因素logistic

回歸分析顯示，吸煙、高血壓、多肺葉累及、合并細(xì)菌或真菌感染以

及外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與重癥病毒感染肺炎相關(guān)。在一項(xiàng)Meta分析

中發(fā)現(xiàn)，男性、年齡大于65周歲、吸煙、合并有一種基礎(chǔ)疾病如高血

壓、糖尿病、心血管疾病和呼吸系統(tǒng)疾病的COVID-19患者發(fā)展為重

癥甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高【4。】，腫瘤患者尤其是在COVID-19起病4

周內(nèi)接受過化療者也是發(fā)展為重癥的高危因素⑷】。在一項(xiàng)納入了48

例甲型流感患者的研究中發(fā)現(xiàn)延遲予以抗病毒藥物（超過起病后48h

用藥）會(huì)增加流感患者下呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)和發(fā)展為重癥的風(fēng)險(xiǎn)137】。-

項(xiàng)納入2009年中國(guó)9966例流感住院患者的研究發(fā)現(xiàn)，合并有一種

基礎(chǔ)疾病、妊娠、肥胖等因素在重癥患者中比例明顯升高，男性、延

遲住院時(shí)間（起病后23d）是2歲以上的無妊娠的重癥患者的高危因

素，肥胖和合并有一種基礎(chǔ)疾病是所有年齡段非妊娠重癥的獨(dú)立危險(xiǎn)

因素，在起病2d后才啟動(dòng)奧司他韋治療與發(fā)展為重癥的趨勢(shì)相關(guān)，

在5d后才予以?shī)W司他韋則顯著增加重癥風(fēng)險(xiǎn)【42】。

目前，關(guān)于呼吸道感染后的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)主要有嚴(yán)重急性呼吸道感染評(píng)分

標(biāo)準(zhǔn)、CURB-65評(píng)分、CRB-65評(píng)分、PSI評(píng)分、CURXO評(píng)分、

SMART-COP評(píng)分、qSOFA評(píng)分陽(yáng)】或SOFA評(píng)分以及重癥肺炎判斷

標(biāo)準(zhǔn)【44-45］等。其中，CURXO評(píng)分和SMART-COP評(píng)分相對(duì)復(fù)雜，需

要實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，不適于門急診快速應(yīng)用MG,Chen等Ml回顧性分析了

1641例肺炎患者的臨床數(shù)據(jù)并比較qSOFA評(píng)分和CRB-65評(píng)分后發(fā)

現(xiàn)，qSOFA評(píng)分對(duì)于肺炎患者病死率和ICU住入需求的判斷價(jià)值優(yōu)于

CRB-65評(píng)分。在一項(xiàng)納入了40篇文獻(xiàn)的Meta分析中，比較了PSI

評(píng)分、CURB-65評(píng)分和CRB-65評(píng)分預(yù)測(cè)社區(qū)獲得性肺炎患者的30d

病死率的靈敏度,結(jié)果顯示：PSI在sROC（summaryreceiver

operatorcharacteristiccurves）曲線下的面積最大，為0.81,而

CURB65為0.80,CRB65為0.79，但是三者之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意

義【4刀。

在韓國(guó)的一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，與Nursinghome-acquiredpneumonia

（NHAP）模型評(píng)分、CURB-65評(píng)分和SOAR（systolicbloodpressure,

oxygenation,age,respiratoryrate,收縮壓、氧合、年齡、呼吸頻

率）相比,PSI在預(yù)測(cè)所有三項(xiàng)臨床結(jié)局（30d病死率、重癥肺炎和呼

吸機(jī)輔助治療）方面具有出色的區(qū)分能力【例。在一項(xiàng)關(guān)于浙江大學(xué)附

屬第二醫(yī)院住院的675例社區(qū)獲得性肺炎患者的研究中，對(duì)于PSL

CURB-65和膿毒癥評(píng)分，30d病死率預(yù)測(cè)值ROC曲線下的面積分別

為0.94、0.91和0.89,顯示PSI的預(yù)測(cè)效果最佳山叫在西班牙一項(xiàng)

納入了6874例患者的社區(qū)獲得性肺炎的研究中，qSOFA和CRB-65

評(píng)分用于判斷肺炎嚴(yán)重程度的表現(xiàn)優(yōu)于SIRS評(píng)分，可作為急診科社區(qū)

獲得性肺炎患者的快速評(píng)估工具，但是在全面評(píng)估患者狀況尤其是預(yù)

測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)方面,PSI效果最佳15叫有研究發(fā)現(xiàn),CURB-65評(píng)分和

CRB-65評(píng)分的敏感度較低，尤其是CURB-65得分42的患者通常也

被送入ICU并接受重癥監(jiān)護(hù)干預(yù)，使得醫(yī)療資源存在一定程度的浪費(fèi)

【46,51在2019年美國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎指南中，PSI被推薦為判

斷門診患者是否需要住院治療的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［4叫

推薦意見4:成人重癥急性呼吸道病毒感染的高危因素包括：（1）年齡

之65歲；（2）男性；（3）吸煙；（4）患有至少1種慢性基礎(chǔ)性疾病

或惡性腫瘤、免疫功能抑制；（5）體質(zhì)量過輕（BMI<18.5）或肥胖（BMI>

30）;（6）妊娠期婦女，（7）用藥時(shí)間延遲。

推薦意見5:采用qSOFA評(píng)分評(píng)價(jià)急診（門診）患者的病情嚴(yán)重程度,

采用PSI評(píng)分判斷住院患者的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則見

表2。

5如何早期識(shí)別可疑的新發(fā)傳染性呼吸道病毒性感染？

《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》已確定的法定傳染性呼吸道病毒

感染有：新型冠狀病毒肺炎、傳染性非典型肺炎、人感染高致病性禽

流感和流行性感冒，此外，麻疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒和流行性腮

腺炎病毒也可以導(dǎo)致呼吸道感染。

2004年，國(guó)家衛(wèi)生部制定了《全國(guó)不明原因肺炎病例監(jiān)測(cè)實(shí)施方案（試

行）》。方案規(guī)定，不明原因肺炎病例是指同時(shí)具備以下4條不能作

出明確診斷的肺炎病例：發(fā)熱（＞38℃）;具有肺炎或急性呼吸窘迫

綜合征（ARDS）的影像學(xué)特征；發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常，或

淋巴細(xì)胞分類計(jì)數(shù)減少；經(jīng)抗生素規(guī)范治療3~5d，病情無明顯改善。

并且根據(jù)患者的流行病學(xué)史、暴露史、個(gè)人史等分為SARS預(yù)警病例

和人禽流感預(yù)警病例。2018年世界衛(wèi)生組織WHO首度提出〃X疾病〃

的概念，代表一種未知病原體造成的嚴(yán)重流行病，隨時(shí)隨地包括意外

泄露、恐怖襲擊等誘發(fā)疫情的流行，X疾病出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)就將增加?；?/p>

于宏基因組新一代測(cè)序技術(shù)（mNGS）不依賴于傳統(tǒng)的微生物培養(yǎng)，直

接對(duì)臨床樣本中的核酸進(jìn)行高通量測(cè)序，能夠快速、客觀地檢測(cè)臨床

樣本中的較多病原微生物（包括病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲），且無

需特異度擴(kuò)增，尤其適用于急危重癥和疑難感染的鑒別診斷［5①在

2019年底出現(xiàn)的新型冠狀病毒肺炎的病原學(xué)確診過程中，mNGS發(fā)

揮了關(guān)鍵性作用［5引。

表2急性呼吸道感染的病情嚴(yán)重程度判斷標(biāo)準(zhǔn)

預(yù)測(cè)指標(biāo)積分方法風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分

男性得分=年齡低危：1級(jí)（＜50

女性得分=年齡.10分歲，無基礎(chǔ)疾

居住在養(yǎng)老院+1。分?。?；

基礎(chǔ)疾病11級(jí)（＜70

腫瘤+30分分）；

肝臟疾病+20分Ill級(jí)（71~90

充血性心力衰竭+10分,

腦血管疾病+1。分（1皿筑;士

/臟疾病+1°分高危L

體征（＞130分）?中

意識(shí)狀態(tài)改變+20分危和高?；颊?/p>

呼吸頻率23。次/min+2。分需要住院治療

收縮壓＜90mmHg+20分

體溫V35。（：或240。C+15分

脈搏》125次/min+10分

實(shí)驗(yàn)室檢查

動(dòng)脈血pH＜7.35+30分

血尿素氮NILlmmol/L+20分

血Na＜l30mmol/L+20分

血糖214mmd/L+10分

紅細(xì)胞壓積（Hd）＜30%+10分

PaO2＜60mmHg或指氧飽和度＜90%+10分

胸部影像學(xué)示胸腔積液+10分

注：qSOFA評(píng)分，共3項(xiàng)，每項(xiàng)一分；（1）意識(shí)障礙，GCSV13分;

（2）收縮壓＜100mmHg:⑶呼吸頻率222次/min。總分22分.

考慮患者可能存在膿毒癥。Pneumoniaseverityindex（PSI）肺炎

嚴(yán)重度評(píng)分

推薦意見6:對(duì)于不明原因肺炎，應(yīng)結(jié)合流行病學(xué)史，采用NGS檢測(cè)

法進(jìn)行快速的病原學(xué)檢測(cè)，排除和發(fā)現(xiàn)新發(fā)傳染性呼吸道病毒性感染。

6常用抗病毒藥物的分類？

病毒包括DNA病毒和RNA病毒。病毒感染后其復(fù)制周期分為吸附穿

入、脫殼復(fù)制、生物合成、裝配成熟以及釋放5個(gè)步驟，抗病毒藥物

的作用是通過競(jìng)爭(zhēng)細(xì)胞表面受體、阻止病毒吸附，阻礙病毒穿入和脫

殼，抑制病毒合成，增強(qiáng)宿主抗病毒能力、阻斷裝配成熟等復(fù)制周期

中的一個(gè)或多個(gè)環(huán)節(jié)而實(shí)現(xiàn)的。一般而言，抗病毒藥物主要有廣譜抗

病毒藥物、抗DNA病毒藥物、抗RNA病毒藥物、蛋白酶抑制劑抗病

毒藥物和抑制RNA合成類抗病毒藥物（常用抗病毒藥物的分類和作用

機(jī)制見表3）。

?3技病毒為物的件網(wǎng)松制及利力和近應(yīng)“

用物MNMmu+R反應(yīng)

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推薦意見7:常用廣譜抗病毒藥物有干擾素、利巴韋林和阿比多爾，

抗DNA病毒藥物有更昔洛韋等,抗RNA病毒藥物有M2離子通道阻

滯劑金剛烷胺、神經(jīng)氨酸酶抑制制奧司他韋以及蛋白酶抑制劑洛匹那

韋/利托那韋等，具體抗病毒藥物治療應(yīng)根據(jù)病原學(xué)、機(jī)體狀況和藥物

抗病毒譜等綜合確定。

7成人急性呼吸道病毒感染的經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療策略？

急性呼吸道病毒感染一般都具有自限性，如患者為上呼吸道感染且考

慮可疑病原體為鼻病毒等，病情輕癥者以緩解癥狀、支持治療為主，

可不予以抗病毒藥物。對(duì)于癥狀嚴(yán)重、病程遷延、嚴(yán)重下呼吸道感染

或?qū)俑呶Ｈ巳夯颊?，?yīng)根據(jù)最可能的致病病毒或POCT結(jié)果，予以經(jīng)

驗(yàn)性抗病毒治療，但是目前缺少非傳染性急性呼吸道病毒感染后藥物

治療的高證據(jù)等級(jí)的循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)?，F(xiàn)有的文獻(xiàn)資料顯示，對(duì)于鼻病

毒、腺病毒、人副流感病毒、人偏肺病毒、人博卡病毒、腸道病毒等

感染并無特效抗病毒藥物Ml，呼吸道合胞病毒感染后，利巴韋林顯示

出了一定的療效，美國(guó)FDA批準(zhǔn)了霧化吸入利巴韋林用于治療兒童下

呼吸道合胞病毒感染，但沒有批準(zhǔn)用于治療成人的下呼吸道感染

多項(xiàng)單中心研究認(rèn)為，器官移植術(shù)后或是免疫抑制狀態(tài)患者呼吸道合

胞病毒感染后早期予以利巴韋林可有效預(yù)防上呼吸道感染向下呼吸道

感染進(jìn)展［56-57）。在2019年美國(guó)移植協(xié)會(huì)感染性疾病委員會(huì)的指南中,

推薦利巴韋林用于治療肺移植后的上或下呼吸道合胞病毒感染（弱推

薦，中等質(zhì)量證據(jù)等級(jí)），推薦利巴韋林用于治療非肺實(shí)體性器官移

植后的下呼吸道合胞病毒感染（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)等級(jí)）［58］，但是

目前仍缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

推薦意見8:對(duì)于非高危人群的呼吸道病毒感染，不建議常規(guī)予以抗

病毒藥物；但對(duì)于高危人群常見的呼吸道合胞病毒感染，建議早期予

以利巴韋林抗病毒藥物治療。

8常見傳染性急性呼吸道病毒感染的抗病毒治療策略？

人流行性感冒病毒(influenza)為單鏈負(fù)鏈RNA病毒,根據(jù)核蛋白

和基質(zhì)蛋白分為甲、乙、丙、丁四型。流感病毒易于發(fā)生變異，變異

主要來自于血凝素(hemagglutinin,HA)和神經(jīng)氨酸酶

(neuraminidase,NA)的變異，基于HA和NA的抗原性不同，將甲型

流感分為18個(gè)H亞型(H1-H18)和11個(gè)N亞型(N1-N11)。流感

病毒變異的形式主要是抗原漂移(antigenicdrift)和抗原轉(zhuǎn)換

(antigenicshift)。人群普遍易感流感病毒,每年10月我國(guó)各地陸續(xù)

進(jìn)入流感冬春季流行季節(jié)159】，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《流行性感

冒診療方案2020版》建議：應(yīng)盡早給予抗流感病毒治療，神經(jīng)氨酸

酶抑制劑(包括奧司他韋、扎那米韋和帕拉米韋)對(duì)甲型、乙型流感

病毒均有效［59］,血凝素抑制劑阿比多爾也可用于甲乙型流感的治療［59］。

禽流感病毒(avianinfluenzavirus,AIV)結(jié)構(gòu)與其他甲型流感病毒

類似，屬于單鏈負(fù)鏈RNA病毒，根據(jù)AIV對(duì)雞的毒力大小分為低致病

性禽流感(lowpathogenicavianinfluenza,LPAI)和高致病性禽

流感(highlypathogenicavianinfluenza,HPAI)o禽流感病毒可

以介導(dǎo)呼吸道黏膜上皮細(xì)胞和免疫細(xì)胞產(chǎn)生各種細(xì)胞因子(如IL-6,

TNF-azIL-8,IL-10,INF-aINF-神口CCL-2等),造成〃細(xì)胞因子風(fēng)

暴〃［5叫國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《人禽流感診療方案2008版》和

《感染H7N9禽流感診療方案(2017年第一版)》：抗病毒藥物應(yīng)盡

早使用，無需等待病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果，推薦用藥為神經(jīng)氨酸酶抑制劑(包

括奧司他韋、扎那米韋和帕拉米韋)16叫

SARS-CoV為0屬B亞群冠狀病毒，近距離呼吸道飛沫傳播，是SARS

經(jīng)呼吸道傳播的主要方式，是SARS傳播最重要的途徑，感染人后導(dǎo)致

傳染性非典型肺炎(嚴(yán)重急性呼吸綜合征,SARS),2002年到2003

年，SARS在全球范圍內(nèi)蔓延。SARS-CoV進(jìn)入細(xì)胞的受體是ACE2,

該受體主要存在于下呼吸道。SARS臨床表現(xiàn)主要為流感樣癥狀，包括

發(fā)熱超過38℃、肌痛、呼吸困難、常無上呼吸道卡他癥狀，有胸部X

線片浸潤(rùn)表現(xiàn)⑹】。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《傳染性非典性肺炎

(SARS)診療方案(2004版)》以及最新的文獻(xiàn)表明：目前尚未發(fā)

現(xiàn)針對(duì)SARS-CoV的特異度藥物。蛋白酶抑制劑類藥物咯匹那韋及利

托那韋的療效尚待驗(yàn)證⑹】。

新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)屬于0屬冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓

形或橢圓形，常為多形性，直徑60~140nm,其基因特征與

SARSr-CoV和MERSr-CoV有明顯區(qū)別。其長(zhǎng)約30kb的基因組中僅

10kb為編碼區(qū)，編碼結(jié)構(gòu)蛋白與輔助蛋白，其編碼的結(jié)構(gòu)蛋白分別

為：刺突蛋白(spike,S)、膜蛋白(membrance,M)、包膜蛋白

(envelope,E)和核衣殼蛋白(nucleocapsid,N)。其中,S蛋白可被

宿主蛋白酶裂解為S1與S2兩個(gè)亞單位，其中S1亞單位位于包膜刺

突的頂端，介導(dǎo)病毒與宿主細(xì)胞表面的病毒受體結(jié)合，是決定病毒入

侵易感細(xì)胞的關(guān)鍵雷白。SARS?CoV?2和SARS-CoV在人類中識(shí)別相

同的受體-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(ACE2)。其傳染源主要是已確診的患

者，無癥狀感染者也可能成為傳染源。經(jīng)呼吸道飛沫傳播和密切接觸

是主要的傳播途徑，人群普遍易感。感染后以發(fā)熱、干咳、乏力為主

要表現(xiàn)多數(shù)患者預(yù)后良好老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病者預(yù)后較差【62)。

伊朗一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究表明，新冠肺炎患者可以獲益于阿比多

爾治療［6刃。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案

(試行第八版)》：8干擾素、磷酸氯嗤、利巴韋林和阿比多爾等可

能具有一定的治療作用，但不建議同時(shí)使用3種及以上的抗病毒藥物

【62】。

推薦意見9:⑴對(duì)于SARS-CoV尚未發(fā)現(xiàn)特異度治療藥物，可考慮選

擇洛匹那韋/利托那韋；⑵對(duì)于人感染高致病性禽流感尤其是H1

(H1N.),HA(HAN.)及H9N9等系歹I」病毒，可選擇神經(jīng)氨酸酶抑制

劑帕拉米韋；⑶對(duì)于成人甲、乙型流感，可選擇神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧

司他韋、扎那米韋、帕拉米韋和血凝素抑制劑阿比多爾；⑷對(duì)于新型

冠狀病毒肺炎，可以選擇：a-干擾素、磷酸氯嘍、利巴韋林和阿比多

爾等，但不建議同時(shí)使用3種及以上的抗病毒藥物。

9如何合理使用廣譜抗病毒藥物？

利巴韋林(Ribavirin)是核苗類廣譜抗病毒藥物,利巴韋林在體內(nèi)的磷

酸化產(chǎn)物可以抑制肌昔單磷酸脫氫酶、流感病毒mRNA多聚酶和

mRNA鳥苗轉(zhuǎn)移酶，引起細(xì)胞內(nèi)鳥昔三磷酸的減少，損害病毒RNA

和蛋白合成，從而阻礙病毒的復(fù)制與傳播。利巴韋林可通過血■腦脊液

屏障，藥物在呼吸道分泌物中的濃度大多高于血藥濃度。可透過胎盤，

也能進(jìn)入乳汁。在肝內(nèi)代謝，主要經(jīng)腎臟排泄，藥物會(huì)在紅細(xì)胞內(nèi)蓄

積數(shù)周,消除半衰期可達(dá)40d【64-65)。利巴韋林的抗病毒療效確切，

但一般需聯(lián)合其他抗病毒藥物，聯(lián)用藥物以?shī)W司他韋居多【6叫利巴韋

林的不良反應(yīng)最常見的是溶血性貧血，使用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)患者肝、腎功能

并及時(shí)調(diào)整給藥劑量3-65］。

目前臨床常用干擾素有普通干擾素a（IFNa）及聚乙二醇干擾素aIFN

a可以對(duì)病毒轉(zhuǎn)錄翻譯過程進(jìn)行調(diào)節(jié)，提高機(jī)體的免疫效應(yīng)活性，誘導(dǎo)

抗病毒功能分子細(xì)胞間轉(zhuǎn)運(yùn)，從而實(shí)現(xiàn)抑制許多不同的RNA和DNA

病毒的功能mi。干擾素可有效抑制呼吸道合胞病毒、流感病毒、皰疹

病毒等，體外實(shí)驗(yàn)也顯示可以抑制MERS-CoV的增殖16叫干擾素主

要經(jīng)腎臟代謝，半衰期在2~8h,多在體內(nèi)降解。干擾素可以用于治

療MERS、SARS和COVID-19（推薦空氣壓縮或氧驅(qū)方法）傷叫主要

的不良反應(yīng)或不良反應(yīng)包括：或與利巴韋林聯(lián)合時(shí)產(chǎn)生的流感樣癥候

群，骨髓抑制，精神異常，誘發(fā)自身免疫性疾病，氣促與干咳等，對(duì)

于老年人容易引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)，心臟和全身性不良反應(yīng)168】。

阿比多爾（Abidol）是一種具有免疫增強(qiáng)作用的非核苗類廣譜抗病毒藥

物，是唯一的血凝素抑制劑，阿比多爾可以阻礙病毒與細(xì)胞膜的融合、

病毒的侵入、病毒的復(fù)制成熟及免疫調(diào)節(jié)機(jī)制發(fā)揮抗病毒作用，該藥

在中國(guó)被批準(zhǔn)用于治療甲、乙型流感病毒引起的上呼吸道感染。體外

實(shí)驗(yàn)顯示出對(duì)多種病毒的抑制活性，包括多數(shù)的包膜病毒及少數(shù)無包

膜病毒，如：鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、柯薩奇病毒、冠狀

病毒（包括SARS-CoV-2）等169-70］。國(guó)家衛(wèi)健委制定的《新型冠狀病

毒肺炎診療方案》推薦使用阿比多爾【62】。阿比多爾在人體主要經(jīng)肝臟

代謝，在人體中具有良好的耐受性安全性，阿比多爾不良反應(yīng)發(fā)生率

約為6.2%,主要表現(xiàn)為惡心、腹瀉、頭暈、血清轉(zhuǎn)氨酶增高，偶有膽

紅素升高、口麻、血小板下降、白細(xì)胞降低等不良事件報(bào)道171）。

推薦意見10:利巴韋林的抗病毒療效確切，但一般需聯(lián)用奧司他韋等

藥物；干擾素主要用于呼吸道合胞病毒、流感病毒、皰疹病毒等感染；

阿比多爾可用于甲、乙型流感病毒、新型冠狀病毒及其他呼吸道病毒

感染。

10抗病毒藥物的耐藥問題主要有哪些？

病毒由于結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，僅由DNA或RNA組成,在病毒的復(fù)制過程中，

很容易發(fā)生堿基突變而導(dǎo)致致病基因變異，此種結(jié)構(gòu)變化在RNA病毒

中更為普遍。兩個(gè)不同的病毒株通過抗原漂移或者基因重排，形成新

的病毒株，病毒RNA的單核甘酸多態(tài)性（single-nucleotide

polymorphism,SNP）無論是在病毒自身序列還是在其靶序列都可能

存在。如流感病毒通過抗原漂移可以導(dǎo)致抗原發(fā)生小幅度變異，但不

會(huì)產(chǎn)生新的亞型，而抗原轉(zhuǎn)換則因編碼基因變化幅度過大產(chǎn)生強(qiáng)致病

株，致人體原免疫力無效，禽流感病毒也通過抗原漂移產(chǎn)生新的突變

并導(dǎo)致抗體對(duì)已接種禽類的反應(yīng)性降低【72-7叫因此，病毒極易產(chǎn)生耐

藥性，現(xiàn)有的常用抗病毒藥物如利巴韋林、金剛烷胺、奧司他韋等都

存在一定的耐藥。但是，目前關(guān)于病毒耐藥性的研究多集中在病毒性

肝炎和獲得性免疫缺陷綜合征（艾滋?。?，對(duì)于呼吸道病毒的耐藥性

的研究則主要集中在流感病毒的耐藥性。目前，M2離子通道阻滯劑金

剛烷胺和金剛乙胺由于在甲型流感病毒中的耐藥性過高，已不推薦用

與治療甲型流感。神經(jīng)氨酸酶抑制制（NAI）奧司他韋在甲型和乙型流

感病毒中的耐藥性并不常見（1%~3%），但在危重癥患者和免疫功能

低下者中升高［73】。WHO的檢測(cè)發(fā)現(xiàn),絕大多數(shù)流感病毒（＞99%）

都對(duì)所有四個(gè)NAI（奧司他韋，扎那米韋，帕拉米韋，拉尼米韋）敏

感，NAI仍然是推薦用于治療流感病毒感染的抗病毒藥物174]。最近，

由日本藥企鹽野義開發(fā)、羅氏公司在中國(guó)推廣的抗流感新藥?Cap依

賴型核酸內(nèi)切酶抑制劑瑪巴洛沙韋片（Baloxavirmarboxil（Xofluza））

顯示出了較好的治療和預(yù)防流感的效果，已在日本、美國(guó)、中國(guó)等國(guó)

家批準(zhǔn)上市【75-76]。

推薦意見11：抗病毒藥物對(duì)呼吸道病毒的耐藥問題主要集中在流感病

毒,WH