3孤獨癥譜系障礙及腦癱兒童經(jīng)顱磁刺激臨床應(yīng)用技術(shù)規(guī)范本文件規(guī)定了經(jīng)顱磁刺激技術(shù)在治療兒童孤獨癥譜系障礙及腦癱臨床應(yīng)用的場地、設(shè)備、專業(yè)技術(shù)人員能力、操作流程等內(nèi)容。本文件適用于醫(yī)療機構(gòu)實施對孤獨癥譜系障礙和腦癱兒童經(jīng)顱磁刺激的臨床應(yīng)用。2規(guī)范性引用文件下列文件的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T1.1-2009《標準化工作導(dǎo)則第1部分：標準的結(jié)構(gòu)和編寫》GB/T20001.7-2017《標準編寫規(guī)則第7部分：指南標準》T/SRMA5—2019《經(jīng)顱磁刺激操作指南》GB9706.1-2007《醫(yī)用電氣設(shè)備第1部分：安全通用要求》YY/T0994-2015《磁刺激設(shè)備》T/CMEAS011-2023《重復(fù)經(jīng)顱磁刺激技術(shù)在精神障礙臨床應(yīng)用中的操作規(guī)范》3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1經(jīng)顱磁刺激transcranialmagneticstimulation，TMS利用脈沖磁場作用于大腦，產(chǎn)生感應(yīng)電流進而使皮質(zhì)神經(jīng)細胞產(chǎn)生動作電位，從而影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)電活動的磁刺激技術(shù)。刺激模式包括單脈沖經(jīng)顱磁刺激、雙脈沖經(jīng)顱磁刺激、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、成對關(guān)聯(lián)刺激和模式化重復(fù)經(jīng)顱磁刺激等。3.2重復(fù)經(jīng)顱磁刺激repetitivetranscranialmagneticstimulation，rTMS以固定頻率連續(xù)發(fā)放多個脈沖的刺激模式，是TMS治療的主要模式。按照刺激頻率分為低頻rTMS(≤1Hz)和高頻rTMS(>1Hz)，對神經(jīng)系統(tǒng)興奮性產(chǎn)生抑制或易化作用，通常用于臨床治療和暫時性興奮或抑制特定皮層的功能，具體頻率參數(shù)設(shè)置根據(jù)治療目的而定。3.3θ短陣快速脈沖刺激θburststimulation,TBS一種基于rTMS的新模式，通常由3個50Hz的爆發(fā)刺激組成，爆發(fā)間隔為500ms，總共600個脈沖，刺激強度為80%～120%運動閾值。根據(jù)脈沖的輸出方式可分為連續(xù)性TBS（cTBS）和間歇性TBS（iTBS）。與rTMS相比，TBS能以更短的刺激時間和更低的刺激強度改變神經(jīng)元興奮性。43.4運動誘發(fā)電位motor-evokedpotentials，MEP刺激運動皮質(zhì)在對側(cè)靶肌記錄到的肌肉運動復(fù)合電位，檢查運動神經(jīng)從皮質(zhì)到肌肉的傳遞、傳導(dǎo)通路的整體同步性和完整性。3.5靜息運動閾值restingmotorthreshold，rMT靶肌處于完全放松狀態(tài)時，用TMS刺激運動皮質(zhì)，10次刺激中至少5次誘發(fā)出波幅超過50μv的靶?。ㄍǔ槟炊陶辜。┻\動誘發(fā)電位（MEP）所需要的最低刺激強度，反映中樞運動神經(jīng)興奮性。4基本要求4.1治療室環(huán)境4.1.1空間要求TMS儀器放置要求對面墻至少30cm的空間，治療床或治療椅使用木制床或椅，在TMS設(shè)備周邊2m的范圍內(nèi)不得放置或其他醫(yī)療電子設(shè)備，避免干擾。4.1.2電源要求經(jīng)顱磁刺激治療儀器屬于大型用電設(shè)備，根據(jù)國家藥監(jiān)局《醫(yī)用電氣設(shè)備》的要求，設(shè)備電源要符合GB9706.1—2020中10.2.2的要求，設(shè)備溫度保護符合其中第42章的要求。4.1.3降噪要求治療室需達到≤35分貝環(huán)境噪聲標準（依據(jù)YY/T0994-20152歲以下或不能耐受儀器聲音的兒童需佩戴耳塞。4.1.4安全要求設(shè)有搶救車，準備常用搶救器材和藥品，包括但不限于心肺復(fù)蘇設(shè)備、血氧飽和度測量儀、吸痰儀、靜脈輸液設(shè)備、抗癲癇藥地西泮等。在治療過程中，如果出現(xiàn)意外抽搐、意識喪失或其他緊急情況時，立即按照以下措施進行處理和急救：a）立即停止TMS治療，對癥處理；b）患兒意識狀態(tài)評估；c）保護患兒氣道通暢；d）密切監(jiān)測患兒生命體征；e）心臟停搏或呼吸暫停者，立即進行人工心肺復(fù)蘇；f）抽搐、意識喪失患兒盡快吸氧、水合氯醛灌腸止抽；既往有癲癇史者抽搐發(fā)生后盡快加用止抽藥物。g）記錄患兒的發(fā)作情況，包括發(fā)作癥狀及持續(xù)時間；h）聯(lián)系患兒家屬，告知情形和相應(yīng)處理辦法。所有操作人員需定期演練急救和抽搐發(fā)作的處理流程。4.2設(shè)備54.2.1磁場強度磁場應(yīng)能夠穿透顱骨厚度并達到刺激部位，根據(jù)脈沖寬度和電壓兩個參數(shù)的比值，磁場強度符合YY/T0994-2015標準。4.2.2刺激頻率既要滿足低頻（0～1Hz），也要滿足高頻（5～100Hz），需連續(xù)可調(diào)。4.2.3刺激線圈選擇針對兒童使用的線圈：a）圓形線圈，是結(jié)構(gòu)最簡單的線圈，它可以形成環(huán)形的磁場，刺激面積大，但較為彌散；b）“8”字形線圈，由兩個相鄰的線圈組成，能較好聚焦于“8”字線圈中部下方的淺表皮質(zhì)區(qū)域進行刺激，適用于治療精度要求高的腦功能障礙；c）深部線圈包括錐形線圈和“H”形線圈等，刺激深度相對較深，但是聚焦性差。4.2.4冷卻系統(tǒng)設(shè)備操作時會產(chǎn)生大量熱量，具備冷卻系統(tǒng)是連續(xù)工作的關(guān)鍵。冷卻系統(tǒng)應(yīng)能滿足連續(xù)10小時以上的工作要求。4.3專業(yè)技術(shù)人員能力具有相關(guān)學科從業(yè)資格、接受過經(jīng)顱磁刺激儀器操作培訓(xùn)的康復(fù)醫(yī)師和康復(fù)治療師，治療師需在醫(yī)師指導(dǎo)下進行操作。操作人員應(yīng)具有一定的急救能力，熟練掌握心肺復(fù)蘇、癲癇發(fā)作的處理流程和方法。5操作流程5.1病例選擇5.1.1腦性癱瘓一組持續(xù)存在的運動和姿勢發(fā)育障礙綜合征。是由發(fā)育中的胎兒或嬰兒腦部的非進行性損傷引起，導(dǎo)致活動受限。運動障礙常伴發(fā)感覺、感知、認知、交流和行為障礙，以及癲癇和繼發(fā)性肌肉骨骼問題。臨床分組包括痙攣型四肢癱、雙癱、偏癱，不隨意運動型，共濟失調(diào)型，Worster-Drought綜合征和混合型。5.1.2孤獨癥譜系障礙起病于嬰幼兒期（3歲前），以不同程度的社會交往障礙、交流障礙、局限的興趣及刻板與重復(fù)行為方式為主要臨床特征的一種廣泛性發(fā)育障礙。也可常見到一些其他非特異性的問題，如恐懼癥、睡眠和進食紊亂、發(fā)怒和指向自己的攻擊。5.2安全性篩查5.2.1絕對禁忌證6a）距離治療部位30cm內(nèi)有金屬異物存在，如人工耳蝸、內(nèi)置脈沖發(fā)生器、動脈瘤夾、支架等；b）顱內(nèi)高壓、顱內(nèi)感染急性期；c）顱骨缺損或顱骨修補術(shù)后；d）嚴重心血管疾病，和/或有心臟起搏器、心臟支架植入；e）2歲以下和2歲以上囟門未完全閉合兒童。5.2.2相對禁忌證有如下情況的，需謹慎使用經(jīng)顱磁刺激治療：a）嚴重認知障礙、注意缺陷多動障礙等無法配合保持靜止體位的患兒；b）近期腦電圖檢查有明顯異常放電者；c）服用可能降低癲癇發(fā)作閾值的藥物，如氯氮平、硫利達嗪、氟哌啶醇等；d）腦出血、腦外傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤和顱內(nèi)感染等可能誘發(fā)癲癇的疾??；e）既往有癲癇史；f）既往聽力受損或耳鳴；g）既往經(jīng)?；驀乐仡^痛；h）既往或同時使用電休克療法或迷走神經(jīng)刺激；i）既往接受過rTMS，出現(xiàn)過不良反應(yīng)；j）青光眼、視網(wǎng)膜脫落；k）嚴重或最近有心臟病發(fā)作；l）同時服用抗抑郁藥物，不能忍受停用現(xiàn)有的抗抑郁藥物；m）由一般醫(yī)療狀況或藥物引起的抑郁。5.3知情同意進行TMS治療前，須進行安全風險評估，向患兒及其家屬告知治療計劃、可能發(fā)生的不良反應(yīng)及處置方案，并簽署知情同意書。5.4康復(fù)評定評定內(nèi)容覆蓋運動、語言、認知、社交表現(xiàn)及共患障礙等多個維度，并進行頭顱磁共振和腦電圖檢查評估腦功能。根據(jù)評估結(jié)果確定治療指征、優(yōu)化治療方案設(shè)計，以及通過對比治療前后狀態(tài)客觀判定療效。5.5刺激靶點定位選擇和調(diào)整刺激線圈在頭顱表面的刺激部位、方向、角度。在整個治療過程中，保持刺激線圈和患兒頭部的相對位置不變。線圈的定位方法有以下幾種：a）解剖拓撲定位：參照腦電圖10-20系統(tǒng)電極放置法，適用于初級運動皮層（M1區(qū)需根據(jù)兒童頭部大小進行適當調(diào)整；7b）電生理響應(yīng)定位：基于運動誘發(fā)電位閾值法，對于功能明確、易于檢測到靶區(qū)刺激效果的刺激部位定位。如刺激不同部位的運動皮質(zhì)，在上、下肢或面部等很容易觀察到患側(cè)肌肉抽動，靶肌肌電圖（EMG）振幅＞50μV；c）結(jié)合功能與解剖結(jié)構(gòu)定位?；贐rodmann分區(qū)坐標轉(zhuǎn)換，如常用M1區(qū)前移45±5mm，來定位背外側(cè)前額葉皮層（dorsolateralprefrontalcortex，DLPFC）；d）借助腦影像導(dǎo)航技術(shù)定位，基于磁共振、特別是基于功能磁共振進行個體化精準定位rTMS治療。對于不合作患兒，可征詢家屬知情同意后，在鎮(zhèn)靜下進行靶點定位。5.6靜息運動閾值測量首次治療需根據(jù)測定的患兒大腦皮層靜息運動閾值，確定患兒的刺激強度。rMT測試步驟如下：a）患兒取30°半臥位或仰臥位（頭部中立位固定），雙足平放地面；b）手部肌肉放松，使用表面電極記錄利手靶肌群；c）使用單脈沖模式（脈沖間隔≥5s）刺激大腦利手對側(cè)拇指運動皮層區(qū)(初級運動皮層，也稱M1區(qū))；d）10次刺激中，至少有5次誘發(fā)拇短展肌運動（運動誘發(fā)電位達到50μV以上）的最低刺激強度量即為rMT。由于嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，存在rMT不易測或測不出的情況。對于配合程度低、較難保持專注的患兒，檢測rMT時應(yīng)使用規(guī)范的方法和簡單易懂的指令，安撫患兒情緒使之配合。對于無法測出rMT的患兒，在保證安全的前提下，建議以磁刺激器最大輸出強度的40-50%作為刺激強度進行治療，并根據(jù)患兒的耐受情況調(diào)整。5.7治療方案本文歸納了現(xiàn)有TMS在孤獨癥譜系障礙和腦癱中應(yīng)用的循證指南、專家共識以及臨床研究中推薦和使用的治療方案，以供參考。由于患兒的年齡、發(fā)育和疾病情況有較大的異質(zhì)性，建議在應(yīng)用中需根據(jù)患兒的實際情況進行個性化調(diào)整，從而更好地發(fā)揮TMS的治療效果，避免不良事件的發(fā)生。依據(jù)測量閾值確定首次治療強度，推薦rTMS首次治療強度為80%～90%rMT，之后逐漸增加至治療方案強度。連續(xù)治療超過2周、換用影響閾值的藥物、治療區(qū)域產(chǎn)生疼痛或存在其他可能影響皮質(zhì)興奮性的情況時，應(yīng)重新檢測患兒rMT，并相應(yīng)調(diào)整治療強度。TMS每次治療時間20分鐘，1次/天，每周3～5次，4～6周為1個療程，間歇1～2周后開始下一個療程。表1腦癱和孤獨癥譜系障礙兒童TMS治療方案參考治療目的刺激參數(shù)適用疾病8刺激部位刺激強度刺激模式脈沖數(shù)改善粗大運動平衡能力功能優(yōu)勢側(cè)(如偏癱患兒的健側(cè))80%~100%rMT低頻rTMS次腦性癱瘓雙側(cè)M1區(qū)80%~100%rMT低頻rTMS次腦性癱瘓功能劣勢側(cè)(如偏癱患兒的患側(cè))M1區(qū)90%~100%rMT高頻rTMS1000~2000次腦性癱瘓緩解痙攣功能劣勢側(cè)M1區(qū)90%~100%rMT高頻rTMS腦性癱瘓控制不隨意運動雙側(cè)皮質(zhì)輔助運動區(qū)100%~110%rMT低頻rTMS腦性癱瘓?zhí)岣哒Z言功能右側(cè)大腦半球語言區(qū)(額下回三角部)100%~120%rMT低頻rTMS腦性癱瘓左側(cè)頂下小葉（IPL）90%rMT高頻rTMS900~1200次孤獨癥譜系改善吞咽功能小腦90%rMT高頻rTMS250次腦性癱瘓皮層支配舌肌、咽肌、食管肌群等運動的腦區(qū)90%~130%rMT高頻rTMS腦性癱瘓?zhí)岣哒J知功能右側(cè)背外側(cè)前額葉皮質(zhì)（DLPFC）90%~100%rMT高頻rTMS1500~2000次腦性癱瘓改善執(zhí)行功能、減少重復(fù)行為、提升社交行為雙側(cè)DLPFC90%rMT低頻rTMS900~1200次孤獨癥譜系5.8不良反應(yīng)及處理為降低rTMS不良反應(yīng)的發(fā)生風險，應(yīng)在臨床指南建議的安全刺激參數(shù)范圍內(nèi)選擇rTMS治療方案。治療過程中，操作人員須持續(xù)觀察，若有影響rTMS治療安全的情況發(fā)生，如患兒出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，建議立即中止治療。常見的不良反應(yīng)有抽搐、疼痛、暈厥、一過性精神癥狀、聽力損害。大部分不良反應(yīng)均為一過性，停止rTMS干預(yù)即可消失。治療后頭痛在兒童中的發(fā)生率較高，需備非藥物干預(yù)方案。對于哭鬧或抗拒治療的患兒，可在治療中允許家長陪伴、使用安撫玩具。9[1]中華醫(yī)學會兒科學分會康復(fù)學組,中國康復(fù)醫(yī)學會物理治療專委會,兒童腦性癱瘓經(jīng)顱磁刺激治療專家共識.中華實用兒科臨床雜志,2022，37(05):333-337.[2]上海市醫(yī)學會腦電圖與臨床神經(jīng)生理?？品謺?重復(fù)經(jīng)顱磁刺激的臨床應(yīng)用與操作規(guī)范上海專家共識[J].上海醫(yī)學,2022,45(2):65-70.[3]LefaucheurJP,AlemanA,BaekenC,BenningerDH,BrunelinJ,DiLazzaroV,Filipovi?SR,GrefkesC,HasanA,HummelFC,J??skel?inenSK,LangguthB,LeocaniL,LonderoA,NardoneR,NguyenJP,NyffelerT,Oliveira-MaiaAJ,OlivieroA,PadbergF,PalmU,PaulusW,PouletE,QuartaroneA,RachidF,RektorováI,RossiS,SahlstenH,SchecklmannM,SzekelyD,ZiemannU.Evidence-basedguidelinesonthetherapeuticuseofrepetitivetranscranialmagneticstimulation(rTMS):Anupdate(2014-2018).ClinNeurophysiol.2020Feb;131(2):474-528.[4]ZhangQ,QiuZ.Therapeuticeffectsofrepetitivetranscranialmagneticstimulationinpatientswithcerebralpalsy:asystematicreviewandnetworkmeta-analysis.NeurolSci.2024May;45(5):1953-1967.[5]KangJ,ZhangZ,WanL,CasanovaMF,SokhadzeEM,LiX.Effectsof1Hzrepetitivetranscranialmagneticstimulationonautismwithintellectualdisability:Apilotstudy.ComputBiolMed.2022Feb;141:105167.[6]SokhadzeEM,LaminaEV,CasanovaEL,KellyDP,OprisI,TasmanA,CasanovaMF.ExploratoryStudyofrTMSNeuromodulationEffectsonElectrocorticalFunctionalMeasuresofPerformanceinanOddballTestandBehavioralSymptomsinAutism.FrontSystNeurosci.2018May28;12:20.[7]YuanLX,WangXK,YangC,ZhangQR,MaSZ,ZangYF,DongWQ.Asystematicreviewoftranscranialmagneticstimulationtreatmentforautismspectrumdisorder.Heliyon.2024May31;10(11):e32251.[8]RathinamC,MohanV,YatesD,BillP,PeirsonJ,GuptaR.Effectofnon-invasivebrainstimulationinchildrenwithacquiredbraininjury-ascopingreview.FrontNeurol.2024Aug29;15:1388718.[9]CarlsonHL,JadavjiZ,MineykoA,DamjiO,HodgeJ,SaundersJ,HererroM,NowakM,PatzeltR,Mazur-MosiewiczA,MacMasterFP,KirtonA.TreatmentofdysphasiawithrTMSandlanguagetherapyafterchildhoodstroke:Multimodalimagingofplasticchange.BrainLang.2016Aug;159:23-34.[10]MaloneLA,SunLR.TranscranialMagneticStimulationfortheTreatmentofPediatricNeurologicalDisorders.CurrTreatOptionsNeurol.2019Nov13;21(11):58.doi:10.1007/s11940-019-0600-3.[11]BejenaruAM,MalhiNK.UseofRepetitiveTranscranialMagneticStimulationinChildPsychiatry.InnovClinNeurosci.2022Apr-Jun;19(4-6):11-22.[12]HsuCW,WangLJ,LinPY.EfficacyofrepetitivetranscranialmagneticstimulationforTourettesyndrome:Asystematicreviewandmeta-analysis.BrainStimul.2018Sep-Oct;11(5):1110-1118.doi:10.1016/j.brs.2018.06.002.Epub2018Jun5.[13]WeaverL,RostainAL,MaceW,AkhtarU,MossE,O'ReardonJP.Transcranialmagneticstimulation(TMS)inthetreatmentofattention-deficit/hyperactivitydisorderinadolescentsandyoungadults:apilotstudy.JECT