醫(yī)院反欺詐騙保專項治理實施方案為筑牢醫(yī)保基金安全防線，規(guī)范醫(yī)療服務全流程管理，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及省、市醫(yī)保部門專項整治部署，結合我院診療服務實際，制定本反欺詐騙保專項治理實施方案。一、治理背景與目標醫(yī)?；鹗侨罕娋歪t(yī)的“生命線”，欺詐騙保行為不僅侵蝕基金安全，更直接損害患者權益。當前，醫(yī)保監(jiān)管體系持續(xù)升級，但虛假診療、違規(guī)收費等隱性風險仍需警惕。本次治理以“清源固本、規(guī)范提質(zhì)”為核心，通過全流程排查、針對性整治、長效化管理，實現(xiàn)三個目標：強化內(nèi)部醫(yī)保內(nèi)控機制，從制度層面堵塞基金漏洞；規(guī)范診療服務行為，讓每一筆醫(yī)保支出都經(jīng)得起核查；打擊欺詐騙保行為，形成“不敢騙、不能騙、不想騙”的監(jiān)管氛圍，切實維護醫(yī)保基金安全與患者利益。二、治理范圍與重點內(nèi)容（一）治理范圍覆蓋我院所有臨床、醫(yī)技科室及參與醫(yī)保服務的行政、后勤部門，涉及醫(yī)保結算的診療服務、藥品耗材管理、收費管理等全鏈條環(huán)節(jié)。（二）重點治理內(nèi)容1.虛假診療“零容忍”：重點核查“掛床住院”（患者未實際在院卻產(chǎn)生醫(yī)保費用）、“冒名就醫(yī)”（非參保人冒用身份結算）、“虛構診療”（無指征檢查、偽造治療記錄）等行為，尤其關注康復科、精神科等易出現(xiàn)“掛床”的科室。2.違規(guī)收費“全排查”：整治“重復計費”（同一項目多次收費）、“超標準收費”（超出物價定價）、“分解收費”（拆分項目變相漲價）、“自立項目”（無政策依據(jù)的收費），重點抽查手術、耗材使用等高價收費項目。3.藥品耗材“嚴管理”：排查“串換行為”（非醫(yī)保藥品/耗材按醫(yī)保項目結算）、“超量使用”（超出臨床需求或醫(yī)保限定劑量）、“庫存造假”（系統(tǒng)庫存與實際使用量不符，套取基金），尤其關注腫瘤、慢性病等用藥量大的科室。4.醫(yī)保目錄“硬約束”：嚴禁將“非醫(yī)保項目”（如美容項目、非必需檢查）納入結算，或違規(guī)調(diào)整醫(yī)保目錄分類（如丙類項目按乙類結算），確保醫(yī)保支付范圍合規(guī)。5.服務協(xié)議“強履約”：檢查是否違反醫(yī)保服務協(xié)議，如“超范圍收治”（非醫(yī)保病種按醫(yī)保結算）、“推諉患者”（因費用問題拒診參保患者），保障患者就醫(yī)權益。三、實施步驟（分四階段推進）（一）動員部署（XX年XX月—XX年XX月）醫(yī)院迅速組建由院長掛帥的專項治理工作專班，統(tǒng)籌醫(yī)務、醫(yī)保、財務、信息等多部門力量，形成“橫向協(xié)作、縱向貫通”的治理架構。同時，通過專題會議、線上學習平臺開展全員培訓，結合典型案例解讀醫(yī)保監(jiān)管政策，明確“違規(guī)必問責”的治理導向。醫(yī)?？坡?lián)合醫(yī)務科緊扣治理重點，細化《科室自查清單》，為后續(xù)自查自糾提供清晰的實操指引。（二）自查自糾（XX年XX月—XX年XX月）各科室對照《自查清單》，對近1年醫(yī)保服務行為“逐項過篩”：臨床科室重點核查住院患者真實性（抽查在院患者身份、診療匹配度）、收費合規(guī)性（調(diào)取清單檢查重復/超標收費）；藥房、耗材科重點核對庫存系統(tǒng)與實際使用量，排查串換、超量問題?？剖易圆橥瓿珊螅瑢ｍ椫卫韺０喑槿?0%病歷、30%收費項目復核，形成《問題臺賬》，明確整改責任人和時限。（三）集中整治（XX年XX月—XX年XX月）1.內(nèi)部“飛行檢查”：醫(yī)?？啤⒓o檢監(jiān)察室聯(lián)合成立檢查組，對骨科、康復科等高風險科室開展突擊檢查，重點打擊“偽造診療記錄”“篡改收費數(shù)據(jù)”等隱蔽性違規(guī)行為。2.聯(lián)動醫(yī)保核查：配合醫(yī)保部門抽查，對“高頻收費項目”“異常住院天數(shù)”等預警線索溯源核查，及時反饋整改情況。3.問責整改閉環(huán)：對自查及檢查發(fā)現(xiàn)的問題，區(qū)分情節(jié)輕重：輕微問題“限期整改+績效提醒”，嚴重問題“暫停醫(yī)保服務資格+移送司法”，確保整改“見人見事見結果”。（四）鞏固提升（XX年XX月起長期推進）1.制度“補短板”：修訂《醫(yī)保服務管理辦法》《藥品耗材采購使用規(guī)定》，將“醫(yī)保處方審核”“住院患者人臉識別核驗”等要求嵌入診療流程，從制度層面防范風險。2.信息“強賦能”：升級醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，新增“收費項目智能比對”“庫存動態(tài)預警”功能，實現(xiàn)違規(guī)行為“實時攔截、事后追溯”。3.監(jiān)管“常態(tài)化”：將醫(yī)保合規(guī)納入科室績效考核（權重≥10%），每月通報違規(guī)案例；每季度開展“回頭看”，防止問題反彈，形成“治理—整改—提升”的良性循環(huán)。四、工作要求（一）責任“壓到底”實行“院長負責制”，科室主任為本科室醫(yī)保合規(guī)第一責任人。專項治理專班每月向院黨委會匯報進展，確?！叭巳思缟嫌袚樱率侣鋵嵱谢匾簟?。（二）整改“見真章”對自查問題“即知即改”，對外部檢查問題“限期整改+舉一反三”。整改情況納入醫(yī)務人員職稱評審、評優(yōu)評先負面清單，倒逼責任落實。（三）宣傳“造氛圍”內(nèi)部通過“醫(yī)保合規(guī)案例墻”“科室合規(guī)評比”營造自律氛圍；外部通過公眾號、患者告知書宣傳政策，公布舉報電話（醫(yī)院總機轉醫(yī)保科），發(fā)動群眾監(jiān)督，形成“全社會共護基金”的格局。五、保障措施（一）組織保障專項治理專班每月召開例會，協(xié)調(diào)解決“信息化改造”“跨科室協(xié)作”等難點，確保人力、物力向治理傾斜，保障工作落地。（二）監(jiān)督考核將醫(yī)保合規(guī)納入醫(yī)院“二級考核”，對治理成效顯著的科室獎勵，對敷衍整改的科室約談負責人、扣減績效，以考核倒逼責任落實。（三）技術支撐信息科牽頭升級醫(yī)保系統(tǒng)，與