腹膜炎的處理流程演講人：日期:目

錄CATALOGUE02緊急干預與穩(wěn)定01初步評估與診斷03特異性治療方案04外科處理流程05支持性護理管理06康復與隨訪計劃初步評估與診斷01病史采集與癥狀分析腹痛特征與演變詳細詢問腹痛的起始時間、部位、性質（如鈍痛、絞痛、放射痛）、強度及演變過程，重點關注是否伴隨腹膜刺激征（如板狀腹、反跳痛）。系統(tǒng)性疾病關聯(lián)評估是否合并糖尿病、肝硬化或心血管疾病，這些可能影響腹膜炎的進展與預后。既往病史與誘因收集患者是否有腹部手術史、消化性潰瘍、膽道疾病或免疫抑制狀態(tài)，并排查近期感染、外傷或藥物使用（如NSAIDs）等誘因。伴隨癥狀評估記錄發(fā)熱、惡心嘔吐、腹脹、排便習慣改變等伴隨癥狀，分析其與腹痛的時序關系及嚴重程度。體格檢查與體征評估腹部觸診與叩診系統(tǒng)檢查腹部壓痛、肌緊張及反跳痛的范圍與程度，叩診判斷有無移動性濁音或肝濁音界消失（提示游離氣體或積液）。腸鳴音與蠕動評估聽診腸鳴音是否減弱或消失（常見于麻痹性腸梗阻），觀察腹部膨隆程度及蠕動波。全身反應監(jiān)測測量體溫、心率、血壓及呼吸頻率，評估是否存在感染性休克表現(xiàn)（如低血壓、毛細血管再充盈延遲）。特殊體征識別檢查Murphy征（膽囊炎）、Rovsing征（闌尾炎）等特異性體征，輔助定位原發(fā)病灶。實驗室檢查初步篩查血常規(guī)重點觀察白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例升高程度，C反應蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）水平可反映感染嚴重度。炎癥標志物檢測凝血酶原時間（PT）和D-二聚體篩查凝血異常，動脈血氣分析判斷氧合及酸堿平衡狀態(tài)。凝血功能與血氣分析檢測肝功能、腎功能、電解質及乳酸水平，評估器官功能損害及代謝性酸中毒（提示組織灌注不足）。生化與代謝評估010302若存在腹水，穿刺送檢細胞計數(shù)、培養(yǎng)及淀粉酶測定，區(qū)分感染性、化學性或血性腹膜炎。腹腔穿刺液分析04緊急干預與穩(wěn)定02根據(jù)患者血流動力學狀態(tài)（如血壓、心率、尿量）選擇晶體液或膠體液，優(yōu)先使用平衡鹽溶液（如乳酸林格液）以恢復有效循環(huán)血量，目標維持尿量＞0.5mL/kg/h。液體復蘇與電解質管理快速補液糾正低血容量密切監(jiān)測血鈉、鉀、鈣及酸堿平衡，尤其警惕低鉀血癥（需靜脈補鉀）和代謝性酸中毒（可靜脈輸注碳酸氫鈉）。電解質紊亂的監(jiān)測與糾正對于重癥患者，需放置中心靜脈導管動態(tài)監(jiān)測CVP，避免補液過量導致肺水腫或心功能不全。中心靜脈壓（CVP）指導補液首選靜脈滴定嗎啡或芬太尼緩解劇烈腹痛，需注意呼吸抑制副作用，老年患者應減量。阿片類藥物的合理應用若補液后仍存在頑固性低血壓（如膿毒性休克），需聯(lián)用去甲腎上腺素維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg，必要時加用血管加壓素。血管活性藥物的選擇通過血乳酸水平（目標＜2mmol/L）、毛細血管再充盈時間（＜2秒）等指標動態(tài)評估微循環(huán)改善情況。組織灌注評估疼痛控制與血流動力學支持廣譜抗生素覆蓋需氧/厭氧菌推薦β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑（如哌拉西林他唑巴坦）或碳青霉烯類（如美羅培南），聯(lián)合覆蓋腸桿菌科、鏈球菌及厭氧菌（如甲硝唑）。初步抗生素經(jīng)驗性給藥根據(jù)感染源調整方案繼發(fā)性腹膜炎（如消化道穿孔）需覆蓋腸球菌；社區(qū)獲得性腹膜炎可考慮三代頭孢+甲硝唑?？股亟o藥時機與劑量首劑應在診斷后1小時內靜脈輸注，重癥患者需按體重調整劑量（如美羅培南1gq8h延長輸注至3小時）。特異性治療方案03病原學檢測與藥敏試驗通過腹腔穿刺液培養(yǎng)、血培養(yǎng)及影像學檢查明確感染源，結合藥敏結果選擇窄譜抗生素，避免廣譜抗生素濫用導致的耐藥性。社區(qū)獲得性與醫(yī)院獲得性感染區(qū)分社區(qū)獲得性腹膜炎常見病原體為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，首選三代頭孢或β-內酰胺酶抑制劑；醫(yī)院獲得性感染需覆蓋耐藥菌（如MRSA、銅綠假單胞菌），推薦碳青霉烯類或萬古霉素聯(lián)合方案。療程個體化調整根據(jù)患者炎癥指標（如CRP、PCT）及臨床反應動態(tài)評估，一般療程7-14天，復雜感染需延長至4-6周。病因識別與針對性抗生素外科干預適應癥評估微創(chuàng)技術應用腹腔鏡探查適用于血流動力學穩(wěn)定患者，可減少創(chuàng)傷并明確診斷，但需警惕氣腹對循環(huán)系統(tǒng)的潛在影響。相對手術指征局限性膿腫經(jīng)引流無效、抗生素治療72小時無改善或病情惡化（如持續(xù)高熱、腸梗阻），需評估手術引流或病灶切除必要性。絕對手術指征包括消化道穿孔（如胃十二指腸潰瘍穿孔）、腸缺血壞死、闌尾炎穿孔等需緊急手術清除感染源，延遲手術可能增加膿毒癥風險。非手術治療策略應用輔助治療措施應用質子泵抑制劑預防應激性潰瘍，低分子肝素抗凝預防深靜脈血栓，必要時聯(lián)合血液凈化清除炎癥介質（如CRRT）。營養(yǎng)支持與腸道休息急性期禁食以減少腸蠕動，48小時后啟動腸內營養(yǎng)（如短肽制劑），無法耐受者改用腸外營養(yǎng)，同時補充谷氨酰胺保護腸黏膜屏障。液體復蘇與器官支持早期目標導向治療（EGDT）糾正低血容量，維持MAP≥65mmHg，必要時使用血管活性藥物；合并ARDS者需機械通氣保護性肺策略。外科處理流程04手術方式選擇與準備根據(jù)患者病情嚴重程度、污染范圍及全身狀況，選擇腹腔鏡探查或傳統(tǒng)開腹手術。腹腔鏡適用于局限性腹膜炎，而彌漫性腹膜炎需開腹徹底清創(chuàng)。腹腔鏡與開腹手術的評估術前需靜脈輸注廣譜抗生素覆蓋常見致病菌（如大腸桿菌、厭氧菌），同時糾正水電解質失衡，穩(wěn)定血流動力學指標。術前抗感染與液體復蘇確保手術團隊熟悉復雜腹腔解剖，備齊吸引器、大量沖洗液（如生理鹽水）及污染隔離器械，避免交叉感染。手術團隊與器械準備術中操作與污染源控制03腸造口與臨時關腹策略對于嚴重腹腔感染或腸管水腫者，可考慮臨時腸造口或開放腹部技術（如負壓封閉引流），降低腹腔高壓風險。02腹腔灌洗與引流管放置采用溫生理鹽水反復沖洗腹腔至無膿性滲出，必要時放置多根引流管于膈下、盆腔等易積液部位，確保術后充分引流。01污染源清除與壞死組織切除優(yōu)先處理穿孔、缺血或感染病灶（如闌尾切除、腸修補），徹底清除膿液、壞死組織及異物，減少細菌負荷。術后即刻并發(fā)癥預防血栓與呼吸系統(tǒng)管理強化抗感染與微生物監(jiān)測在胃腸功能恢復后盡早啟動腸內營養(yǎng)，維持腸道屏障功能，減少細菌易位及多器官功能障礙風險。術后根據(jù)細菌培養(yǎng)結果調整抗生素方案，警惕耐藥菌感染，定期監(jiān)測炎癥標志物（如CRP、PCT）評估療效。術后常規(guī)使用低分子肝素預防深靜脈血栓，鼓勵患者早期床上活動，必要時行呼吸訓練或霧化治療預防肺部感染。123早期腸內營養(yǎng)支持支持性護理管理05營養(yǎng)支持與傷口護理傷口滲液管理與敷料選擇對于術后切口或引流口，需每日評估滲出液性狀（膿性、血性、漿液性），采用藻酸鹽敷料（大量滲出時）或水膠體敷料（少量滲出時），結合負壓引流技術促進肉芽組織生長。電解質與液體平衡監(jiān)測密切監(jiān)測血鉀、鈉、鎂及白蛋白水平，糾正低蛋白血癥（目標血清白蛋白≥30g/L）以避免組織水腫影響傷口愈合，必要時輸注人血白蛋白。高蛋白高熱量飲食干預腹膜炎患者常因炎癥反應導致代謝亢進，需通過腸內或腸外營養(yǎng)補充足量蛋白質（1.5-2.0g/kg/d）及熱量（25-30kcal/kg/d），優(yōu)先選擇富含支鏈氨基酸的配方以減輕肝臟負擔。030201感染監(jiān)測與抗生素調整動態(tài)炎癥指標追蹤每48小時檢測降鈣素原（PCT）、C反應蛋白（CRP）及白細胞計數(shù)，若PCT>0.5ng/mL持續(xù)72小時提示感染未控，需升級抗生素方案。抗生素療程個體化非復雜性腹膜炎療程7-10天，復雜性或繼發(fā)性腹膜炎需延長至14-21天，合并膿腫者需持續(xù)至引流后5-7天且影像學證實感染灶清除。病原學導向治療根據(jù)腹腔引流液培養(yǎng)及藥敏結果調整抗生素，例如針對ESBLs陽性大腸埃希菌首選碳青霉烯類（美羅培南），MRSA感染選用萬古霉素或利奈唑胺。03?？茀f(xié)作與多學科會診02重癥醫(yī)學支持合并膿毒休克時轉入ICU，進行血流動力學監(jiān)測（PiCCO或Swan-Ganz導管），維持MAP≥65mmHg，乳酸<2mmol/L，必要時啟動CRRT清除炎癥介質。影像學與介入放射科協(xié)作對于局限性膿腫（直徑>3cm），在超聲/CT引導下經(jīng)皮穿刺引流，術后每日記錄引流量及性狀，引流管保留至每日引流量<10mL且無膿性分泌物。01外科介入指征評估聯(lián)合普外科團隊每日評估腸穿孔、腸壞死等手術指征，對于CT顯示游離氣體或彌漫性腹膜炎體征（板狀腹、反跳痛）者需緊急剖腹探查?？祻团c隨訪計劃06出院標準與康復指導患者需滿足體溫正常、腹痛消失、炎癥指標（如白細胞計數(shù)、C反應蛋白）恢復至正常范圍，且無腹腔感染擴散跡象，方可考慮出院。臨床癥狀穩(wěn)定出院后需遵循漸進式飲食恢復計劃，從流質過渡至低脂易消化食物，避免刺激性飲食，必要時補充腸內營養(yǎng)制劑以促進腸道功能恢復。營養(yǎng)支持與飲食調整指導患者逐步增加日常活動量，避免劇烈運動或長時間臥床，強調術后早期下床活動對預防腸粘連的重要性。活動與休息平衡010203長期隨訪安排實驗室指標追蹤每次隨訪需復查血常規(guī)、肝腎功能及炎癥標志物，重點關注感染是否完全控制，必要時調整抗生素治療方案。定期復查與影像學評估制定術后1個月、3個月、6個月的隨訪計劃，通過腹部超聲或CT檢查評估腹腔內炎癥吸收情況，監(jiān)測有無膿腫殘留或腸梗阻等并發(fā)癥。多學科協(xié)作隨訪對于合并基礎疾?。ㄈ缣悄虿　⒏斡不┑幕颊?，需聯(lián)合內分泌科或消化科共同隨訪，優(yōu)化綜合