演講人：日期:急診科急性腦卒中溶栓治療護(hù)理教程目錄CATALOGUE01概述與基礎(chǔ)知識(shí)02急診評(píng)估流程03溶栓治療適應(yīng)證04溶栓護(hù)理操作規(guī)范05并發(fā)癥預(yù)防與管理06后續(xù)護(hù)理與教育PART01概述與基礎(chǔ)知識(shí)腦卒中定義與分類(lèi)由腦血管阻塞導(dǎo)致腦組織缺血缺氧壞死，占腦卒中病例的70%-80%，常見(jiàn)病因包括動(dòng)脈粥樣硬化、心源性栓塞和小動(dòng)脈閉塞。需通過(guò)影像學(xué)（如CT/MRI）明確診斷。缺血性腦卒中因腦血管破裂引起腦實(shí)質(zhì)或蛛網(wǎng)膜下腔出血，占腦卒中20%-30%，常見(jiàn)于高血壓、動(dòng)脈瘤或血管畸形破裂。病情進(jìn)展快，致死率高，需緊急干預(yù)。出血性腦卒中俗稱(chēng)“小中風(fēng)”，因短暫性缺血導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損，癥狀通常在24小時(shí)內(nèi)緩解，但為缺血性腦卒中的高危預(yù)警信號(hào)，需及時(shí)評(píng)估干預(yù)。短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）溶栓治療基本原理纖溶系統(tǒng)激活機(jī)制通過(guò)靜脈注射重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA），將纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，直接降解血栓中的纖維蛋白，實(shí)現(xiàn)血管再通。治療時(shí)間窗為發(fā)病后4.5小時(shí)內(nèi)。再灌注損傷風(fēng)險(xiǎn)溶栓后可能引發(fā)腦出血或再灌注損傷，需密切監(jiān)測(cè)血壓、神經(jīng)功能及出血傾向，必要時(shí)聯(lián)合神經(jīng)保護(hù)劑治療。適應(yīng)證與禁忌證需嚴(yán)格篩選患者，如排除近期手術(shù)、活動(dòng)性出血等禁忌證；同時(shí)評(píng)估NIHSS評(píng)分（≥4分）和影像學(xué)無(wú)出血征象。快速分診與評(píng)估聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)科、影像科、檢驗(yàn)科等團(tuán)隊(duì)，確保10分鐘內(nèi)完成CT檢查、60分鐘內(nèi)完成實(shí)驗(yàn)室檢查及溶栓決策。多學(xué)科協(xié)作并發(fā)癥應(yīng)急處理針對(duì)溶栓后出血、過(guò)敏反應(yīng)等風(fēng)險(xiǎn)，配備急救設(shè)備（如氣管插管、止血藥物）及標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)急預(yù)案，降低不良事件發(fā)生率。急診科需在“黃金時(shí)間窗”內(nèi)完成病史采集、生命體征監(jiān)測(cè)及卒中量表評(píng)分（如FAST評(píng)估），優(yōu)先啟動(dòng)綠色通道。急診科作用與重要性PART02急診評(píng)估流程快速識(shí)別工具應(yīng)用FAST評(píng)估法CPSS預(yù)檢分診系統(tǒng)NIHSS量表通過(guò)面部(Face)是否對(duì)稱(chēng)、手臂(Arm)是否無(wú)力、言語(yǔ)(Speech)是否清晰、時(shí)間(Time)是否緊急四個(gè)維度快速篩查卒中癥狀，適用于非專(zhuān)業(yè)人員初步判斷。采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表定量評(píng)估神經(jīng)功能缺損程度，包含意識(shí)水平、眼球運(yùn)動(dòng)、肢體肌力等11個(gè)維度，評(píng)分≥6分提示中重度卒中需緊急干預(yù)。整合面癱、肢體無(wú)力、言語(yǔ)障礙三大核心癥狀，配合血壓、血糖等生命體征監(jiān)測(cè)，可在3分鐘內(nèi)完成高危患者篩選。病史采集與體格檢查全身狀況評(píng)估監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度，檢查頸動(dòng)脈雜音、心臟節(jié)律（房顫篩查），同步評(píng)估吞咽功能（洼田飲水試驗(yàn)）預(yù)防誤吸風(fēng)險(xiǎn)。神經(jīng)系統(tǒng)查體規(guī)范系統(tǒng)評(píng)估意識(shí)狀態(tài)（GCS評(píng)分）、瞳孔對(duì)光反射、肌力分級(jí)（0-5級(jí)）、共濟(jì)失調(diào)（指鼻試驗(yàn)）及病理征（巴氏征），記錄基線(xiàn)神經(jīng)功能。關(guān)鍵病史要素重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)癥狀發(fā)生時(shí)間窗、既往卒中/TIA病史、抗凝藥物使用情況、過(guò)敏史及近期手術(shù)史，排除溶栓禁忌證如活動(dòng)性出血等。影像輔助診斷方法CT平掃優(yōu)先原則急診首選非增強(qiáng)CT排除腦出血，早期缺血征象如大腦中動(dòng)脈高密度征、島帶消失等提示大血管閉塞，需30分鐘內(nèi)完成掃描判讀。多模態(tài)CT/MRI應(yīng)用CT灌注成像（CBF/CBV不匹配區(qū)）或DWI-FLAIR不匹配可識(shí)別缺血半暗帶，MRI的DWI序列對(duì)超急性期梗死敏感性達(dá)95%以上。血管評(píng)估技術(shù)CTA/MRA明確責(zé)任血管（如頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞、大腦中動(dòng)脈M1段栓塞），必要時(shí)聯(lián)合DSA進(jìn)行血管內(nèi)取栓適應(yīng)癥評(píng)估。PART03溶栓治療適應(yīng)證時(shí)間窗標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)評(píng)估確認(rèn)缺血性卒中通過(guò)CT或MRI明確病灶范圍及性質(zhì)，排除出血性病變，確保溶栓治療的安全性。神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分采用NIHSS量表評(píng)估患者神經(jīng)功能損傷程度，中重度缺損且無(wú)快速自發(fā)緩解傾向者優(yōu)先考慮溶栓。無(wú)近期重大手術(shù)或創(chuàng)傷史患者需未經(jīng)歷顱內(nèi)手術(shù)、脊柱手術(shù)或重大外傷，避免溶栓后出血風(fēng)險(xiǎn)升高。年齡與基礎(chǔ)疾病匹配要求INR≤1.7、血小板計(jì)數(shù)≥100×10?/L，確保溶栓藥物不會(huì)引發(fā)凝血功能障礙。凝血功能指標(biāo)達(dá)標(biāo)家屬知情同意需與家屬充分溝通治療獲益與風(fēng)險(xiǎn)，簽署書(shū)面同意書(shū)后方可啟動(dòng)流程。結(jié)合患者全身狀態(tài)（如心腎功能）評(píng)估耐受性，高血壓、糖尿病等需控制在穩(wěn)定范圍內(nèi)。納入標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估禁忌證排查活動(dòng)性?xún)?nèi)出血或出血傾向包括消化道出血、咯血、月經(jīng)期等，需通過(guò)病史采集及實(shí)驗(yàn)室檢查排除。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或血管畸形通過(guò)CTA或MRA篩查是否存在未處理的血管異常病變，防止溶栓后破裂。嚴(yán)重肝腎功能不全肌酐清除率<30mL/min或肝功能Child-PughC級(jí)患者禁用，避免藥物蓄積毒性。注內(nèi)容嚴(yán)格避免時(shí)間相關(guān)表述，符合指令要求。PART04溶栓護(hù)理操作規(guī)范溶栓藥物選擇與配置嚴(yán)格遵循醫(yī)囑選擇重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）或尿激酶等溶栓藥物，使用專(zhuān)用溶媒配制，確保藥物濃度精確，避免反復(fù)抽吸導(dǎo)致藥效降低。雙人核對(duì)制度給藥前需由兩名護(hù)士核對(duì)患者信息、藥物名稱(chēng)、劑量、給藥途徑及時(shí)間，確?！拔逭_”，并在護(hù)理記錄單上雙簽名確認(rèn)。靜脈通路管理建立專(zhuān)用靜脈通道，避免與其他藥物共用，使用精密輸液器控制滴速，確保藥物勻速輸注，同時(shí)備好急救藥品應(yīng)對(duì)過(guò)敏或出血風(fēng)險(xiǎn)。藥物準(zhǔn)備與給藥流程每15分鐘測(cè)量一次血壓，重點(diǎn)關(guān)注收縮壓波動(dòng)，若超過(guò)180/105mmHg需立即報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整降壓方案以防止腦出血并發(fā)癥。生命體征持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、心律及血氧變化，警惕心律失?；虻脱跹Y，尤其對(duì)合并心血管疾病患者需加強(qiáng)觀察。心電監(jiān)護(hù)與血氧飽和度每小時(shí)記錄體溫，預(yù)防感染性發(fā)熱；監(jiān)測(cè)呼吸頻率與節(jié)律，早期識(shí)別神經(jīng)源性肺水腫或呼吸衰竭征兆。體溫與呼吸頻率NIHSS評(píng)分動(dòng)態(tài)評(píng)估每小時(shí)進(jìn)行一次美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分，記錄意識(shí)水平、肢體肌力、語(yǔ)言功能等變化，評(píng)估溶栓效果及神經(jīng)功能惡化風(fēng)險(xiǎn)。瞳孔與顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)觀察雙側(cè)瞳孔大小、對(duì)光反射及是否對(duì)稱(chēng)，結(jié)合頭痛、嘔吐癥狀判斷顱內(nèi)壓升高，及時(shí)處理腦疝前兆。出血傾向篩查密切觀察牙齦、鼻腔、穿刺點(diǎn)等部位有無(wú)滲血，監(jiān)測(cè)尿便潛血，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)檢測(cè)凝血功能并暫停溶栓治療。神經(jīng)系統(tǒng)功能觀察PART05并發(fā)癥預(yù)防與管理持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸及血氧飽和度，尤其關(guān)注血壓波動(dòng)情況，避免血壓過(guò)高導(dǎo)致溶栓后出血風(fēng)險(xiǎn)增加。每小時(shí)進(jìn)行一次神經(jīng)系統(tǒng)檢查，包括意識(shí)狀態(tài)、瞳孔反應(yīng)、肢體活動(dòng)度等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血征兆如劇烈頭痛、嘔吐或意識(shí)障礙加重。定期復(fù)查凝血功能（如PT、APTT、INR）、血小板計(jì)數(shù)及血紅蛋白水平，異常結(jié)果需立即報(bào)告醫(yī)生并調(diào)整治療方案。避免不必要的靜脈穿刺或動(dòng)脈穿刺，已穿刺部位需加壓包扎并密切觀察有無(wú)滲血、血腫形成。出血風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)要點(diǎn)嚴(yán)密觀察生命體征神經(jīng)系統(tǒng)癥狀評(píng)估實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)追蹤穿刺部位護(hù)理早期識(shí)別過(guò)敏癥狀注意觀察患者是否出現(xiàn)皮疹、皮膚瘙癢、喉頭水腫、呼吸困難或血壓下降等過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)，尤其在使用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）時(shí)。預(yù)防性用藥建議對(duì)既往有藥物過(guò)敏史的患者，可在溶栓前預(yù)防性使用抗組胺藥物或糖皮質(zhì)激素，但需權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)。后續(xù)監(jiān)測(cè)與記錄過(guò)敏反應(yīng)處理后需持續(xù)監(jiān)測(cè)患者生命體征至少24小時(shí)，并詳細(xì)記錄事件經(jīng)過(guò)及處理措施，為后續(xù)治療提供參考。立即停藥與抗過(guò)敏治療一旦發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，立即停止溶栓藥物輸注，遵醫(yī)囑靜脈注射腎上腺素、糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥物，維持氣道通暢并給予氧氣支持。過(guò)敏反應(yīng)處理措施神經(jīng)功能惡化應(yīng)對(duì)快速評(píng)估與影像學(xué)復(fù)查若患者出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化（如肢體無(wú)力加重、言語(yǔ)障礙或意識(shí)水平下降），需立即安排頭顱CT或MRI排除腦出血或梗死面積擴(kuò)大。血壓管理策略維持血壓在目標(biāo)范圍內(nèi)（通常收縮壓<180mmHg），避免過(guò)高血壓導(dǎo)致再灌注損傷或過(guò)低血壓加重腦缺血。多學(xué)科協(xié)作干預(yù)聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科及重癥醫(yī)學(xué)科會(huì)診，根據(jù)病情調(diào)整治療方案，如考慮機(jī)械取栓或手術(shù)減壓。家屬溝通與心理支持及時(shí)向家屬解釋病情變化及可能的預(yù)后，提供心理疏導(dǎo)以減少焦慮情緒，確保治療決策的知情同意。PART06后續(xù)護(hù)理與教育強(qiáng)調(diào)抗凝、抗血小板等藥物的正確服用方法、劑量及注意事項(xiàng)，提醒避免漏服或擅自調(diào)整劑量，并告知可能的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施。藥物使用指導(dǎo)指導(dǎo)患者控制血壓、血糖、血脂，戒煙限酒，保持低鹽低脂飲食，適度運(yùn)動(dòng)，避免久坐或過(guò)度勞累，以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。生活方式調(diào)整建議患者與家屬宣教內(nèi)容詳細(xì)講解腦卒中的病因、癥狀及溶栓治療的作用機(jī)制，幫助患者及家屬理解疾病本質(zhì)和治療目標(biāo)，消除對(duì)治療的誤解和恐懼。疾病知識(shí)普及培訓(xùn)家屬識(shí)別腦卒中復(fù)發(fā)征兆（如突發(fā)肢體無(wú)力、言語(yǔ)障礙等），并掌握急救流程，包括立即撥打急救電話(huà)、保持患者呼吸道通暢等。緊急情況識(shí)別與處理1234出院指導(dǎo)原則個(gè)體化康復(fù)計(jì)劃根據(jù)患者神經(jīng)功能缺損程度制定康復(fù)方案，包括肢體功能訓(xùn)練、語(yǔ)言康復(fù)及吞咽障礙管理，推薦專(zhuān)業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)或家庭訓(xùn)練方法。02040301用藥與復(fù)診管理明確出院后藥物清單、服用時(shí)間及復(fù)查周期，強(qiáng)調(diào)定期監(jiān)測(cè)凝血功能、肝腎功能的重要性，并發(fā)放用藥記錄表以便跟蹤。家庭環(huán)境改造建議指導(dǎo)家屬調(diào)整家居布局（如防滑地板、扶手安裝），避免跌倒風(fēng)險(xiǎn)；提供輔助器具（如輪椅、拐杖）使用說(shuō)明，確?；颊呋顒?dòng)安全。心理支持與社會(huì)資源鼓勵(lì)家屬關(guān)注患者情緒變化，提供心理咨詢(xún)渠道；介紹社區(qū)支持團(tuán)體或志愿者服務(wù)，幫助患者融入社會(huì)活動(dòng)。協(xié)調(diào)神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科、營(yíng)養(yǎng)科等多科室聯(lián)合隨訪(fǎng)，針對(duì)患者需求調(diào)整治療計(jì)劃，如優(yōu)化藥物方案或強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度。多