最近接診的患者中，有三位典型病例讓我想詳細(xì)說說喉嚨痛背后可能隱藏的三種咽喉疾病。上周三，45歲的張先生來我診室時，主訴就是"喉嚨痛得像吞刀片"，檢查發(fā)現(xiàn)他的扁桃體Ⅲ度腫大，表面覆蓋著白色膿點，體溫38.7℃，血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)15.2×10?/L，確診為急性化膿性扁桃體炎。而昨天剛做完喉鏡檢查的李女士，她的喉嚨痛已經(jīng)持續(xù)了兩個月，伴有聲音嘶啞，喉鏡下可見聲帶表面有菜花狀新生物，病理活檢顯示是喉鱗狀細(xì)胞癌。還有上周五急診送來的王同學(xué)，18歲，突然高燒39.5℃，喉嚨劇痛，吞咽困難，檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁腫脹，頸部CT顯示咽后間隙有膿腫形成，診斷為咽后膿腫。這三種疾病雖然都以喉嚨痛為首發(fā)癥狀，但病因、治療和預(yù)后卻天差地別。在實際操作中，我們發(fā)現(xiàn)急性化膿性扁桃體炎的早期識別至關(guān)重要。張先生的病例就很典型，他發(fā)病前3天有明顯的受涼史，當(dāng)時只覺得輕微咽部不適，自行服用了阿莫西林膠囊，結(jié)果第二天癥狀反而加重。來院時，我們立即做了咽拭子培養(yǎng)，24小時后報告顯示A組β溶血性鏈球菌陽性。根據(jù)最新《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，我們采用了青霉素G80萬單位肌注，每6小時一次，同時給予0.9%氯化鈉溶液含漱，每日4次。治療第3天，他的體溫降至正常，第5天扁桃體膿點完全消退，復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)降至8.7×10?/L。這個案例提醒我們，對于疑似細(xì)菌性扁桃體炎的患者，一定要做病原學(xué)檢查，避免盲目使用抗生素。對于喉癌的早期診斷，李女士的教訓(xùn)很深刻。她最初只是覺得喉嚨有點痛，以為是普通咽炎，在社區(qū)醫(yī)院開了些含片，癥狀時好時壞。直到出現(xiàn)聲音嘶啞才來醫(yī)院檢查，這時已經(jīng)錯過了最佳治療時機。我們給她做了增強CT，顯示腫瘤大小約2.3×1.8cm，已經(jīng)侵犯聲帶肌層。多學(xué)科會診后，我們制定了全喉切除術(shù)+頸部淋巴結(jié)清掃的方案，術(shù)后還需要進行6個療程的順鉑聯(lián)合放療。如果她能在聲音嘶啞初期就來就診，或許可以采用激光微創(chuàng)手術(shù)，既能根治又能保留發(fā)音功能。這個案例告訴我們，持續(xù)超過2周的喉嚨痛，特別是伴有聲音改變，必須立即做喉鏡檢查。咽后膿腫屬于耳鼻喉科急癥，王同學(xué)的搶救過程驚心動魄。他來院時已經(jīng)出現(xiàn)呼吸困難，血氧飽和度降至88%。我們立即建立了靜脈通路，給予頭孢曲松鈉2g靜脈滴注，同時聯(lián)系麻醉科準(zhǔn)備氣管切開。在CT引導(dǎo)下，我們進行了膿腫穿刺引流，抽出約15ml黃綠色膿液，細(xì)菌培養(yǎng)顯示為金黃色葡萄球菌。術(shù)后繼續(xù)抗感染治療，每日用雙氧水沖洗膿腔，5天后復(fù)查CT顯示膿腔明顯縮小。整個住院期間，我們嚴(yán)格控制他的飲食，從流質(zhì)逐步過渡到軟食，避免食物殘渣滯留。這個病例說明，對于急性喉嚨痛伴有高熱、呼吸困難的患者，必須警惕咽部間隙感染，及時影像學(xué)檢查和外科干預(yù)是挽救生命的關(guān)鍵?？偟膩砜矗乱浑A段的重點是建立喉嚨痛患者的分級診療流程。我已經(jīng)和科室同事制定了具體實施方案：從下個月開始，所有初診喉嚨痛患者都要填寫標(biāo)準(zhǔn)化癥狀評估表，包含疼痛程度（VAS評分）、持續(xù)時間、伴隨癥狀等10項指標(biāo)。對于評分≥6分的患者，必須當(dāng)天完成喉鏡檢查；評分35分的，安排48小時內(nèi)復(fù)查；評分≤2分的，給予對癥處理并告知復(fù)診指征。同時，我們會在門診大廳張貼喉嚨痛警示癥狀海報，列出"呼吸困難、聲音嘶啞超過2周、高熱不退"等6個危險信號。這個方案已經(jīng)通過醫(yī)院倫理委員會審批，計劃先試運行3個月，根據(jù)效果再調(diào)整優(yōu)化。請各位同事在接診時特別注意，不要簡單地把喉嚨痛都當(dāng)作普通感冒處理。上周的病例討論會上，我們已經(jīng)統(tǒng)一了診療規(guī)范，現(xiàn)在關(guān)鍵是嚴(yán)格執(zhí)行。每個周三下午，我都會在示教室抽