膝關節(jié)病理性脫位的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，58歲，因“左膝關節(jié)疼痛伴活動受限10年，加重伴畸形、不能行走3天”于2025年3月10日急診入院。患者10年前無明顯誘因出現(xiàn)左膝關節(jié)疼痛，活動后加重，休息后可緩解，曾在外院診斷為“類風濕關節(jié)炎”，長期不規(guī)則口服“布洛芬”“甲氨蝶呤”等藥物治療，癥狀時輕時重。3天前患者在家中行走時不慎摔倒，左膝關節(jié)出現(xiàn)劇烈疼痛，隨即出現(xiàn)明顯畸形，無法站立及行走，伴*局部腫脹、皮膚溫度升高，無頭暈、頭痛、意識障礙，無胸悶、氣促，無惡心、嘔吐。家屬急送我院急診，急診行左膝關節(jié)X線片檢查示：左膝關節(jié)病理性脫位，關節(jié)間隙消失，gu骨髁與脛骨平臺關系失常，周圍軟組織腫脹明顯。為進一步治療，急診以“左膝關節(jié)病理性脫位、類風濕關節(jié)炎”收入我科。（二）入院查體體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg，體重52kg，身高158-。神志清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦面容。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理曲度存在，無畸形，活動度正常。?？撇轶w：左膝關節(jié)明顯腫脹，周徑較對側(cè)增粗約4-（左膝周徑42-，右膝周徑38-），皮膚溫度高于對側(cè)，皮膚無破損。左膝關節(jié)呈屈曲畸形，約屈曲60°，無法伸直，內(nèi)外翻活動受限，髕骨位置異常，向外側(cè)偏移。左膝關節(jié)壓痛明顯，以關節(jié)內(nèi)側(cè)及髕骨周圍為著，可觸及骨擦感。左下肢感覺正常，足背動脈搏動良好，末梢血運正常，足趾活動自如。右膝關節(jié)無明顯腫脹、壓痛，活動度基本正常。（三）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)11.2×10?/L，中性粒細胞比例78.5%，紅細胞計數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白115g/L，血小板計數(shù)256×10?/L。血沉65mm/h，C反應蛋白48mg/L。類風濕因子（RF）陽性（1:160），抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）陽性（280U/ml）。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L。2.影像學檢查：左膝關節(jié)X線片（2025年3月10日急診）：左膝關節(jié)間隙消失，gu骨內(nèi)側(cè)髁向內(nèi)側(cè)脫位，脛骨平臺外側(cè)緣骨質(zhì)增生，關節(jié)周圍軟組織腫脹明顯，可見斑片狀密度增高影。左膝關節(jié)CT平掃+三維重建：左膝關節(jié)脫位，gu骨髁與脛骨平臺對應關系失常，gu骨內(nèi)側(cè)髁位于脛骨平臺內(nèi)側(cè)緣下方，關節(jié)內(nèi)可見游離體，大小約0.8-×0.5-，膝關節(jié)周圍軟組織腫脹，可見積液影。左膝關節(jié)MRI：左膝關節(jié)腔及髕上囊內(nèi)大量積液，T2WI呈高信號；內(nèi)側(cè)半月板撕裂，信號增高，達關節(jié)面；前交叉韌帶、后交叉韌帶連續(xù)性中斷，信號增高；內(nèi)側(cè)副韌帶、外側(cè)副韌帶水腫，信號增高；gu骨內(nèi)側(cè)髁及脛骨平臺軟骨磨損、變薄，軟骨下骨可見骨髓水腫，T2WI呈高信號。（四）疾病診斷與分型根據(jù)患者病史、癥狀、體征及輔助檢查，目前診斷為：1.左膝關節(jié)病理性脫位（內(nèi)側(cè)脫位型）；2.類風濕關節(jié)炎（活動期）；3.左膝關節(jié)半月板損傷（內(nèi)側(cè)，撕裂型）；4.左膝關節(jié)交叉韌帶損傷（前、后交叉韌帶斷裂）；5.左膝關節(jié)副韌帶損傷（內(nèi)、外側(cè)副韌帶水腫）；6.左膝關節(jié)軟骨損傷；7.左膝關節(jié)游離體。（五）心理社會評估患者為退休教師，育有1子1女，均在本地工作，家庭關系和睦，家屬對患者病情較為關心，經(jīng)濟條件尚可?；颊咂綍r性格開朗，但此次因突發(fā)膝關節(jié)脫位導致無法行走，擔心疾病預后及手術效果，出現(xiàn)明顯焦慮情緒，夜間睡眠差，入院時焦慮自評x（SAS）評分為65分，屬于中度焦慮?；颊邔οリP節(jié)病理性脫位及類風濕關節(jié)炎的相關知識了解較少，缺乏疾病管理及康復鍛煉的知識。二、護理計劃與目標（一）護理問題1.急性疼痛：與膝關節(jié)脫位、軟組織損傷、炎癥反應有關。2.肢體功能障礙：與膝關節(jié)畸形、疼痛、活動受限有關。3.有皮膚完整性受損的風險：與膝關節(jié)腫脹、長期臥床、*局部皮膚受壓有關。4.焦慮：與擔心疾病預后、手術效果及生活自理能力下降有關。5.知識缺乏：與對膝關節(jié)病理性脫位及類風濕關節(jié)炎的疾病知識、治療方案、康復鍛煉方法不了解有關。6.潛在并發(fā)癥：感染、深靜脈血栓形成、關節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等。（二）護理目標1.患者疼痛得到有效控制，疼痛評分≤3分。2.患者膝關節(jié)腫脹逐漸消退，關節(jié)活動度逐漸改善，能夠在輔助器具幫助下進行適當活動。3.患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生?；颊呓箲]情緒得到緩解，SAS評分≤50分，睡眠質(zhì)量改善。5.患者及家屬掌握膝關節(jié)病理性脫位及類風濕關節(jié)炎的相關知識、治療方案及康復鍛煉方法。6.患者無感染、深靜脈血栓形成、關節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生。（三）護理措施計劃1.疼痛護理：（1）評估患者疼痛程度，采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）每4小時評估1次，并記錄。（2）遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，如口服塞來昔布膠囊200mg，每日2次，或肌肉注射帕瑞昔布鈉40mg，必要時。（3）抬高患肢，高于心臟水平20-30-，促進靜脈回流，減輕腫脹，緩解疼痛。（4）*局部冷敷：受傷72小時內(nèi)，給予左膝關節(jié)冷敷，每次15-20分鐘，每日3-4次，注意避免凍傷皮膚。（5）保持患肢舒適體位，避免膝關節(jié)受壓，可在膝關節(jié)下方墊軟枕，維持膝關節(jié)于功能位。（6）分散患者注意力，如聽音樂、聊天等，減輕疼痛感知。2.肢體功能障礙護理：（1）入院后遵醫(yī)囑給予左膝關節(jié)制動，使用膝關節(jié)支具固定，限制膝關節(jié)活動，避免進一步損傷。（2）指導患者進行左下肢肌肉等長收縮訓練，如gu四頭肌收縮、腘繩肌收縮訓練，每次收縮保持5-10秒，放松2-3秒，每組10-15次，每日3-4組，防止肌肉萎縮。（3）待疼痛、腫脹緩解后，在醫(yī)護人員指導下進行膝關節(jié)被動活動訓練，如使用CPM機進行膝關節(jié)被動屈伸訓練，初始角度從30°開始，逐漸增加，每次30-60分鐘，每日2次。（4）協(xié)助患者進行床上翻身、坐起訓練，逐漸過渡到床邊站立、行走訓練，根據(jù)患者情況使用助行器或拐杖。3.皮膚完整性護理：（1）評估患者皮膚狀況，每2小時協(xié)助患者翻身1次，避免*局部皮膚長期受壓。（2）保持床鋪平整、干燥、清潔，及時更換床單、被套。（3）指導患者正確使用便器，避免皮膚擦傷。（4）觀察左膝關節(jié)周圍皮膚情況，注意有無紅腫、破損、滲液等，如有異常及時處理。（5）加強營養(yǎng)支持，給予高蛋白、高維生素飲食，促進皮膚修復。4.焦慮護理：（1）與患者建立良好的護患關系，主動與患者溝通，傾聽其內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰。（2）向患者詳細介紹疾病的病因、治療方案、手術方法、預后情況及成功案例，減輕患者對疾病的恐懼和擔心。（3）鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（4）指導患者進行放松訓練，如深呼吸、冥想等，緩解焦慮情緒。（5）必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理干預。5.知識宣教：（1）采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、圖片展示等方式，向患者及家屬介紹膝關節(jié)病理性脫位及類風濕關節(jié)炎的疾病知識，包括病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則等。（2）告知患者治療過程中的注意事項，如藥物的用法、用量、不良反應及注意事項，手術前的準備工作、手術后的護理要點等。（3）指導患者掌握康復鍛煉的方法、步驟、頻率及注意事項，強調(diào)康復鍛煉的重要性。（4）解答患者及家屬提出的疑問，確保其理解相關知識。6.并發(fā)癥預防護理：（1）感染預防：保持傷口清潔干燥，遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察傷口有無紅腫、滲液、發(fā)熱等感染跡象，監(jiān)測體溫、血常規(guī)、C反應蛋白等指標。（2）深靜脈血栓形成預防：指導患者進行踝泵運動，每次10-15分鐘，每日3-4次；遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000U皮下注射，每日1次；觀察下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度改變等，必要時行下肢血管超聲檢查。（3）關節(jié)僵硬預防：早期進行關節(jié)被動及主動活動訓練，避免膝關節(jié)長期制動。（4）創(chuàng)傷性關節(jié)炎預防：指導患者正確進行康復鍛煉，避免膝關節(jié)過度負重和劇烈活動，控制類風濕關節(jié)炎病情活動。三、護理過程與干預措施（一）入院當日（2025年3月10日）患者急診入院后，立即安置于骨科病房，責任護士熱情接待患者及家屬，介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及責任護士。協(xié)助患者平臥于床，抬高左下肢，高于心臟水平25-，在膝關節(jié)下方墊軟枕，維持膝關節(jié)于輕度屈曲位，減輕疼痛。評估患者疼痛程度，NRS評分為8分，遵醫(yī)囑肌肉注射帕瑞昔布鈉40mg，30分鐘后再次評估疼痛評分降至5分。給予左膝關節(jié)冷敷，每次20分鐘，密切觀察皮膚情況，無凍傷發(fā)生。協(xié)助患者完成各項入院檢查，如血常規(guī)、血沉、C反應蛋白、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、心電圖、胸部X線片等。向患者及家屬詳細介紹病情，告知目前診斷及治療方案，患者表現(xiàn)出明顯焦慮，SAS評分為65分，責任護士耐心傾聽患者的擔憂，給予心理安慰，介紹成功治療案例，鼓勵患者樹立信心。指導患者進行左下肢gu四頭肌等長收縮訓練，每組10次，每日3組，患者能配合完成。（二）入院第2日（2025年3月11日）患者體溫37.5℃，脈搏85次/分，呼吸19次/分，血壓130/80mmHg。左膝關節(jié)腫脹較昨日略有減輕，周徑41-，疼痛評分NRS為4分。遵醫(yī)囑口服塞來昔布膠囊200mg，每日2次。繼續(xù)抬高患肢，給予左膝關節(jié)冷敷，每日3次。協(xié)助患者進行左下肢gu四頭肌收縮訓練，每組15次，每日4組，患者訓練過程中無明顯不適。主管醫(yī)生查看患者后，決定于3月13日行左膝關節(jié)切開復位、半月板修復、交叉韌帶重建、副韌帶修補術。責任護士向患者及家屬介紹手術前的準備工作，包括皮膚準備、胃腸道準備、禁食禁水時間等。指導患者進行床上排便、排尿訓練，防止術后尿潴留、便秘。給予患者及家屬術前健康宣教，強調(diào)手術的必要性、手術過程及術后注意事項，患者焦慮情緒有所緩解，SAS評分為58分。（三）入院第3日（術前1日，2025年3月12日）患者體溫37.2℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓128/78mmHg。左膝關節(jié)腫脹進一步減輕，周徑40-，疼痛評分NRS為3分。遵醫(yī)囑完成術前各項準備工作，如備皮（左下肢皮膚準備）、交叉配血、藥敏試驗等。給予患者口服緩瀉劑，清潔腸道。告知患者今晚8時后禁食，12時后禁水。責任護士再次向患者及家屬強調(diào)術前注意事項，如術前保證充足睡眠，避免情緒緊張。指導患者進行深呼吸、有效咳嗽訓練，預防術后肺部感染。患者情緒較穩(wěn)定，SAS評分為52分。協(xié)助患者整理用物，做好術前準備。（四）入院第4日（手術日，2025年3月13日）患者今日晨7時30分在硬膜外麻醉下行左膝關節(jié)切開復位、半月板修復、前交叉韌帶重建（自體腘繩肌腱移植）、后交叉韌帶重建（異體肌腱移植）、內(nèi)側(cè)副韌帶修補術。手術時間為3小時40分鐘，于11時10分返回病房。術后患者麻醉未醒，平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。左下肢用膝關節(jié)支具固定于伸直位，患肢抬高30-，傷口處放置引流管1根，引流通暢，引出淡紅色血性液體約150ml。責任護士密切觀察患者生命體征，每30分鐘測量1次體溫、脈搏、呼吸、血壓，直至麻醉清醒。麻醉清醒后，評估患者疼痛程度，NRS評分為6分，遵醫(yī)囑給予靜脈輸注氟比洛芬酯注射液50mg，1小時后疼痛評分降至3分。觀察傷口敷料有無滲血、滲液，保持引流管通暢，記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。指導患者進行左下肢踝泵運動，每次10分鐘，每日3次，患者能配合完成。給予患者術后健康宣教，告知術后注意事項，如保持患肢制動，避免扭曲、受壓等。（五）入院第5日（術后第1日，2025年3月14日）患者體溫37.3℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓125/75mmHg。左膝關節(jié)傷口敷料干燥，無明顯滲血、滲液，引流管引出淡紅色血性液體約80ml。左下肢腫脹輕度，周徑39-，疼痛評分NRS為3分。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予靜脈輸注抗生素預防感染，口服塞來昔布膠囊200mg，每日2次。協(xié)助患者進行左下肢gu四頭肌等長收縮訓練，每組15次，每日4組；腘繩肌等長收縮訓練，每組15次，每日4組。指導患者使用CPM機進行左膝關節(jié)被動屈伸訓練，初始角度設置為30°，每次30分鐘，每日2次。訓練過程中密切觀察患者反應，患者無明顯不適。觀察左下肢感覺、運動及末梢血運情況，足背動脈搏動良好，足趾活動自如，感覺正常。患者情緒較好，SAS評分為48分。（六）入院第6日-第10日（術后第2日-第6日，2025年3月15日-3月19日）患者體溫維持在36.8-37.2℃之間，生命體征平穩(wěn)。左膝關節(jié)傷口引流管于術后第3日拔除，傷口愈合良好，無紅腫、滲液。左下肢腫脹逐漸消退，周徑從39-降至37-，疼痛評分NRS維持在2-3分。遵醫(yī)囑停用靜脈抗生素，繼續(xù)口服塞來昔布膠囊鎮(zhèn)痛。康復訓練逐漸加強：CPM機訓練角度每日增加10-15°，至術后第6日膝關節(jié)被動屈伸角度已達90°。指導患者進行左膝關節(jié)主動屈伸訓練，從被動輔助逐漸過渡到主動活動，每次20-30分鐘，每日2次。協(xié)助患者進行床邊坐起訓練，逐漸過渡到站立訓練，站立時間從每次5分鐘逐漸增加到15分鐘，每日2-3次。指導患者進行重心轉(zhuǎn)移訓練，增強下肢平衡能力?；颊吣茌^好地配合康復訓練，左下肢肌肉力量有所恢復。期間，患者出現(xiàn)一次便秘，責任護士指導患者多飲水，多進食富含膳食纖維的食物，如蔬菜、水果、粗糧等，并給予腹部按摩，每日2次，每次15分鐘，3天后便秘癥狀緩解?；颊咚哔|(zhì)量良好，焦慮情緒明顯緩解，SAS評分為45分。（七）入院第11日-第14日（術后第7日-第10日，2025年3月20日-3月23日）患者左膝關節(jié)腫脹基本消退，周徑36-，與對側(cè)基本一致，疼痛評分NRS為1-2分。傷口拆線，愈合等級為甲級。左膝關節(jié)主動屈伸角度達100°，被動屈伸角度達110°。左下肢肌肉力量明顯增強，能獨立完成床邊站立、行走訓練，行走距離從每次10米逐漸增加到50米，可使用助行器輔助行走。責任護士進一步加強康復指導，指導患者進行上下樓梯訓練，從低臺階開始，逐漸增加難度。指導患者進行膝關節(jié)穩(wěn)定性訓練，如單腿站立、靠墻靜蹲等，每次保持10-15秒，每組10次，每日2組。向患者及家屬詳細介紹出院后的康復計劃、注意事項、藥物用法及復查時間?；颊呒凹覍倬苷莆障嚓P知識，患者對治療效果滿意，情緒良好，SAS評分為40分。（八）出院當日（2025年3月24日）患者生命體征平穩(wěn)，左膝關節(jié)無明顯腫脹、疼痛，主動屈伸角度達105°，被動屈伸角度達115°，能獨立使用助行器行走50米以上。傷口愈合良好，無并發(fā)癥發(fā)生。責任護士協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，再次強調(diào)出院后的康復鍛煉方法、注意事項及復查時間（出院后1周、2周、1個月、3個月返院復查）。患者及家屬對護理工作表示滿意，順利出院。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理及時有效：采用NRS評分法動態(tài)評估患者疼痛程度，根據(jù)疼痛評分及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，從肌肉注射鎮(zhèn)痛藥物到口服鎮(zhèn)痛藥物，配合冷敷、抬高患肢等物理措施，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。2.康復訓練個體化：根據(jù)患者的病情恢復情況，制定了個體化的康復訓練計劃，從術前的肌肉等長收縮訓練到術后的被動活動、主動活動、負重訓練等，循序漸進，逐步增加訓練強度和難度，促進了患者肢體功能的恢復。3.心理護理到位：針對患者的焦慮情緒，責任護士主動與患者溝通，給予心理支持和安慰，通過介紹疾病知識、成功案例等方式，減輕了患者的焦慮情緒，增強了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高了患者的治療依從性。4.并發(fā)癥預防措施得力：嚴格執(zhí)行感染預防、深靜脈血栓形成預防、關節(jié)僵硬預防等并發(fā)癥預防措施，密切觀察患者病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理問題，患者在住院期間未發(fā)生任何并發(fā)癥。（二）護理不足1.疼痛評估頻率有待提高：在患者術后疼痛波動較大時，每4小時評估1次疼痛程度可能不夠及時，未能更精準地捕捉疼痛