第9版內(nèi)科學(xué)心力衰竭演講人：日期:目錄02病因與誘因01疾病概述03臨床診斷04分級(jí)與分期05治療策略06長(zhǎng)期管理01疾病概述定義與分類標(biāo)準(zhǔn)心力衰竭（heartfailure）是指由于心臟的收縮功能和（或）舒張功能發(fā)生障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)血液淤積，動(dòng)脈系統(tǒng)血液灌注不足，從而引起心臟循環(huán)障礙癥候群。心力衰竭定義按照紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）的分類，心功能可分為四級(jí)，分別為心衰Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)，其中心衰Ⅳ級(jí)為最嚴(yán)重程度。心功能NYHA分級(jí)流行病學(xué)數(shù)據(jù)心力衰竭的發(fā)病率和死亡率均較高，是嚴(yán)重影響人類健康的一種常見(jiàn)疾病。發(fā)病率與死亡率心力衰竭可發(fā)生于任何年齡段，但主要集中于老年人，且男性患者多于女性患者?；疾∪巳禾攸c(diǎn)心力衰竭時(shí)，心臟的收縮功能和（或）舒張功能發(fā)生障礙，導(dǎo)致心臟排血量減少，無(wú)法滿足機(jī)體代謝需要。心力衰竭時(shí)，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，導(dǎo)致血管收縮、心率加快等，以維持重要器官的灌注壓。心力衰竭時(shí)，心室發(fā)生重構(gòu)，包括心肌細(xì)胞肥大、凋亡，以及細(xì)胞外基質(zhì)增生等，進(jìn)一步加重心功能不全。心力衰竭時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生異常，如心室舒張末期壓力升高、心排血量減少等，導(dǎo)致肺循環(huán)和體循環(huán)淤血。病理生理機(jī)制心臟功能異常神經(jīng)內(nèi)分泌激活心室重塑血流動(dòng)力學(xué)異常02病因與誘因原發(fā)性心臟疾病心肌病變心律失常心瓣膜病先天性心臟病包括缺血性心臟病、心肌病、心肌炎等，導(dǎo)致心肌功能受損，心臟排血功能減低。如二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣狹窄等，影響心臟瓣膜功能，導(dǎo)致心臟負(fù)荷過(guò)重。如心房顫動(dòng)、心室顫動(dòng)等，影響心臟的正常節(jié)律和排血功能。如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等，心臟結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致心臟負(fù)荷增加。非心源性誘因感染過(guò)度勞累輸液過(guò)多過(guò)快妊娠期和分娩如呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染等，可誘發(fā)心力衰竭。體力活動(dòng)過(guò)度或情緒激動(dòng)可使心臟負(fù)荷增加，誘發(fā)心力衰竭。大量輸液或輸血可使血容量突然增加，心臟負(fù)荷加重。妊娠期血容量增加和分娩時(shí)心臟負(fù)荷增加，易誘發(fā)心力衰竭。急性/慢性分型差異病情急驟，心臟功能急劇下降，常出現(xiàn)肺水腫和休克等嚴(yán)重癥狀。急性心力衰竭病情發(fā)展緩慢，心臟功能逐漸降低，常表現(xiàn)為乏力、呼吸困難等癥狀。慢性心力衰竭03臨床診斷典型癥狀與體征呼吸困難是左心衰竭最早和最常見(jiàn)的癥狀，病情較重者常表現(xiàn)出端坐呼吸、陣發(fā)性夜間呼吸困難等。02040301乏力、頭暈和少尿由于心排血量降低，導(dǎo)致組織灌注不足，出現(xiàn)乏力、頭暈和少尿等癥狀。咳嗽和咳痰早期可表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)后咳嗽或夜間咳嗽，痰呈白色泡沫狀，病情嚴(yán)重時(shí)可能帶有血絲。體征包括肺部濕性啰音、心臟擴(kuò)大、心率增快等，病情嚴(yán)重時(shí)可能出現(xiàn)交替脈、頸靜脈怒張等體征。實(shí)驗(yàn)室檢查標(biāo)準(zhǔn)血液檢查包括血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能、血糖、血脂等指標(biāo)的檢測(cè)，有助于評(píng)估患者的全身狀況和評(píng)估心衰的嚴(yán)重程度。01心電圖是診斷心衰的常規(guī)手段，可發(fā)現(xiàn)心肌缺血、心律失常等異常。02超聲心動(dòng)圖是評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能的首選檢查，可判斷心臟的收縮和舒張功能，以及心腔的大小和形態(tài)。03血?dú)夥治鲇糜诹私饣颊呤欠翊嬖诘脱跹Y和高碳酸血癥，判斷心衰是否導(dǎo)致肺淤血和肺水腫。04影像學(xué)評(píng)估方法胸部X線冠狀動(dòng)脈造影心臟核磁共振（MRI）有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)可反映肺淤血和肺水腫的情況，是診斷左心衰竭的重要輔助手段?？筛鼫?zhǔn)確地評(píng)估心臟的結(jié)構(gòu)和功能，對(duì)于判斷心衰的病因和嚴(yán)重程度具有重要意義。用于評(píng)估冠脈狹窄程度和冠脈病變情況，是診斷缺血性心肌病的金標(biāo)準(zhǔn)?？蓪?shí)時(shí)測(cè)量心臟和大血管內(nèi)的壓力和容量，用于指導(dǎo)臨床治療和評(píng)估病情。04分級(jí)與分期NYHA功能分級(jí)I級(jí)II級(jí)III級(jí)IV級(jí)患者有心臟病，但日常活動(dòng)量不受限制，一般活動(dòng)不引起乏力、呼吸困難等心衰癥狀。心臟病患者體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，一般活動(dòng)下可出現(xiàn)心衰癥狀。心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，低于平時(shí)一般活動(dòng)即引起心衰癥狀。心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也存在心衰癥狀，活動(dòng)后加重。心臟病高危因素階段，患者無(wú)心衰癥狀，但存在高血壓、冠心病、糖尿病等危險(xiǎn)因素。心臟病結(jié)構(gòu)或功能異常階段，患者已出現(xiàn)心肌肥厚、心室擴(kuò)大等改變，但尚未出現(xiàn)心衰癥狀。心臟病伴心衰癥狀階段，患者已出現(xiàn)呼吸困難、乏力等心衰癥狀，需要進(jìn)行治療。難治性心衰階段，患者對(duì)多種藥物治療無(wú)效，需要特殊干預(yù)手段，如心臟移植、機(jī)械輔助循環(huán)等。ACC/AHA分期系統(tǒng)A期B期C期D期血流動(dòng)力學(xué)分型由于心臟功能急性失代償，導(dǎo)致心臟排血量急劇下降，引起組織器官灌注不足。急性心衰由于心臟長(zhǎng)期負(fù)荷過(guò)重或心肌損傷，導(dǎo)致心臟排血量下降，不能滿足組織代謝需要。慢性心衰05治療策略利尿劑通過(guò)增加尿量，減少體液潴留，改善呼吸困難和水腫等癥狀。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）可擴(kuò)張血管，降低心臟負(fù)荷，改善心肌功能。β受體阻滯劑可減緩心率，降低心臟負(fù)擔(dān)，提高心肌收縮力。醛固酮受體拮抗劑可改善心肌重構(gòu)，降低心力衰竭住院率和死亡率。藥物治療方案器械介入治療心臟再同步治療（CRT）通過(guò)植入電子裝置，協(xié)調(diào)心臟收縮，改善心臟功能。植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）心臟瓣膜手術(shù)可自動(dòng)檢測(cè)并糾正心律失常，預(yù)防猝死。對(duì)于瓣膜狹窄或關(guān)閉不全，可采用手術(shù)治療以改善瓣膜功能。123急性發(fā)作處理流程初步評(píng)估迅速評(píng)估患者呼吸困難程度，確定是否需要緊急處理。01給予氧療通過(guò)吸氧，緩解低氧血癥，減輕心臟負(fù)擔(dān)。02利尿劑治療快速利尿，減少體液潴留，緩解癥狀。03血管擴(kuò)張劑擴(kuò)張血管，降低心臟負(fù)荷，改善心臟功能。0406長(zhǎng)期管理預(yù)后影響因素心臟結(jié)構(gòu)和功能心臟擴(kuò)大、心肌肥厚、瓣膜反流等。神經(jīng)內(nèi)分泌激活交感神經(jīng)-腎上腺軸激活、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活等。合并癥和伴隨疾病高血壓、糖尿病、腎功能不全等。生活方式和依從性飲食、運(yùn)動(dòng)、戒煙、限酒等。患者隨訪規(guī)范6px6px6px根據(jù)患者病情和治療方案確定，至少每3-6個(gè)月隨訪一次。頻率根據(jù)隨訪結(jié)果調(diào)整藥物劑量、種類和給藥途徑。調(diào)整治療評(píng)估癥狀和體征、心功能、心電圖、超聲心動(dòng)圖等。內(nèi)容010302加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的教育，提高自我管理能力。教育