2025年兒科診所常見病治療合同協(xié)議甲方（兒科診所）：________________________法定代表人/負(fù)責(zé)人：____________________統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：____________________地址：__________________________________聯(lián)系電話：______________________________乙方（患兒監(jiān)護(hù)人/法定代理人）：___________姓名：_________________________________身份證號(hào)碼/護(hù)照號(hào)碼：___________________與患兒關(guān)系：___________________________地址：__________________________________聯(lián)系電話：______________________________患兒信息：姓名：_________________________________性別：________年齡：__歲__月身份證號(hào)碼/出生證明號(hào)碼：_______________根據(jù)甲乙雙方協(xié)商一致，本著平等、自愿、公平和誠實(shí)信用的原則，就乙方為其監(jiān)護(hù)下的患兒在甲方處接受兒科常見病治療相關(guān)事宜，達(dá)成如下協(xié)議：第一條服務(wù)內(nèi)容與范圍1.1甲方同意為乙方指定的患兒提供兒科常見病治療服務(wù)。本協(xié)議中“兒科常見病”指根據(jù)國家相關(guān)診療規(guī)范和醫(yī)學(xué)共識(shí)，在兒科領(lǐng)域常見的、病情相對(duì)穩(wěn)定或緊急程度不高的疾病，具體可能包括但不限于上呼吸道感染、急性支氣管炎、肺炎（非重癥）、消化不良、腹瀉病、泌尿道感染、過敏性鼻炎、兒童單純性肥胖等。具體疾病診斷以甲方醫(yī)生最終診療為準(zhǔn)。1.2甲方提供的服務(wù)內(nèi)容包括但不限于：接診問診、體格檢查、根據(jù)需要開具處方并指導(dǎo)用藥、實(shí)施基礎(chǔ)治療操作（如肌肉注射、靜脈輸液等）、進(jìn)行必要的輔助檢查（如心電圖、X光片、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)等，費(fèi)用另計(jì)）以及病情觀察與記錄。甲方應(yīng)按照國家及地方衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的診療規(guī)范和操作規(guī)程進(jìn)行診療。1.3乙方同意將其監(jiān)護(hù)下的患兒帶入甲方接受本協(xié)議約定的治療服務(wù)。第二條甲方的權(quán)利與義務(wù)2.1甲方有權(quán)要求乙方如實(shí)告知患兒的病情、既往病史、過敏史（藥物、食物等）、疫苗接種情況、正在使用的其他藥物等信息，并保證所提供信息真實(shí)有效。如因乙方提供虛假或不完整信息導(dǎo)致診斷失誤、治療風(fēng)險(xiǎn)增加或產(chǎn)生不良后果，甲方不承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，且有權(quán)要求乙方承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切損失。2.2甲方有義務(wù)配備具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員為患兒提供服務(wù)，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全。2.3甲方有義務(wù)在接診時(shí)，向乙方解釋病情診斷、擬采取的治療方案、可能的風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果以及替代治療方案（如有）。2.4甲方有義務(wù)為患兒提供符合標(biāo)準(zhǔn)的診療環(huán)境，并對(duì)患兒的個(gè)人健康信息及診療過程嚴(yán)格保密，未經(jīng)乙方同意或法律規(guī)定，不得向第三方泄露。但在以下情況除外：a)法律、法規(guī)或國家有關(guān)規(guī)定要求披露的；b)為保護(hù)患兒本人或他人的人身安全，需要告知相關(guān)人員或機(jī)構(gòu)的；c)乙方授權(quán)同意披露的。2.5甲方有義務(wù)按照國家及地方物價(jià)部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)收取服務(wù)費(fèi)用，并應(yīng)提前向乙方明示費(fèi)用項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)。甲方應(yīng)提供合法有效的收費(fèi)憑證。2.6甲方應(yīng)妥善保管患兒的病歷資料，并在診療結(jié)束后按照規(guī)定向乙方提供相關(guān)醫(yī)療文書副本（如診斷證明、病歷摘要等，根據(jù)乙方需求約定）。第三條乙方的權(quán)利與義務(wù)3.1乙方有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供服務(wù)，并有權(quán)了解患兒的病情、診斷、治療方案及預(yù)后情況。3.2乙方有權(quán)對(duì)甲方的診療服務(wù)提出合理疑問，甲方應(yīng)予以解釋說明。3.3乙方有義務(wù)確保患兒在甲方處接受治療期間，遵守甲方的規(guī)章制度，配合醫(yī)護(hù)人員的診療活動(dòng)。3.4乙方有義務(wù)按甲方通知或約定支付治療服務(wù)費(fèi)用及其他應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用。如涉及醫(yī)保報(bào)銷，乙方應(yīng)按規(guī)定履行相關(guān)手續(xù)，并可能需要先行墊付部分自付費(fèi)用。3.5乙方有義務(wù)督促患兒按時(shí)按量服藥、接受復(fù)查及完成治療過程。3.6乙方應(yīng)確保其作為患兒監(jiān)護(hù)人/法定代理人的身份合法有效，并有權(quán)以乙方名義簽署本協(xié)議，代為患兒作出醫(yī)療決策。若需變更監(jiān)護(hù)人，應(yīng)提前通知甲方并辦理相關(guān)授權(quán)手續(xù)。第四條費(fèi)用與支付4.1本協(xié)議項(xiàng)下的服務(wù)費(fèi)用按以下方式計(jì)算和支付：a)按次收費(fèi)：每次診療服務(wù)費(fèi)用為人民幣_(tái)_______元；b)按項(xiàng)目收費(fèi)：包括檢查費(fèi)、藥費(fèi)、治療費(fèi)等，具體費(fèi)用項(xiàng)目及金額以甲方開具的收費(fèi)清單為準(zhǔn)；c)其他約定：________________________。4.2費(fèi)用支付方式：現(xiàn)金/銀行卡/支付寶/微信支付/醫(yī)保刷卡等（可多選）。4.3支付時(shí)間：________（例如：患兒首次就診前支付/治療過程中根據(jù)進(jìn)度支付/治療結(jié)束后結(jié)算）。4.4涉及醫(yī)保報(bào)銷部分，乙方應(yīng)按要求提供相關(guān)材料，甲方負(fù)責(zé)辦理報(bào)銷手續(xù)。報(bào)銷返還部分歸乙方所有，甲方不承擔(dān)墊付醫(yī)保報(bào)銷前費(fèi)用的義務(wù)（除非雙方另有約定）。第五條隱私保護(hù)5.1甲乙雙方確認(rèn)已閱讀并理解本協(xié)議第一條約定的隱私保護(hù)條款內(nèi)容。5.2甲方承諾將嚴(yán)格遵守隱私保護(hù)義務(wù)，保護(hù)患兒及其監(jiān)護(hù)人的個(gè)人信息安全與隱私權(quán)。第六條免責(zé)與責(zé)任6.1甲方在診療過程中，已盡到合理的告知義務(wù)，并按照診療規(guī)范和操作規(guī)程行事，若因非甲方原因（包括但不限于患兒自身特殊體質(zhì)、原有未告知的嚴(yán)重疾病、過敏史、病情突變、不可抗力等）導(dǎo)致患兒出現(xiàn)不良后果或損害，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任。6.2對(duì)于乙方未如實(shí)告知患兒的既往病史、過敏史等重要信息，或乙方及其陪伴人員違反甲方規(guī)定、干擾診療秩序造成自身或他人損害的，由乙方自行承擔(dān)責(zé)任。6.3甲方承擔(dān)因自身過錯(cuò)（如醫(yī)務(wù)人員違反診療規(guī)范、操作不當(dāng)、藥品質(zhì)量缺陷等）給患兒造成的損害。若因甲方過錯(cuò)導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，雙方應(yīng)本著公平合理的原則協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均可向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。甲方將根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)及司法判決承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營養(yǎng)費(fèi)等直接損失，以及根據(jù)情況可能涉及的精神損害撫慰金。賠償金額不超過國家法律法規(guī)規(guī)定的限額。第七條爭(zhēng)議解決7.1因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。7.2協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第八條合同生效、變更與終止8.1本協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。8.2本協(xié)議的變更或解除，應(yīng)經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽署書面文件。8.3本協(xié)議在以下情況下終止：a)患兒的本次常見病治療服務(wù)完成；b)雙方協(xié)商一致解除；c)甲方因法定原因暫停經(jīng)營；d)法律法規(guī)規(guī)定的其他情形。8.4協(xié)議終止后，甲乙雙方應(yīng)妥善處理患兒尚未完成的診療事宜及醫(yī)療文書的交接。第九條通知9.1雙方在本協(xié)議首部載明的地址、電話為有效聯(lián)系方式。任何一方變更聯(lián)系方式，應(yīng)提前書面通知對(duì)方。向?qū)Ψ桨l(fā)出的通知，按上述地址郵寄或電話送達(dá)即視為有效送達(dá)。第十條其他10.1本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。10