甲狀腺癌中央?yún)^(qū)二次清掃個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者女性，48歲，因“甲狀腺癌術(shù)后1年，發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3月”入院。患者1年前因“右側(cè)甲狀腺乳頭狀癌”在外院行“右側(cè)甲狀腺全切+左側(cè)甲狀腺次全切+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)后病理提示：右側(cè)甲狀腺乳頭狀癌，直徑約1.2-，侵犯甲狀腺被膜，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)1/6轉(zhuǎn)移。術(shù)后規(guī)律口服左甲狀腺素鈉片100μgqd，定期復(fù)查甲狀腺功能及頸部超聲。3月前我院頸部超聲提示：甲狀腺術(shù)后缺如，左側(cè)頸部中央?yún)^(qū)可見2枚低回聲結(jié)節(jié)，較大者約0.8-×0.5-，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)可見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，CDFI示其內(nèi)可見少許血流信號(hào)，考慮轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可能性大。為求進(jìn)一步治療，門診以“甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)（中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神狀態(tài)良好，食欲、睡眠正常，大小便無(wú)異常，體重?zé)o明顯變化。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史。（二）術(shù)前評(píng)估1.一般情況評(píng)估：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高162-，體重60kg。神志清楚，精神狀態(tài)良好，營(yíng)養(yǎng)狀況中等，自理能力評(píng)分100分，無(wú)跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。2.?？魄闆r評(píng)估：頸部可見一長(zhǎng)約6-陳舊性手術(shù)瘢痕，愈合良好，無(wú)紅腫、滲液。頸部柔軟，無(wú)壓痛，未觸及明顯腫塊。聲音無(wú)嘶啞，吞咽功能正常，無(wú)飲水嗆咳。3.實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)估：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.0，活化部分凝血活酶時(shí)間35s，凝血酶時(shí)間16s，纖維蛋白原3.0g/L，凝血功能正常。甲狀腺功能：促甲狀腺激素（TSH）0.15mIU/L，游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）4.2pmol/L，游離甲狀腺素（FT4）18.5pmol/L，甲狀腺球蛋白（Tg）0.8ng/mL，甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）陰性。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等生化指標(biāo)均正常。4.影像學(xué)檢查評(píng)估：頸部增強(qiáng)CT示：甲狀腺術(shù)后改變，左側(cè)中央?yún)^(qū)可見2枚腫大淋巴結(jié)，較大者約0.9-×0.6-，增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化，內(nèi)可見低密度區(qū)，考慮轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。胸部CT未見明顯異常，腹部超聲未見明顯轉(zhuǎn)移灶。5.心理社會(huì)評(píng)估：患者對(duì)疾病復(fù)發(fā)存在一定的焦慮情緒，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后恢復(fù)情況，對(duì)二次手術(shù)的耐受性表示擔(dān)憂。家屬支持系統(tǒng)良好，愿意積極配合治療及護(hù)理工作?；颊呶幕潭葹榇髮＃軌蚶斫忉t(yī)護(hù)人員的解釋和指導(dǎo)，主動(dòng)尋求疾病相關(guān)知識(shí)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）術(shù)前護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理診斷：焦慮與疾病復(fù)發(fā)、二次手術(shù)有關(guān)；知識(shí)缺乏：缺乏甲狀腺癌二次手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后康復(fù)相關(guān)知識(shí)；潛在并發(fā)癥：術(shù)前感染、電解質(zhì)紊亂等。2.護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮情緒得到緩解，SAS評(píng)分降至50分以下；患者及家屬掌握術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后康復(fù)相關(guān)知識(shí)；患者術(shù)前無(wú)感染、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥發(fā)生。3.護(hù)理措施：（1）心理護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心感受，向患者詳細(xì)介紹手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、手術(shù)團(tuán)隊(duì)及成功案例，減輕患者對(duì)手術(shù)的恐懼和焦慮。鼓勵(lì)家屬給予患者情感支持，多陪伴、關(guān)心患者。必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生進(jìn)行心理干預(yù)。（2）健康宣教：向患者及家屬發(fā)放甲狀腺癌二次手術(shù)健康教育手冊(cè)，講解術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容，如術(shù)前禁食禁水時(shí)間、皮膚準(zhǔn)備范圍、藥物服用注意事項(xiàng)等。告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施，提高患者及家屬的應(yīng)對(duì)能力。（3）術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、甲狀腺功能、頸部CT等。術(shù)前1日進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，范圍為上至下頜，下至乳頭連線，兩側(cè)至斜方肌前緣，剃除頸部毛發(fā)，清潔皮膚。術(shù)前晚給予肥皂水灌腸，術(shù)前8小時(shí)禁食、4小時(shí)禁水。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染，肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g鎮(zhèn)靜。（二）術(shù)后護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理診斷：疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)；有窒息的風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)部位出血、喉頭水腫、氣管塌陷有關(guān)；有感染的風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)創(chuàng)傷、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)；營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與術(shù)后禁食、吞咽困難有關(guān)；語(yǔ)言溝通障礙與喉返神經(jīng)損傷有關(guān)；潛在并發(fā)癥：出血、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退等。2.護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)后疼痛得到有效控制，VAS評(píng)分降至3分以下；患者術(shù)后無(wú)窒息發(fā)生；患者術(shù)后無(wú)感染發(fā)生；患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重維持穩(wěn)定；患者語(yǔ)言溝通障礙得到及時(shí)處理，能夠正常交流；患者術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時(shí)有效處理。3.護(hù)理措施：（1）病情觀察：術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，每30分鐘測(cè)量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，直至生命體征平穩(wěn)后改為每2小時(shí)測(cè)量一次。觀察患者意識(shí)狀態(tài)、面色、皮膚溫度等情況。注意觀察頸部傷口敷料有無(wú)滲血、滲液，記錄滲液的顏色、量、性質(zhì)。觀察患者有無(wú)呼吸困難、氣促、聲音嘶啞、飲水嗆咳等癥狀。（2）體位護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。6小時(shí)后改為半坐臥位，有利于呼吸和引流。（3）疼痛護(hù)理：評(píng)估患者疼痛程度，根據(jù)VAS評(píng)分給予相應(yīng)的止痛措施。VAS評(píng)分≤3分者，給予心理疏導(dǎo)、分散注意力等非藥物止痛方法；VAS評(píng)分＞3分者，遵醫(yī)囑給予口服或靜脈注射止痛藥物，如布洛芬、曲馬多等。（4）引流管護(hù)理：妥善固定頸部引流管，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落。觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)，每小時(shí)記錄一次。當(dāng)引流液量少于10ml/d時(shí)，遵醫(yī)囑拔除引流管。（5）飲食護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)禁食禁水，6小時(shí)后可給予少量溫涼流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等，避免過(guò)熱飲食，防止頸部血管擴(kuò)張引起出血。逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食、軟食，最后恢復(fù)普通飲食。飲食宜清淡、易消化，富含蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜和水果等，避免辛辣、刺激性食物。（6）并發(fā)癥護(hù)理：密切觀察患者有無(wú)出血、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退等并發(fā)癥的發(fā)生，一旦出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理過(guò)程患者入院后，責(zé)任護(hù)士首先對(duì)其進(jìn)行全面的評(píng)估，建立護(hù)理病歷。針對(duì)患者的焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士每日與患者溝通交流不少于30分鐘，向患者介紹手術(shù)的相關(guān)情況，展示科室的手術(shù)成功案例圖片和視頻，邀請(qǐng)術(shù)后恢復(fù)良好的患者與該患者交流經(jīng)驗(yàn)，患者的焦慮情緒逐漸緩解，入院第3天SAS評(píng)分由入院時(shí)的65分降至45分。同時(shí)，責(zé)任護(hù)士向患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的健康宣教，講解術(shù)前各項(xiàng)檢查的目的、術(shù)前準(zhǔn)備的具體內(nèi)容和注意事項(xiàng)，發(fā)放健康教育手冊(cè)，并進(jìn)行提問(wèn)和考核，確?；颊呒凹覍僬莆障嚓P(guān)知識(shí)。術(shù)前1日，責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者完成皮膚準(zhǔn)備、腸道準(zhǔn)備等工作，告知患者術(shù)前禁食禁水時(shí)間，并檢查患者的術(shù)前準(zhǔn)備情況，確保各項(xiàng)準(zhǔn)備工作到位。術(shù)前晚，患者睡眠良好，未出現(xiàn)失眠情況。術(shù)前30分鐘，遵醫(yī)囑給予抗生素和鎮(zhèn)靜藥物，患者情緒穩(wěn)定，準(zhǔn)備進(jìn)入手術(shù)室。（二）術(shù)中配合患者于入院第4日在全麻下行“甲狀腺癌中央?yún)^(qū)二次清掃術(shù)”。手術(shù)室護(hù)士術(shù)前到病房接患者，核對(duì)患者信息，安慰患者情緒，協(xié)助患者更換手術(shù)衣，轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室。術(shù)中，巡回護(hù)士密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，保持靜脈通路通暢，及時(shí)供應(yīng)手術(shù)所需物品。器械護(hù)士熟悉手術(shù)步驟，準(zhǔn)確傳遞手術(shù)器械，配合醫(yī)生完成手術(shù)操作。手術(shù)過(guò)程順利，歷時(shí)2小時(shí)30分鐘，術(shù)中出血量約50ml，未輸血。（三）術(shù)后護(hù)理過(guò)程1.病情觀察與生命體征監(jiān)測(cè)：患者術(shù)后返回病房，責(zé)任護(hù)士立即將其安置于監(jiān)護(hù)病房，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度。術(shù)后30分鐘測(cè)量生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓130/85mmHg，血氧飽和度98%。之后每30分鐘測(cè)量一次生命體征，直至術(shù)后6小時(shí)生命體征平穩(wěn)，改為每2小時(shí)測(cè)量一次。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，患者生命體征均穩(wěn)定，無(wú)異常變化。2.傷口及引流管護(hù)理：術(shù)后觀察頸部傷口敷料，無(wú)明顯滲血、滲液。頸部引流管妥善固定，引流袋低于傷口水平，保持引流管通暢。術(shù)后1小時(shí)引流液為鮮紅色，量約20ml；術(shù)后2小時(shí)引流液顏色轉(zhuǎn)為淡紅色，量約10ml；術(shù)后4小時(shí)引流液量約5ml；術(shù)后6小時(shí)引流液量約3ml。之后每小時(shí)觀察記錄引流液情況，引流液量逐漸減少。術(shù)后第2天，引流液量為8ml/d，遵醫(yī)囑拔除引流管，傷口敷料更換后無(wú)滲血。3.疼痛護(hù)理：術(shù)后患者主訴頸部傷口疼痛，VAS評(píng)分4分。責(zé)任護(hù)士首先給予心理疏導(dǎo)，分散患者注意力，告知患者疼痛是術(shù)后正常反應(yīng)，隨著傷口愈合會(huì)逐漸減輕。同時(shí)遵醫(yī)囑給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，30分鐘后患者疼痛緩解，VAS評(píng)分降至2分。術(shù)后第2天，患者疼痛明顯減輕，VAS評(píng)分1分，未再使用止痛藥物。4.飲食護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)，患者無(wú)惡心、嘔吐等不適，給予少量溫涼米湯，患者無(wú)吞咽困難。術(shù)后第1天，給予半流質(zhì)飲食，如小米粥、雞蛋羹等，患者進(jìn)食良好。術(shù)后第2天，過(guò)渡到軟食，如面條、饅頭等，患者食欲正常。術(shù)后第3天，恢復(fù)普通飲食，指導(dǎo)患者多進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，如魚肉、雞肉、新鮮蔬菜和水果等，患者營(yíng)養(yǎng)狀況良好。5.并發(fā)癥觀察與護(hù)理：（1）出血：術(shù)后密切觀察患者頸部有無(wú)腫脹、呼吸困難等癥狀，傷口敷料有無(wú)滲血。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)未出現(xiàn)傷口出血情況。（2）喉返神經(jīng)損傷：術(shù)后觀察患者聲音情況，患者術(shù)后第1天主訴聲音輕微嘶啞，責(zé)任護(hù)士立即報(bào)告醫(yī)生，醫(yī)生考慮為術(shù)中牽拉所致，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，如維生素B1、維生素B12。指導(dǎo)患者少說(shuō)話，避免大聲喊叫，注意休息。術(shù)后第3天，患者聲音嘶啞癥狀明顯改善，術(shù)后第5天聲音恢復(fù)正常。（3）甲狀旁腺功能減退：術(shù)后監(jiān)測(cè)患者血鈣水平，術(shù)后第1天血鈣濃度為2.0mmol/L，患者無(wú)手足抽搐、麻木等癥狀。術(shù)后第2天血鈣濃度為2.1mmol/L，繼續(xù)觀察。術(shù)后第3天血鈣濃度為2.2mmol/L，恢復(fù)正常。（4）感染：術(shù)后保持傷口清潔干燥，遵醫(yī)囑給予抗生素靜脈滴注3天，預(yù)防感染。術(shù)后患者體溫正常，傷口無(wú)紅腫、滲液，未發(fā)生感染。6.心理護(hù)理與康復(fù)指導(dǎo)：術(shù)后患者因傷口疼痛和對(duì)病情的擔(dān)憂，情緒略顯低落。責(zé)任護(hù)士及時(shí)與患者溝通，告知患者手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，鼓勵(lì)患者積極配合護(hù)理工作。指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)念i部活動(dòng)，如緩慢左右轉(zhuǎn)動(dòng)頭部、抬頭低頭等，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。告知患者術(shù)后規(guī)律口服左甲狀腺素鈉片的重要性，不可自行增減劑量，定期復(fù)查甲狀腺功能?；颊咔榫w逐漸好轉(zhuǎn)，積極配合康復(fù)訓(xùn)練。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.心理護(hù)理到位：針對(duì)患者術(shù)前的焦慮情緒，采取了多種心理干預(yù)措施，如溝通交流、案例分享、家屬支持等，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的手術(shù)依從性。術(shù)后及時(shí)關(guān)注患者的情緒變化，給予心理疏導(dǎo)，幫助患者樹立了康復(fù)的信心。2.并發(fā)癥觀察及時(shí)：術(shù)后密切觀察患者的病情變化，特別是對(duì)出血、喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退等常見并發(fā)癥的觀察，做到了早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早處理。如患者術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，使患者聲音在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常。3.健康宣教全面：從術(shù)前到術(shù)后，對(duì)患者及家屬進(jìn)行了系統(tǒng)的健康宣教，包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防、康復(fù)訓(xùn)練、藥物服用等方面，提高了患者及家屬的自我護(hù)理能力，促進(jìn)了患者的術(shù)后康復(fù)。（二）護(hù)理不足1.術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)不夠細(xì)致：雖然指導(dǎo)患者進(jìn)行了頸部活動(dòng)，但對(duì)于活動(dòng)的強(qiáng)度、頻率和時(shí)間沒(méi)有制定具體的計(jì)劃，患者在執(zhí)行過(guò)程中可能存在隨意性，影響康復(fù)效果。2.對(duì)患者術(shù)后心理變化的關(guān)注不夠持續(xù)：術(shù)后初期對(duì)患者的心理護(hù)理較為重視，但隨著患者病情的好轉(zhuǎn)，對(duì)其心理變化的關(guān)注有所減少，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者在康復(fù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的新的心理問(wèn)題。3.與醫(yī)生的溝通協(xié)作有待加強(qiáng)：在患者出現(xiàn)聲音嘶啞時(shí)，雖然及時(shí)報(bào)告了醫(yī)生，但在后續(xù)的治療和護(hù)理過(guò)程中，與醫(yī)生的溝通不夠頻繁，對(duì)患者病情的了解不夠全面，影響了護(hù)理措施的針對(duì)性和有效性。（三）改進(jìn)措施1.制定詳細(xì)的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃：根據(jù)患者的病情和恢復(fù)情況，制定個(gè)性化的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，明確頸部活動(dòng)的強(qiáng)度、頻率和時(shí)間，如術(shù)后第1天開始進(jìn)行緩慢的頸部左右轉(zhuǎn)動(dòng)，每次10-15分鐘，每日3次；術(shù)后第3天增加抬頭低頭動(dòng)作，逐漸增加活動(dòng)量。責(zé)任護(hù)士定期評(píng)估患者的康復(fù)訓(xùn)練效果，及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃。2.加強(qiáng)術(shù)后心理護(hù)理的持續(xù)性：建立患者術(shù)后心理評(píng)估制度，每日對(duì)患者進(jìn)行心理狀態(tài)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心理問(wèn)題并給予相應(yīng)的干預(yù)措施。可以通過(guò)