經(jīng)皮穿刺門靜脈造影術(shù)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者男性，58歲，因“反復(fù)腹脹、乏力6月余，加重伴下肢水腫1周”入院?；颊呔売?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，以中上腹為主，餐后明顯，伴全身乏力，活動(dòng)后加重，休息后可稍緩解，無腹痛、腹瀉，無惡心、嘔吐，無皮膚鞏膜黃染，未予重視。1周前上述癥狀加重，腹脹明顯，波及全腹，伴雙下肢凹陷性水腫，從腳踝至膝關(guān)節(jié)，行走困難，遂來我院就診。門診查腹部B超提示：肝硬化、脾大、腹水（中度），門靜脈主干內(nèi)徑1.4-，為進(jìn)一步診治收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神欠佳，食欲減退，睡眠尚可，大小便正常，體重近6個(gè)月下降約5kg。（二）既往史與個(gè)人史既往有“慢性乙型病毒性肝炎”病史20年，未規(guī)律抗病毒治療；“高血壓病”病史8年，最高血壓160/100mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”降壓治療，血壓控制尚可；否認(rèn)“糖尿病”“冠心病”等慢性病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)輸血史；否認(rèn)食物、藥物過敏史。個(gè)人史：吸煙30年，每日約20支，未戒煙；飲酒20年，每日約半斤白酒，已戒酒5年?；橛贰⒓易迨窡o特殊。（三）身體評(píng)估T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，身高170-，體重62kg，BMI21.4kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，面色晦暗，皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)及蜘蛛痣，肝掌陽性。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹式呼吸減弱，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及（腹部膨隆影響觸診），移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢凹陷性水腫（++），神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×10?/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.5×1012/L，血紅蛋白105g/L，血小板計(jì)數(shù)78×10?/L；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）65U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）82U/L，總膽紅素（TBIL）23.5μmol/L，直接膽紅素（DBIL）8.2μmol/L，白蛋白（ALB）28g/L，球蛋白（GLB）35g/L，白球比（A/G）0.8；凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）15.2秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.3，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）38.5秒，纖維蛋白原（FIB）1.8g/L；乙肝病毒相關(guān)檢查：乙肝表面抗原（HBsAg）陽性，乙肝e抗原（HBeAg）陰性，乙肝e抗體（HBeAb）陽性，乙肝核心抗體（HBcAb）陽性，乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBV-DNA）3.5×103IU/ml；電解質(zhì)：血鉀3.4mmol/L，血鈉132mmol/L，血氯98mmol/L；腎功能：血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。2.影像學(xué)檢查：腹部B超：肝臟形態(tài)失常，表面凹凸不平，肝實(shí)質(zhì)回聲增粗、不均勻，門靜脈主干內(nèi)徑1.4-，脾厚5.2-，脾靜脈內(nèi)徑1.0-，腹腔內(nèi)可見游離液性暗區(qū)，最大深度約8.5-；腹部CT平掃+增強(qiáng)：肝硬化，脾大，腹水（中度），門靜脈高壓表現(xiàn)，未見明顯占位性病變；胃鏡檢查：食管下段及胃底靜脈曲張（中度）。（五）病情評(píng)估與診斷根據(jù)患者病史、癥狀、體征及輔助檢查，目前診斷為：1.肝硬化失代償期（乙型病毒性肝炎所致）；2.門靜脈高壓癥；3.腹水（中度）；4.脾功能亢進(jìn)；5.食管胃底靜脈曲張（中度）；6.高血壓病2級(jí)（很高危組）。患者目前存在門靜脈高壓，為明確門靜脈系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)、側(cè)支循環(huán)情況及門靜脈壓力，為后續(xù)治療方案制定提供依據(jù)，醫(yī)生決定為患者行經(jīng)皮穿刺門靜脈造影術(shù)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）術(shù)前護(hù)理計(jì)劃1.心理護(hù)理：患者因?qū)κ中g(shù)過程不了解，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后效果，易產(chǎn)生焦慮、恐懼情緒。護(hù)理人員需主動(dòng)與患者溝通，詳細(xì)介紹經(jīng)皮穿刺門靜脈造影術(shù)的目的、方法、過程、注意事項(xiàng)及成功案例，緩解患者的緊張情緒，增強(qiáng)其手術(shù)信心，使其積極配合治療。2.病情觀察：密切監(jiān)測(cè)患者生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓），觀察腹脹、腹痛、下肢水腫情況，記錄24小時(shí)出入量，定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能、凝血功能、電解質(zhì)等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。3.術(shù)前準(zhǔn)備：（1）完善相關(guān)檢查：協(xié)助患者完成心電圖、胸片等檢查，評(píng)估患者心肺功能，確保手術(shù)安全；（2）皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前一日清潔穿刺部位（通常為右側(cè)gu靜脈）皮膚，剃除毛發(fā)，并用碘伏消毒，預(yù)防感染；（3）胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前4小時(shí)禁食、禁水，避免術(shù)中嘔吐引起窒息或誤吸；（4）藥物準(zhǔn)備：遵醫(yī)囑術(shù)前30分鐘給予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜，術(shù)前預(yù)防性使用抗生素（如頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注）；（5）物品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備好造影劑、*局麻藥、搶救藥品及器械，確保術(shù)中使用。（二）術(shù)后護(hù)理計(jì)劃1.病情觀察：術(shù)后密切監(jiān)測(cè)生命體征，每30分鐘測(cè)量一次，連續(xù)6小時(shí)，平穩(wěn)后改為每1小時(shí)測(cè)量一次，連續(xù)12小時(shí)，之后根據(jù)病情改為每2-4小時(shí)測(cè)量一次。觀察患者意識(shí)狀態(tài)、面色、皮膚溫度及末梢循環(huán)情況，注意有無頭暈、心慌、出冷汗等休克早期表現(xiàn)。2.穿刺點(diǎn)護(hù)理：觀察穿刺部位有無出血、滲血、血腫形成，保持穿刺部位清潔干燥，避免受壓。術(shù)后沙袋壓迫穿刺點(diǎn)6小時(shí)，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)12小時(shí)，避免彎曲和活動(dòng)過度，防止出血。3.體位護(hù)理：術(shù)后患者取平臥位，穿刺側(cè)下肢伸直制動(dòng)，可適當(dāng)抬高床頭15-30°，促進(jìn)舒適。12小時(shí)后可協(xié)助患者在床上進(jìn)行輕微活動(dòng)，24小時(shí)后可下床活動(dòng)，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)。4.飲食護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)無惡心、嘔吐等不適可給予流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，避免辛辣、油膩、刺激性食物，少量多餐，減輕胃腸道負(fù)擔(dān)。5.并發(fā)癥觀察與護(hù)理：密切觀察有無出血、感染、造影劑腎病、血栓形成等并發(fā)癥。若患者出現(xiàn)穿刺部位出血不止、腹痛、腹脹加重、發(fā)熱、少尿、無尿等癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（三）護(hù)理目標(biāo)1.患者術(shù)前焦慮、恐懼情緒得到緩解，能夠積極配合手術(shù)治療。2.術(shù)前準(zhǔn)備充分，各項(xiàng)檢查指標(biāo)符合手術(shù)要求，無手術(shù)禁忌癥。3.術(shù)中配合默契，患者生命體征平穩(wěn)，手術(shù)順利完成。4.術(shù)后無出血、感染、造影劑腎病等并發(fā)癥發(fā)生，穿刺點(diǎn)愈合良好。5.患者術(shù)后腹脹、乏力癥狀有所改善，下肢水腫減輕，營養(yǎng)狀況逐步好轉(zhuǎn)。6.患者及家屬掌握經(jīng)皮穿刺門靜脈造影術(shù)的相關(guān)知識(shí)及術(shù)后自我護(hù)理方法。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.心理干預(yù)：患者入院后情緒較為低落，經(jīng)常獨(dú)自靜坐，對(duì)治療缺乏信心。責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者進(jìn)行溝通交流，每天至少與患者交談30分鐘，了解其內(nèi)心顧慮。向患者詳細(xì)講解肝硬化、門靜脈高壓的疾病知識(shí)，以及經(jīng)皮穿刺門靜脈造影術(shù)的必要性和重要性，告知手術(shù)是微創(chuàng)檢查，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，同時(shí)分享科室類似手術(shù)成功的案例，讓患者看到希望。邀請(qǐng)術(shù)后恢復(fù)良好的患者與該患者交流經(jīng)驗(yàn)，緩解其焦慮情緒。通過一系列心理干預(yù)，患者情緒逐漸穩(wěn)定，能夠主動(dòng)向護(hù)士咨詢手術(shù)相關(guān)問題，并表示愿意配合治療。2.病情監(jiān)測(cè)與干預(yù)：入院后給予患者心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征，T36.5-37.0℃，P85-90次/分，R19-21次/分，BP130-140/80-85mmHg。每日測(cè)量腹圍，記錄24小時(shí)出入量，患者入院時(shí)腹圍95-，24小時(shí)尿量約800ml。遵醫(yī)囑給予螺內(nèi)酯40mgtid口服、呋塞米20mgqd口服利尿治療，同時(shí)靜脈輸注白蛋白10gqod提升膠體滲透壓，減輕腹水。定期復(fù)查電解質(zhì)，患者入院時(shí)血鉀3.4mmol/L，遵醫(yī)囑給予氯化鉀緩釋片1gtid口服補(bǔ)鉀，3天后復(fù)查血鉀升至3.8mmol/L。給予低鹽低脂飲食，每日食鹽攝入量控制在2g以內(nèi)，飲水量控制在1000ml以內(nèi)。經(jīng)過5天的術(shù)前治療和護(hù)理，患者腹脹癥狀有所緩解，腹圍降至90-，24小時(shí)尿量增至1200ml，雙下肢水腫減輕至（+），血常規(guī)、肝功能、凝血功能等指標(biāo)較入院時(shí)無明顯惡化，符合手術(shù)條件。3.術(shù)前準(zhǔn)備落實(shí)：（1）檢查準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成心電圖、胸片檢查，結(jié)果提示心電圖大致正常，胸片未見明顯異常。（2）皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前一日下午為患者進(jìn)行右側(cè)gu靜脈穿刺部位皮膚清潔和備皮，備皮范圍為右側(cè)腹gu溝區(qū)及會(huì)陰部，備皮后用碘伏消毒皮膚，并用無菌紗布覆蓋。（3）胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前一日晚告知患者禁食禁水時(shí)間，術(shù)前4小時(shí)確認(rèn)患者未進(jìn)食進(jìn)水。（4）藥物準(zhǔn)備：術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射，頭孢曲松鈉2.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注。（5）物品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備好造影劑（碘海醇）、2%利多ka因、生理鹽水、沙袋、無菌敷料、搶救藥品（如腎上腺素、多巴胺、阿托品等）及器械（如穿刺針、導(dǎo)絲、導(dǎo)管等），檢查物品的有效期和滅菌情況，確保術(shù)中使用安全。（二）術(shù)中護(hù)理配合患者于入院第6天上午在數(shù)字減影血管造影（DSA）室行經(jīng)皮穿刺門靜脈造影術(shù)。術(shù)前由責(zé)任護(hù)士護(hù)送患者至DSA室，與技師和醫(yī)生進(jìn)行交接，核對(duì)患者信息、手術(shù)名稱及部位。協(xié)助患者平臥于手術(shù)臺(tái)上，連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)生命體征，此時(shí)BP135/85mmHg，P86次/分，R20次/分，T36.7℃。建立靜脈通路，給予0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注，保持輸液通暢。手術(shù)開始后，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行穿刺部位消毒、鋪無菌巾，遞上2%利多ka因進(jìn)行*局部麻醉。醫(yī)生采用Seldinger技術(shù)經(jīng)右側(cè)gu靜脈穿刺，穿刺成功后插入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入導(dǎo)管，在DSA透視下將導(dǎo)管送至門靜脈主干。過程中密切觀察患者生命體征變化，患者出現(xiàn)輕微緊張，護(hù)士握住患者的手，給予安慰和鼓勵(lì)，告知患者手術(shù)x順利，讓其放松。當(dāng)注入造影劑時(shí)，觀察患者有無惡心、嘔吐、皮疹等過敏反應(yīng)，患者未出現(xiàn)明顯不適。造影結(jié)束后，醫(yī)生拔出導(dǎo)管，護(hù)士立即用無菌紗布?jí)浩却┐厅c(diǎn)15分鐘，力度適中，觀察無出血后，用無菌敷料覆蓋，并用沙袋壓迫。術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，手術(shù)歷時(shí)約40分鐘，順利完成。術(shù)后由護(hù)士護(hù)送患者返回病房，途中繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，告知患者術(shù)后注意事項(xiàng)，如穿刺側(cè)下肢避免活動(dòng)等。（三）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.生命體征監(jiān)測(cè)：患者返回病房后，立即給予心電監(jiān)護(hù)，每30分鐘測(cè)量一次生命體征，連續(xù)6小時(shí)。術(shù)后1小時(shí)：BP130/80mmHg，P82次/分，R19次/分；術(shù)后2小時(shí)：BP128/78mmHg，P80次/分，R18次/分；術(shù)后3-6小時(shí)生命體征持續(xù)平穩(wěn)，改為每1小時(shí)測(cè)量一次，連續(xù)12小時(shí)，均無明顯異常。2.穿刺點(diǎn)護(hù)理：術(shù)后密切觀察穿刺部位情況，每30分鐘查看一次，觀察有無出血、滲血、血腫。術(shù)后2小時(shí)發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)敷料有少量滲血，立即報(bào)告醫(yī)生，醫(yī)生檢查后認(rèn)為滲血量少，給予更換無菌敷料，并適當(dāng)增加沙袋壓迫力度。之后繼續(xù)觀察，穿刺點(diǎn)未再出現(xiàn)滲血。術(shù)后6小時(shí)去除沙袋，觀察穿刺點(diǎn)無出血、血腫，皮膚完整。保持穿刺部位清潔干燥，告知患者避免抓撓穿刺部位，防止感染。3.體位與活動(dòng)護(hù)理：術(shù)后患者取平臥位，穿刺側(cè)下肢伸直制動(dòng)，告知患者避免彎曲下肢和翻身時(shí)壓迫穿刺側(cè)。為患者墊軟枕，保持舒適體位。術(shù)后6小時(shí)協(xié)助患者進(jìn)行雙上肢及未穿刺側(cè)下肢的活動(dòng)，預(yù)防血栓形成。術(shù)后12小時(shí)，協(xié)助患者在床上緩慢翻身，穿刺側(cè)下肢仍保持伸直。術(shù)后24小時(shí)，患者生命體征平穩(wěn)，穿刺點(diǎn)愈合良好，協(xié)助患者下床活動(dòng)，先在床邊坐起，無頭暈、心慌等不適后，再在病房內(nèi)緩慢行走，活動(dòng)量逐漸增加，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。4.飲食護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)，患者無惡心、嘔吐等不適，給予米湯50ml口服，觀察患者無不適后，逐漸增加飲用量。術(shù)后12小時(shí)給予半流質(zhì)飲食，如小米粥、雞蛋羹等，術(shù)后24小時(shí)過渡到軟食，如面條、蔬菜泥等。飲食以清淡、易消化、富含營養(yǎng)為原則，避免辛辣、油膩、生冷食物，少量多餐，每日5-6餐?；颊咝g(shù)后食欲逐漸改善，進(jìn)食量逐漸增加。5.并發(fā)癥觀察與護(hù)理：（1）出血：術(shù)后密切觀察患者有無嘔血、黑便、腹痛、腹脹加重等內(nèi)出血表現(xiàn)，患者未出現(xiàn)上述癥狀。（2）感染：監(jiān)測(cè)患者體溫變化，術(shù)后每日測(cè)量體溫4次，患者體溫均在36.5-37.2℃之間，無發(fā)熱癥狀，穿刺部位無紅腫、疼痛，未發(fā)生感染。（3）造影劑腎?。盒g(shù)后鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，促進(jìn)造影劑排泄。監(jiān)測(cè)患者尿量及腎功能，術(shù)后24小時(shí)尿量1500ml，術(shù)后第2天復(fù)查腎功能：血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，無造影劑腎病發(fā)生。（4）血栓形成：觀察穿刺側(cè)下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及末梢循環(huán)情況，患者術(shù)后穿刺側(cè)下肢無明顯腫脹、疼痛，皮膚溫度正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，未發(fā)生血栓形成。6.病情觀察與癥狀護(hù)理：術(shù)后繼續(xù)觀察患者腹脹、乏力癥狀及下肢水腫情況，患者術(shù)后腹脹癥狀較術(shù)前明顯緩解，腹圍降至88-，24小時(shí)尿量保持在1200-1500ml，雙下肢水腫基本消退。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予抗病毒、保肝、利尿、補(bǔ)蛋白等治療，協(xié)助患者進(jìn)行生活護(hù)理，如洗漱、更衣等，滿足患者的基本生活需求。7.健康教育：術(shù)后向患者及家屬詳細(xì)講解術(shù)后注意事項(xiàng)，包括穿刺點(diǎn)護(hù)理、體位與活動(dòng)要求、飲食指導(dǎo)、并發(fā)癥觀察等。告知患者遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，不可自行增減藥量或停藥。指導(dǎo)患者定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能、乙肝病毒相關(guān)指標(biāo)、腹部B超等，了解病情變化。向患者強(qiáng)調(diào)戒煙的重要性，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持戒煙?；颊呒凹覍僬J(rèn)真聽取健康教育內(nèi)容，并表示理解和掌握。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.術(shù)前心理護(hù)理到位：針對(duì)患者的焦慮情緒，采取了多種心理干預(yù)措施，如一對(duì)一溝通、分享成功案例、同伴交流等，有效緩解了患者的緊張情緒，提高了患者的手術(shù)配合度?；颊邚娜朐簳r(shí)的情緒低落、對(duì)治療缺乏信心，到術(shù)前能夠積極配合各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，心理狀態(tài)得到了明顯改善。2.術(shù)前病情控制良好：術(shù)前密切監(jiān)測(cè)患者病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥），并給予及時(shí)糾正。通過利尿、補(bǔ)蛋白等治療措施，有效減輕了患者的腹水和下肢水腫癥狀，改善了患者的身體狀況，為手術(shù)的順利進(jìn)行奠定了良好基礎(chǔ)。3.術(shù)中配合默契：術(shù)中護(hù)士密切觀察患者生命體征變化，及時(shí)給予心理支持，協(xié)助醫(yī)生完成各項(xiàng)操作，手術(shù)過程順利，患者未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。術(shù)后護(hù)送患者返回病房時(shí)，交接清楚，為術(shù)后護(hù)理提供了連續(xù)的保障。4.術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防有效：術(shù)后嚴(yán)格執(zhí)行穿刺點(diǎn)護(hù)理、體位護(hù)理、病情觀察等措施，密切監(jiān)測(cè)有無出血、感染、造影劑腎病等并發(fā)癥，做到了早發(fā)現(xiàn)、早處理。患者術(shù)后未發(fā)生任何并發(fā)癥，穿刺點(diǎn)愈合良好，恢復(fù)順利。（二）護(hù)理不足1.健康教育深度不夠：雖然術(shù)后對(duì)患者及家屬進(jìn)行了健康教育，但內(nèi)容多側(cè)重于術(shù)后短期的注意事項(xiàng)，對(duì)疾病的長期管理、飲食營養(yǎng)的具體搭配、康復(fù)鍛煉的具體方法等方面講解不夠深入詳細(xì)?；颊呒凹覍賹?duì)疾病的長期預(yù)后和自我管理知識(shí)掌握不夠全面，不利于患者出院后的長期康復(fù)。2.疼痛管理意識(shí)不足：術(shù)后患者可能存在穿刺部位輕微疼痛，但護(hù)士未對(duì)患者的疼痛情況進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，也未采取有效的疼痛干預(yù)措施。雖然患者未主動(dòng)提及疼痛，但疼痛可能會(huì)影響患者的舒適度和休息，不利于術(shù)后恢復(fù)。3.護(hù)患溝通的持續(xù)性有待加強(qiáng)：術(shù)后前期護(hù)患溝通較為頻繁，但隨著患者病情的穩(wěn)定，溝通次數(shù)逐漸減少，對(duì)患者的心理狀態(tài)變化關(guān)注不夠?；颊咴谛g(shù)后恢復(fù)過程中可能