經(jīng)皮頸動脈支架置入術個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，68歲，因“反復頭暈伴右側肢體麻木3個月，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，呈持續(xù)性，伴右側肢體麻木，以手部及下肢明顯，無惡心嘔吐、視物旋轉，無肢體無力、言語不清。當時未予重視，自行服用“銀杏葉片”后癥狀稍緩解。1周前上述癥狀加重，頭暈頻率增加至每日發(fā)作2-3次，右側肢體麻木范圍擴大至整個右上肢及右下肢，行走時自覺右側下肢乏力，為求進一步診治來我院就診，門診以“頸動脈狹窄”收入神經(jīng)內科。（二）現(xiàn)病史患者入院前3個月出現(xiàn)頭暈，VAS評分4分，右側肢體麻木，NRS感覺評分3分。近1周頭暈VAS評分升至6分，右側肢體麻木NRS感覺評分5分，伴右側下肢肌力稍減弱，肌力評級4級。無頭痛、意識障礙，無抽搐、大小便失禁。飲食睡眠尚可，二便正常，近3個月體重無明顯變化。（三）既往史高血壓病史15年，最高血壓180/100mmHg，長期服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在140-150/85-95mmHg。2型糖尿病病史10年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”聯(lián)合“格列齊特緩釋片60mgqd”，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，餐后2小時血糖10.0-12.0mmol/L。高脂血癥病史8年，服用“阿托伐他汀鈣片20mgqn”，血脂控制情況：總膽固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L。否認冠心病、腦卒中病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、輸血史，否認藥物及食物過敏史。（四）個人史與家族史吸煙史40年，每日20支，未戒煙。飲酒史30年，每日飲白酒約2兩，入院后已戒酒。否認粉塵、毒物接觸史。父親患有高血壓、腦梗死，母親患有糖尿病，兄弟姐妹均體健。（五）體格檢查體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓150/90mmHg，身高170-，體重75kg，BMI25.9kg/m2。意識清楚，精神尚可，言語流利，對答切題。雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。眼球運動自如，無眼震。額紋對稱，鼻唇溝無變淺，伸舌居中。右側肢體淺感覺減退，右側上肢肌力5級，右側下肢肌力4級，左側肢體肌力5級，肌張力正常。雙側腱反射對稱引出，病理征未引出。共濟運動檢查：指鼻試驗、跟膝脛試驗雙側均穩(wěn)準。頸軟，無抵抗，克尼格征、布魯津斯基征陰性。心肺腹查體未見明顯異常。（六）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞6.5×10?/L，中性粒細胞百分比62%，血紅蛋白135g/L，血小板220×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5s，國際標準化比值1.05，活化部分凝血活酶時間35s，纖維蛋白原3.0g/L，D-二聚體0.3mg/L。生化檢查：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小時血糖11.2mmol/L，糖化血紅蛋白7.5%。肝腎功能：谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶30U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.5mmol/L。血脂：總膽固醇5.9mmol/L，甘油三酯2.4mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.7mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.1mmol/L。2.影像學檢查：頸動脈超聲（2025年3月8日，門診）：左側頸總動脈分叉處見混合回聲斑塊，大小約12.5mm×3.5mm，狹窄率約75%；右側頸內動脈起始段見強回聲斑塊，大小約8.0mm×2.5mm，狹窄率約50%。頭頸部CTA（2025年3月9日，門診）：左側頸內動脈起始段重度狹窄（狹窄率80%），右側頸內動脈起始段中度狹窄（狹窄率55%），顱內未見明顯梗死灶，腦溝、腦回稍增寬。頭顱MRI+DWI（2025年3月10日，入院后）：腦內散在缺血灶，未見急性梗死灶，腦白質疏松I度。3.其他檢查：心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。心臟彩超：左室舒張功能減退，EF值65%。（七）心理社會評估患者因癥狀加重入院，對疾病預后擔心，存在焦慮情緒，SAS評分55分（輕度焦慮）?；颊呶幕潭葹槌踔?，對經(jīng)皮頸動脈支架置入術相關知識了解甚少，擔心手術風險及術后恢復情況。家屬對患者關心體貼，經(jīng)濟條件尚可，能承擔手術及治療費用，社會支持系統(tǒng)良好。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.有受傷的風險：與頭暈、右側肢體麻木乏力有關。2.焦慮：與對疾病預后擔心、缺乏手術相關知識有關。3.知識缺乏：缺乏經(jīng)皮頸動脈支架置入術術前準備、術中配合及術后康復相關知識。4.有出血的風險：與術中使用抗凝藥物、術后穿刺部位壓迫不當有關。5.有腦過度灌注綜合征的風險：與頸動脈狹窄解除后腦血流量突然增加有關。6.有感染的風險：與手術創(chuàng)傷、留置導管有關。7.血糖、血壓控制不佳：與患者依從性欠佳、疾病本身影響有關。（二）護理目標1.患者住院期間無跌倒、墜床等意外傷害發(fā)生。2.患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下。3.患者及家屬能掌握經(jīng)皮頸動脈支架置入術術前準備、術中配合及術后康復相關知識，知曉率達90%以上。4.患者術后無穿刺部位出血、血腫等出血并發(fā)癥發(fā)生。5.患者術后無頭痛、血壓驟升等腦過度灌注綜合征表現(xiàn)。6.患者術后無傷口感染、穿刺部位感染等感染并發(fā)癥發(fā)生?；颊咦≡浩陂g血壓控制在130-140/80-85mmHg，空腹血糖控制在6.1-7.0mmol/L，餐后2小時血糖控制在8.0-10.0mmol/L。（三）護理措施計劃1.安全護理：加強環(huán)境安全管理，保持病房地面干燥、整潔，無障礙物；床頭呼叫器放在患者隨手可及處；告知患者頭暈發(fā)作時臥床休息，改變體位時動作緩慢，遵循“三部曲”（平躺30秒、坐起30秒、站立30秒）；家屬24小時陪護，必要時使用床欄。2.心理護理：主動與患者溝通交流，傾聽其內心感受，給予心理支持和安慰；向患者及家屬詳細講解疾病的病因、發(fā)展、治療方案及手術的必要性、安全性和成功案例；邀請術后恢復良好的患者現(xiàn)身說法，增強患者信心；指導患者采用深呼吸、聽輕音樂等放松技巧緩解焦慮情緒。3.健康教育：采用口頭講解、圖文資料、視頻演示等多種方式，向患者及家屬進行健康教育。術前重點講解術前各項檢查的目的、術前禁食禁水時間、皮膚準備、藥物準備（如術前停用抗凝藥的時間及替代治療方案）等；術中講解手術過程、配合要點（如保持體位不動、避免咳嗽等）；術后講解穿刺部位護理、飲食指導、活動指導、用藥指導、并發(fā)癥觀察等。4.出血預防護理：術前評估患者凝血功能，嚴格遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，觀察有無出血傾向；術后密切觀察穿刺部位有無滲血、血腫，定時按壓穿刺部位，觀察足背動脈搏動情況；告知患者術后避免劇烈咳嗽、用力排便等增加腹壓的動作，指導患者正確咳嗽（用手按壓穿刺部位）。5.腦過度灌注綜合征預防護理：術后嚴密監(jiān)測血壓，每15-30分鐘測量一次，根據(jù)血壓情況遵醫(yī)囑調整降壓藥物，將血壓控制在較基礎血壓低20%-30%的水平；密切觀察患者有無頭痛、頭暈、惡心嘔吐、意識改變、癲癇發(fā)作等腦過度灌注綜合征表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)及時報告醫(yī)生處理。6.感染預防護理：術前做好皮膚準備，嚴格無菌操作；術后保持穿刺部位清潔干燥，避免沾水；觀察穿刺部位有無紅、腫、熱、痛等感染跡象；遵醫(yī)囑合理使用抗生素；加強口腔護理、皮膚護理，預防肺部感染和壓瘡。7.血糖、血壓管理：密切監(jiān)測患者血壓、血糖變化，血壓每日測量4次（晨起、上午、下午、睡前），血糖每日測量4次（空腹、三餐后2小時）；根據(jù)監(jiān)測結果及時調整降壓、降糖藥物劑量；指導患者合理飲食，控制鹽、糖、脂肪的攝入，戒煙限酒；適當進行活動，如床邊站立、行走等，促進血壓、血糖控制。三、護理過程與干預措施（一）術前護理1.安全護理實施：入院后立即對病房環(huán)境進行評估和整理，清除地面障礙物，將床頭呼叫器放在患者右側手邊。告知患者及家屬頭暈發(fā)作時的應對方法，家屬表示理解并同意24小時陪護?；颊呷朐寒斎障挛珙^暈發(fā)作一次，VAS評分5分，立即協(xié)助患者臥床休息，給予吸氧（2L/min），30分鐘后癥狀緩解。住院期間患者未發(fā)生跌倒、墜床等意外傷害。2.心理護理實施：每日與患者溝通交流不少于2次，每次30分鐘左右。向患者詳細介紹主管醫(yī)生、責任護士及病房環(huán)境，消除患者的陌生感。講解經(jīng)皮頸動脈支架置入術的手術過程、成功率及術后恢復情況，展示相關的成功案例圖片和視頻。邀請同病房一位術后3天恢復良好的患者與該患者交流，分享手術感受和康復經(jīng)驗。指導患者進行深呼吸放松訓練，每日2次，每次10分鐘。入院第3天，患者SAS評分降至48分，焦慮情緒明顯緩解。3.術前準備與健康教育：（1）檢查準備：協(xié)助患者完成各項術前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、心臟彩超等，向患者解釋各項檢查的目的和注意事項，確保檢查順利完成。（2）皮膚準備：術前1天為患者進行雙側腹gu溝區(qū)皮膚備皮，范圍上至臍部，下至大腿上1/3，兩側至腋中線，備皮過程中動作輕柔，避免損傷皮膚，備皮后協(xié)助患者清潔皮膚。（3）藥物準備：遵醫(yī)囑術前3天給予患者阿司匹林腸溶片100mgqd聯(lián)合氯吡格雷片75mgqd口服抗血小板治療，告知患者藥物的作用和不良反應，觀察患者有無出血傾向。（4）飲食與腸道準備：術前1天晚餐給予半流質飲食，術前8小時禁食、4小時禁水。術前晚遵醫(yī)囑給予開塞露20ml納肛，協(xié)助患者排便，確保腸道清潔。（5）健康教育強化：通過提問的方式了解患者及家屬對術前知識的掌握情況，針對薄弱環(huán)節(jié)進行重點講解。患者及家屬能準確說出術前禁食禁水時間、皮膚準備范圍及術前用藥方法，知曉率達95%。4.血壓、血糖管理：入院后每日監(jiān)測患者血壓4次，血糖4次。入院時血壓150/90mmHg，遵醫(yī)囑將硝苯地平緩釋片劑量調整為20mgtid，監(jiān)測血壓波動在135-145/80-88mmHg。血糖方面，空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小時血糖11.2mmol/L，遵醫(yī)囑將二甲雙胍緩釋片劑量調整為0.85gbid，格列齊特緩釋片劑量調整為80mgqd，監(jiān)測空腹血糖波動在6.5-7.2mmol/L，餐后2小時血糖波動在9.0-10.5mmol/L。（二）術中護理配合患者于2025年3月15日在數(shù)字減影血管造影（DSA）室行“經(jīng)皮左側頸動脈支架置入術”。（1）術前交接：術前30分鐘到病房接患者，核對患者信息，詢問患者有無過敏史、禁食禁水情況，測量生命體征（血壓140/85mmHg，脈搏75次/分，呼吸18次/分，體溫36.6℃），協(xié)助患者更換手術衣，建立靜脈通路（右上肢貴要靜脈留置22G留置針），護送患者至DSA室。（2）術中體位與保暖：協(xié)助患者平臥于手術臺上，頭部偏向右側，暴露左側頸部，妥善固定四肢，防止術中移位。調節(jié)手術間溫度至24-26℃，為患者蓋上保暖毯，避免患者受涼。（3）生命體征監(jiān)測：術中密切監(jiān)測患者血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等生命體征，每5分鐘記錄一次。手術開始后患者血壓一度降至120/70mmHg，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予多巴胺5μg/（kg·min）靜脈泵入，血壓逐漸回升至130/80mmHg。（4）病情觀察：密切觀察患者意識、瞳孔、肢體活動情況，詢問患者有無頭暈、頭痛、惡心嘔吐等不適。術中患者出現(xiàn)輕微頭暈，告知患者放松，避免緊張，持續(xù)吸氧（3L/min），癥狀未加重。（5）手術配合：協(xié)助醫(yī)生進行皮膚消毒、鋪巾，傳遞手術器械和耗材，準確執(zhí)行醫(yī)囑給藥（如肝素鈉5000U靜脈注射）。手術過程順利，歷時約90分鐘，支架成功置入左側頸內動脈，術后造影顯示左側頸內動脈狹窄率降至15%。（三）術后護理1.穿刺部位護理：患者術后返回病房，平臥位，左側腹gu溝區(qū)穿刺點用沙袋壓迫6小時，術側肢體伸直制動12小時。密切觀察穿刺部位有無滲血、血腫，每30分鐘觀察一次，記錄穿刺部位情況及足背動脈搏動情況。術后2小時發(fā)現(xiàn)穿刺部位有少量滲血，立即更換無菌敷料，重新加壓包扎，告知患者保持術側肢體制動，避免活動。術后6小時解除沙袋壓迫，穿刺部位無滲血、血腫，足背動脈搏動良好，皮溫正常。術后12小時協(xié)助患者緩慢翻身，改為半臥位，術側肢體可輕微活動。2.生命體征監(jiān)測：術后嚴密監(jiān)測血壓，每15-30分鐘測量一次，持續(xù)6小時，平穩(wěn)后改為每1小時測量一次，持續(xù)12小時，再改為每4小時測量一次。術后患者血壓波動較大，最高達155/95mmHg，最低達125/75mmHg，遵醫(yī)囑使用硝酸甘油靜脈泵入控制血壓，根據(jù)血壓情況調整泵速，將血壓控制在130-140/80-85mmHg。術后心率、呼吸、血氧飽和度均在正常范圍。3.腦過度灌注綜合征觀察與護理：術后密切觀察患者有無頭痛、頭暈、惡心嘔吐、意識改變、癲癇發(fā)作等腦過度灌注綜合征表現(xiàn)。術后4小時患者出現(xiàn)輕微頭痛，VAS評分3分，無惡心嘔吐、意識改變。立即測量血壓145/90mmHg，報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑將硝酸甘油泵速從5μg/min調整為8μg/min，30分鐘后患者頭痛緩解，血壓降至135/82mmHg。之后持續(xù)觀察，患者未再出現(xiàn)頭痛等不適癥狀。4.感染預防護理：術后保持穿刺部位清潔干燥，每日更換無菌敷料一次，觀察穿刺部位有無紅、腫、熱、痛等感染跡象。遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每日2次，連用3天預防感染。加強口腔護理，每日2次，指導患者有效咳嗽、咳痰，鼓勵患者多飲水，預防肺部感染。術后患者穿刺部位無感染跡象，體溫正常，未發(fā)生感染并發(fā)癥。5.飲食與活動指導：術后6小時可進食少量流質飲食，如米湯、藕粉等，逐漸過渡到半流質飲食、軟食，術后24小時恢復普通飲食。飲食宜清淡、易消化，富含蛋白質和維生素，避免辛辣、油膩、刺激性食物。術后12小時協(xié)助患者在床上進行踝泵運動，術后24小時可下床在床邊站立、行走，逐漸增加活動量，避免劇烈運動和長時間站立?；颊咝g后飲食恢復良好，活動能力逐漸恢復，術后3天下床行走無明顯不適。6.用藥護理：術后繼續(xù)給予阿司匹林腸溶片100mgqd聯(lián)合氯吡格雷片75mgqd口服抗血小板治療，告知患者需堅持服用至少6個月，不可自行停藥或調整劑量，觀察患者有無出血傾向（如牙齦出血、皮膚瘀斑、鼻出血等）。繼續(xù)給予硝苯地平緩釋片20mgtid、二甲雙胍緩釋片0.85gbid、格列齊特緩釋片80mgqd口服控制血壓、血糖，監(jiān)測血壓、血糖變化，根據(jù)結果調整藥物劑量。術后患者未出現(xiàn)出血傾向，血壓控制在130-140/80-85mmHg，空腹血糖控制在6.1-7.0mmol/L，餐后2小時血糖控制在8.0-9.5mmol/L。7.并發(fā)癥觀察與護理：除上述并發(fā)癥外，還密切觀察患者有無腦梗死、支架內血栓形成、血管痙攣等并發(fā)癥。術后每日進行神經(jīng)系統(tǒng)查體，觀察患者意識、瞳孔、肢體肌力、感覺情況?；颊咝g后右側肢體麻木癥狀明顯緩解，NRS感覺評分降至2分，右側下肢肌力恢復至5級，無新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.安全護理到位：入院后及時采取有效的安全防護措施，如環(huán)境整理、床頭呼叫器放置、家屬陪護指導等，患者住院期間未發(fā)生跌倒、墜床等意外傷害，保障了患者的安全。2.心理護理效果顯著：通過多種心理干預措施，如溝通交流、成功案例分享、放松訓練等，患者的焦慮情緒得到明顯緩解，SAS評分從入院時的55分降至48分，為手術的順利進行和術后恢復奠定了良好的心理基礎。3.術前健康教育全面：采用多種方式對患者及家屬進行術前健康教育，患者及家屬對術前準備、術中配合等知識的知曉率達95%，提高了患者的依從性，確保了術前各項準備工作的順利完成。4.術后并發(fā)癥觀察及時：術后嚴密監(jiān)測患者的生命體征和病情變化，及時發(fā)現(xiàn)了穿刺部位滲血和輕微頭痛等情況，并采取了有效的處理措施，避免了并發(fā)癥的進一步發(fā)展。（二）護理不足1.血糖管理精細化程度不夠：雖然患者術后血糖控制在目標范圍內，但在血糖監(jiān)測的頻率和血糖波動的分析方面還存在不足。例如，術后未根據(jù)患者的飲食情況及時調整血糖監(jiān)測時間，對血糖波動的原因分析不夠深入。2.術后康復指導的深度不足：術后雖然對患者進行了飲食和活動指導，但在康復訓練的具體內容、強度和頻率等方面指導不夠詳細，患者及