ICS11.020

CCSC50

DB3305

浙江省湖州市地方標(biāo)準(zhǔn)

DB3305/T167.2—2020

慢性病社區(qū)智慧健康管理規(guī)范

第2部分：高血壓

2020-10-20發(fā)布2020-10-21實施

湖州市市場監(jiān)督管理局發(fā)布

DB3305/T167.2—2020

目次

前言.............................................................................II

1范圍..............................................................................1

2規(guī)范性引用文件....................................................................1

3術(shù)語和定義........................................................................1

4基本要求..........................................................................1

5智慧管理..........................................................................1

5.1管理對象......................................................................2

5.2服務(wù)內(nèi)容......................................................................2

5.3管理要求......................................................................2

6績效評價..........................................................................3

附錄A（資料性）智慧健康（高血壓）信息系統(tǒng)架構(gòu)......................................4

附錄B（資料性）智慧健康(高血壓)管理流程............................................5

附錄C（資料性）智慧健康(高血壓)管理評價要素........................................6

I

DB3305/T167.2—2020

前言

本文件規(guī)范按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》

的規(guī)定起草。

DB3305/T167《慢性病社區(qū)智慧健康管理規(guī)范》擬包括以下部分：

─第1部分:總則

─第2部分：高血壓

─第3部分：糖尿病

—第4部分：慢性阻塞性肺疾病

......

本部分為DB3305/T167《慢性病社區(qū)智慧健康管理規(guī)范》的第2部分。

本文件由湖州市衛(wèi)生健康委員會提出并歸口。

本文件起草單位：湖州市南潯區(qū)衛(wèi)生健康局、中國計量大學(xué)、湖州和德企業(yè)管理咨詢有限公司。

本文件主要起草人：王益鐘、顧龍芳、湯立宇、芮齊青、姚玉麟、錢曄。

II

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慢性病社區(qū)智慧健康管理規(guī)范第2部分：高血壓

1范圍

本文件規(guī)定了高血壓社區(qū)智慧健康管理的基本要求、智慧管理、績效評價。

本文件適用于高血壓社區(qū)智慧健康管理服務(wù)管理。

2規(guī)范性引用文件

下列文中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件。不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

DB3305/T167.1慢性病社區(qū)智慧健康管理規(guī)范第1部分：總則

3術(shù)語和定義

本文件沒有需要界定的術(shù)語和定義。

4基本要求

4.1社區(qū)至少配備一個健康管理團(tuán)隊。

4.2社區(qū)高血壓智慧健康管理應(yīng)配備健康管理系統(tǒng)及與之配套的系統(tǒng)。包括：

a)健康管理信息系統(tǒng)；

b)醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HIS系統(tǒng)）；

c)醫(yī)院檢驗管理系統(tǒng)（LIS系統(tǒng)）；

d)醫(yī)院影像系統(tǒng)（PACS系統(tǒng)）；

e)體檢系統(tǒng)；

f)區(qū)域信息平臺；

g)可穿戴監(jiān)測設(shè)備服務(wù)平臺；

h)移動網(wǎng)絡(luò)。

4.3社區(qū)智慧健康管理針對社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)模式和現(xiàn)有社區(qū)慢性病患者的健康管理需求實現(xiàn)個體健

康信息的智能采集、健康信息傳輸、健康數(shù)據(jù)評估分析、健康干預(yù)計劃制定及跟蹤服務(wù)。系統(tǒng)架構(gòu)圖參

見附錄A。

5智慧管理

5.1管理對象

年度評估為1級、2級、3級的原發(fā)性高血壓患者以及高血壓高危人群。

1

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5.2服務(wù)內(nèi)容

5.2.1健康監(jiān)測

高血壓患者個人健康信息采集，個人健康信息包括：

——問卷調(diào)查信息

——基本信息；

——體格檢查；

——實驗室檢查；

——其他輔助檢查；

——監(jiān)測終端健康信息。

5.2.2健康評估

健康管理系統(tǒng)對收集的個人健康信息進(jìn)行分析評估，給出高、中、低風(fēng)險或患病評級，篩選出疾病

危險程度發(fā)展趨勢并自動生成圖文報告。

5.2.3健康干預(yù)

在健康評估基礎(chǔ)上，根據(jù)評估結(jié)果制定個性化健康干預(yù)計劃，并按計劃實施干預(yù)。

5.2.4跟蹤隨訪

5.2.4.1通過監(jiān)測終端，實時對高血壓患者血壓、心率等數(shù)據(jù)監(jiān)測，如出現(xiàn)突發(fā)異常情況采取緊急醫(yī)學(xué)

措施。

5.2.4.2根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，督促其改變不良生活方式和習(xí)慣。

5.2.4.3根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，及時調(diào)整干預(yù)計劃。

5.3管理要求

5.3.1健康信息智能采集

5.3.1.1應(yīng)通過全民健康信息平臺采集高血壓（高危人群）健康管理對象的健康體檢數(shù)據(jù)、診療數(shù)據(jù)、

電子病歷、健康檔案數(shù)據(jù)，完善健康信息。

5.3.1.2應(yīng)通過終端設(shè)備采集高血壓（高危人群）的血壓、心率等數(shù)據(jù)，上傳信息管理系統(tǒng)，完善健康

信息。

5.3.2健康信息分析評估

5.3.2.1利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，對采集的健康數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，找出內(nèi)在規(guī)律，獲取健康狀態(tài)評價和健康

風(fēng)險預(yù)測兩個結(jié)果。

5.3.2.2對高血壓患者（高危人群）數(shù)據(jù)縱向比較和橫向比較，運用科學(xué)的分析算法，對并發(fā)癥的發(fā)生

風(fēng)險進(jìn)行預(yù)測和預(yù)警，篩選出危險因素并預(yù)測其危險程度、發(fā)展趨勢等，并自動生成直觀的圖文報告。

5.3.2.3應(yīng)為健康管理對象提供健康評價結(jié)果查詢服務(wù)，實時掌握健康狀況。

5.3.3健康干預(yù)

5.3.3.1健康管理團(tuán)隊根據(jù)健康評估結(jié)果，制定個性化健康干預(yù)計劃。健康干預(yù)計劃包括：

——高血壓藥物治療

——行為的改變；

2

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——膳食指導(dǎo)；

——運動指導(dǎo)等。

5.3.3.2應(yīng)實現(xiàn)在線干預(yù)，指導(dǎo)健康管理對象按期完成干預(yù)計劃。

5.3.3.3應(yīng)實現(xiàn)危急值預(yù)警提醒功能，發(fā)現(xiàn)健康管理對象血壓值突然上升，應(yīng)立即提醒患者注意病情并

指導(dǎo)配合使用藥物控制，必要時協(xié)助轉(zhuǎn)診。

5.3.4動態(tài)跟蹤與反饋

5.3.4.1應(yīng)動態(tài)跟蹤干預(yù)計劃執(zhí)行情況，如超期未執(zhí)行，及時提醒管理對象。

5.3.4.2應(yīng)根據(jù)高血壓患者跟蹤反饋的信息定期進(jìn)行評價，評價出現(xiàn)的問題和需要加強改進(jìn)的內(nèi)容，完

善健康管理方案，開始下一輪的健康管理循環(huán)。流程圖參見附錄B。

6績效評價

6.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)對健康管理中心和健康管理門診應(yīng)每半年開展一次評價，行業(yè)主管部門應(yīng)組織開展年度

評價，評價要素參見附錄C。

6.2評價過程中發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)采取措施，持續(xù)改進(jìn)。

3

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AA

附錄A

（資料性附錄）

智慧健康（高血壓）信息系統(tǒng)架構(gòu)

圖A.1智慧健康（高血壓）信息系統(tǒng)架構(gòu)

4

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BB

附錄B

（資料性附錄）

智慧健康(高血壓)管理流程

圖B.1智慧健康(高血壓)管理流程

5

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CC

附錄C

（資料性附錄）

智慧健康(高血壓)管理評價要素

表C.1智慧健康（高血壓）管理評價要素

評價內(nèi)容評價指標(biāo)

健康管理對象鈉鹽攝入達(dá)標(biāo)率

健康管理對象BMI值達(dá)標(biāo)率

健康管理對象戒煙、限酒行為改善率

健康管理對象運動改善率

管理效果

健康管理對象血壓控制率

健康管理對象因血壓控制不良住院率

高血壓健康管理對象腦卒中發(fā)生率

轉(zhuǎn)化率高血壓患者評估等級轉(zhuǎn)化率

依從性