內(nèi)科學慢性心力衰竭測試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.患者男性，68歲，反復活動后氣促5年，加重伴雙下肢水腫2周。既往有高血壓病史10年，血壓控制不佳。查體：BP150/95mmHg，心率105次/分，律齊，雙肺底可聞及細濕啰音，心界向左下擴大，肝肋下2cm，肝頸靜脈回流征陽性，雙下肢中度凹陷性水腫。該患者NYHA心功能分級應為：A.Ⅰ級B.Ⅱ級C.Ⅲ級D.Ⅳ級答案：C解析：NYHA分級中，Ⅲ級為“體力活動明顯受限，低于日?；顒蛹匆鹦乃グY狀”。該患者“反復活動后氣促”提示日?；顒邮芟?，加重后出現(xiàn)體循環(huán)淤血（雙下肢水腫、肝大、肝頸靜脈回流征陽性），符合Ⅲ級標準。2.下列哪項是慢性射血分數(shù)降低性心力衰竭（HFrEF）的特征性病理生理改變？A.心肌細胞肥大、間質纖維化B.心室順應性降低C.肺靜脈壓升高D.右心室前負荷增加答案：A解析：HFrEF以左心室收縮功能障礙為主，主要病理改變?yōu)樾募≈貥?，包括心肌細胞肥大、凋亡及間質纖維化，導致心室擴大、射血分數(shù)下降。B為射血分數(shù)保留性心衰（HFpEF）的特征，C為左心衰肺淤血表現(xiàn)，D為右心衰或全心衰表現(xiàn)。3.慢性心力衰竭患者最常見的誘因是：A.心律失常（尤其房顫）B.感染（尤其呼吸道感染）C.血容量增加（如輸液過多）D.過度體力消耗或情緒激動答案：B解析：感染（尤其是呼吸道感染）是慢性心衰最常見誘因，占誘因的40%-60%。感染通過增加代謝需求、加重缺氧及誘發(fā)心律失常（如房顫）導致心衰惡化。4.患者女性，72歲，診斷為慢性HFrEF（LVEF35%），規(guī)律服用沙庫巴曲纈沙坦、美托洛爾緩釋片、呋塞米、螺內(nèi)酯。近1周出現(xiàn)食欲減退、惡心、乏力，心電圖示頻發(fā)室性期前收縮，心率58次/分。首先應考慮的原因是：A.β受體阻滯劑過量B.沙庫巴曲纈沙坦引起的高鉀血癥C.呋塞米導致的低鉀血癥D.螺內(nèi)酯導致的高鉀血癥答案：C解析：呋塞米為排鉀利尿劑，長期使用易導致低鉀血癥，表現(xiàn)為食欲減退、惡心、乏力及室性心律失常（如室早）?；颊咝穆?8次/分可能與β受體阻滯劑（美托洛爾）有關，但室早更常見于低鉀；沙庫巴曲纈沙坦與螺內(nèi)酯聯(lián)用可能導致高鉀，但高鉀血癥心電圖以T波高尖、房室傳導阻滯為主，而非室早。5.關于慢性心力衰竭患者BNP/NT-proBNP的臨床意義，錯誤的是：A.可用于排除急性心衰（BNP<100pg/ml）B.水平與心衰嚴重程度正相關C.肥胖患者BNP水平可能偏低D.慢性穩(wěn)定性心衰患者BNP水平一定升高答案：D解析：部分慢性穩(wěn)定性心衰患者（尤其HFpEF、肥胖或長期使用β受體阻滯劑者）BNP/NT-proBNP可能正常或輕度升高，不能僅依賴其排除診斷，需結合臨床。6.下列哪種藥物可改善慢性HFrEF患者的長期預后？A.地高辛B.氫氯噻嗪C.伊伐布雷定D.硝酸異山梨酯答案：C解析：伊伐布雷定通過抑制竇房結If電流降低心率，可降低HFrEF患者（LVEF≤35%、竇性心律、靜息心率≥70次/分、已用指南指導的藥物治療仍有癥狀）的住院風險。地高辛可改善癥狀但不降低死亡率；利尿劑改善癥狀但無預后獲益；硝酸酯類主要用于緩解心絞痛或急性心衰。7.患者男性，55歲，擴張型心肌病病史8年，LVEF28%，NYHAⅢ級，規(guī)律使用“沙庫巴曲纈沙坦100mgbid、美托洛爾23.75mgqd、呋塞米20mgqd、螺內(nèi)酯20mgqd”。近2周活動耐量進一步下降，靜息時亦感氣促，夜間不能平臥。此時應優(yōu)先調整的治療是：A.增加美托洛爾劑量至47.5mgqdB.加用地高辛0.125mgqdC.靜脈使用呋塞米40mgbidD.換用纈沙坦替代沙庫巴曲纈沙坦答案：C解析：患者出現(xiàn)心衰急性加重（靜息氣促、夜間不能平臥），提示容量負荷過重，需優(yōu)先使用利尿劑（靜脈制劑起效更快）控制癥狀。β受體阻滯劑需在容量狀態(tài)穩(wěn)定后逐步滴定；地高辛可作為癥狀改善用藥，但非急性期首選；沙庫巴曲纈沙坦是HFrEF核心藥物，無需替換。8.慢性HFpEF患者的治療中，下列哪項最關鍵？A.控制血壓達標（<130/80mmHg）B.使用β受體阻滯劑降低心率C.應用醛固酮受體拮抗劑D.積極利尿改善癥狀答案：A解析：HFpEF以心室舒張功能障礙為主，高血壓是最常見病因，嚴格控制血壓（目標<130/80mmHg）可延緩心肌重構，改善預后。其他選項雖可能改善癥狀，但無明確證據(jù)顯示可降低死亡率。9.患者男性，60歲，慢性心衰病史5年，LVEF30%，長期口服“培哚普利、美托洛爾、呋塞米、螺內(nèi)酯”。門診復查血鉀5.6mmol/L，血肌酐180μmol/L（基礎120μmol/L）。此時應優(yōu)先采取的措施是：A.停用螺內(nèi)酯B.停用培哚普利C.加用排鉀利尿劑（如氫氯噻嗪）D.口服降鉀樹脂答案：A解析：螺內(nèi)酯為保鉀利尿劑，與ACEI（培哚普利）聯(lián)用易導致高鉀血癥（血鉀>5.0mmol/L需警惕）。患者血鉀5.6mmol/L（中度升高），首先應停用螺內(nèi)酯，觀察血鉀變化。ACEI是改善預后的關鍵藥物，除非血鉀持續(xù)>6.0mmol/L或出現(xiàn)嚴重腎功能惡化（血肌酐>265μmol/L），否則不建議停用。10.下列哪項體征提示右心衰竭？A.雙肺底濕啰音B.心尖部舒張期奔馬律C.肝頸靜脈回流征陽性D.交替脈答案：C解析：肝頸靜脈回流征陽性是右心衰竭的特異性體征，提示體循環(huán)淤血。A、B、D均為左心衰竭或全心衰竭的表現(xiàn)（雙肺濕啰音為肺淤血，舒張期奔馬律為左室舒張末壓升高，交替脈為左室收縮力交替）。11.慢性心力衰竭患者使用β受體阻滯劑的禁忌證不包括：A.支氣管哮喘急性發(fā)作期B.靜息心率50次/分C.NYHAⅣ級未控制的急性心衰D.LVEF25%伴竇性心律答案：D解析：β受體阻滯劑是HFrEF的基石藥物，適用于LVEF降低且病情穩(wěn)定的患者（NYHAⅡ-Ⅲ級或病情穩(wěn)定的Ⅳ級）。禁忌證包括：支氣管哮喘急性發(fā)作、嚴重心動過緩（靜息心率<50次/分）、二度及以上房室傳導阻滯（未植入起搏器）、急性心衰未控制（如仍需靜脈正性肌力藥物）。12.關于心臟再同步化治療（CRT）的適應癥，錯誤的是：A.LVEF≤35%B.竇性心律，QRS時限≥130ms（左束支傳導阻滯）C.NYHAⅡ-Ⅳ級（經(jīng)優(yōu)化藥物治療）D.房顫患者不適用答案：D解析：2022年心衰指南推薦，房顫患者若LVEF≤35%、QRS時限≥130ms（左束支傳導阻滯）、經(jīng)優(yōu)化藥物治療仍有癥狀（NYHAⅡ-Ⅳ級），且預期生存>1年，可考慮CRT（Ⅱa類推薦）。13.患者女性，75歲，慢性心衰（HFpEF）合并2型糖尿病，血壓150/90mmHg，心率78次/分。最適合的降壓藥物是：A.氫氯噻嗪B.氨氯地平C.纈沙坦D.美托洛爾答案：C解析：HFpEF患者需控制血壓，ACEI/ARB可改善心肌重構，尤其合并糖尿病時（有腎保護作用）。氫氯噻嗪可能導致血糖、血脂代謝異常；氨氯地平雖可降壓，但對心肌舒張功能無明確改善；美托洛爾適用于HFrEF或合并快速房顫者，HFpEF無明確獲益。14.下列哪項實驗室檢查對慢性心衰的病因診斷最有價值？A.肌鈣蛋白B.甲狀腺功能C.血尿素氮D.空腹血糖答案：B解析：甲狀腺功能亢進或減退均可導致心肌損傷（甲亢性心臟病、甲減性心肌?。?，是可逆性心衰的重要病因。肌鈣蛋白升高提示急性心肌損傷；血尿素氮反映腎功能；空腹血糖用于診斷糖尿病，均非特異性病因檢查。15.慢性心力衰竭患者的運動康復治療，錯誤的是：A.需在病情穩(wěn)定（3-6個月內(nèi)無住院）后開始B.推薦有氧運動（如步行、踏車）為主C.目標心率為靜息心率+20-30次/分D.失代償期患者可進行抗阻訓練改善肌肉力量答案：D解析：運動康復僅適用于病情穩(wěn)定的慢性心衰患者（NYHAⅡ-Ⅲ級），失代償期（如近期住院、靜息氣促）應避免運動?？棺栌柧毿柚斏?，以有氧運動為主。二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.慢性心力衰竭的基本病因包括：A.心肌損害（如心肌梗死）B.心臟負荷過重（如高血壓）C.心室前負荷不足（如二尖瓣狹窄）D.心律失常（如慢性房顫）答案：AB解析：基本病因分為心肌損害（原發(fā)性或繼發(fā)性）和心臟負荷過重（壓力負荷/容量負荷）。C為心室充盈受限（如二尖瓣狹窄屬于前負荷不足，但屬于病因中的“心臟結構異?！保珼為誘因而非基本病因。2.下列哪些體征提示左心衰竭？A.奇脈B.交替脈C.舒張期奔馬律D.雙肺底濕啰音答案：BCD解析：交替脈（左室收縮力交替）、舒張期奔馬律（S3或S4，左室舒張末壓升高）、雙肺底濕啰音（肺淤血）均為左心衰竭特征。奇脈常見于心包積液或縮窄性心包炎。3.慢性HFrEF患者的一線治療藥物包括：A.沙庫巴曲纈沙坦B.β受體阻滯劑C.醛固酮受體拮抗劑D.利尿劑答案：ABC解析：2022年指南推薦HFrEF的“新四聯(lián)”治療：沙庫巴曲纈沙坦（或ACEI/ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）。利尿劑是基礎治療（控制容量），但無改善預后作用，不屬于“改善預后的一線藥物”。4.慢性心衰患者出現(xiàn)頑固性水腫的可能原因包括：A.利尿劑抵抗（腎功能減退、鈉潴留過強）B.低蛋白血癥（如合并肝硬化）C.甲狀腺功能減退D.靜脈血栓形成（如下肢深靜脈血栓）答案：ABCD解析：頑固性水腫需考慮：利尿劑抵抗（劑量不足、腎血流減少、RAAS激活）、低蛋白血癥（血漿膠體滲透壓降低）、甲減（黏多糖沉積）、靜脈回流障礙（血栓、靜脈瓣功能不全）等。5.關于慢性心衰患者的隨訪管理，正確的是：A.每1-3個月評估癥狀、體重、血壓、心率B.每6-12個月復查心臟超聲（LVEF、心腔大小）C.血鉀、血肌酐每3個月檢測1次（穩(wěn)定期）D.所有患者均需長期口服華法林抗凝答案：ABC解析：心衰隨訪需監(jiān)測臨床狀態(tài)、容量負荷（體重）、藥物副作用（血鉀、肌酐）及心臟結構功能（超聲）?？鼓委焹H適用于合并房顫、左室血栓或其他血栓高危因素者，非所有患者常規(guī)使用。三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述慢性心力衰竭的病理生理機制。答案：慢性心衰的核心是心肌重構，包括以下環(huán)節(jié)：（1）初始損傷：心肌缺血、壓力/容量負荷過重等導致心肌細胞損傷或功能障礙。（2）神經(jīng)體液激活：交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）過度激活，兒茶酚胺、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、醛固酮分泌增加，短期代償（增加心肌收縮力、維持血壓），長期導致心肌細胞肥大、凋亡、間質纖維化（重構），血管收縮（后負荷增加），水鈉潴留（前負荷增加）。（3）其他體液因子異常：腦鈉肽（BNP）/NT-proBNP代償性升高（利鈉、擴血管），但不足以對抗SNS/RAAS；炎癥因子（TNF-α、IL-6）促進心肌損傷；內(nèi)皮素-1（ET-1）收縮血管、促增殖。（4）心室重構：心肌細胞肥大（向心性或離心性）、間質纖維化，導致心室擴大（HFrEF）或僵硬度增加（HFpEF），最終心輸出量下降，組織灌注不足，肺循環(huán)/體循環(huán)淤血。2.列舉慢性心力衰竭的主要臨床表現(xiàn)（左心衰竭與右心衰竭的鑒別）。答案：左心衰竭（肺循環(huán)淤血為主）：-癥狀：勞力性呼吸困難（最早）、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、急性肺水腫（咳粉紅色泡沫痰）；咳嗽、咳痰（白色泡沫痰，急性加重時血性）；乏力、疲倦（低灌注）。-體征：雙肺底濕啰音（肺淤血），心界向左下擴大（左室增大），心尖部舒張期奔馬律（S3），交替脈（左室收縮力交替）。右心衰竭（體循環(huán)淤血為主）：-癥狀：腹脹、食欲減退（胃腸道淤血）、尿量減少（腎淤血）、肝區(qū)疼痛（肝淤血）。-體征：頸靜脈怒張（最早期）、肝頸靜脈回流征陽性（特異性）；肝大、壓痛；雙下肢凹陷性水腫（下垂部位明顯）；胸腔積液（右側多見）、腹水（晚期）。全心衰竭：左、右心衰表現(xiàn)并存，若右心衰發(fā)生后左心衰肺淤血癥狀可減輕（右心輸出量減少）。3.試述慢性HFrEF患者的藥物治療原則（基于2022年指南）。答案：（1）改善預后的“新四聯(lián)”治療：①血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI，如沙庫巴曲纈沙坦）：替代ACEI/ARB，降低死亡率和住院率（優(yōu)先于ACEI/ARB）。②β受體阻滯劑（如美托洛爾緩釋片、卡維地洛）：從小劑量起始，逐步滴定至目標劑量或最大耐受量，抑制SNS過度激活。③醛固酮受體拮抗劑（如螺內(nèi)酯、依普利酮）：適用于LVEF≤35%、NYHAⅡ-Ⅳ級患者，降低死亡率。④鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i，如達格列凈、恩格列凈）：無論是否合并糖尿病，均能降低HFrEF患者的住院和死亡風險。（2）利尿劑：根據(jù)容量負荷調整劑量（如呋塞米、氫氯噻嗪），目標為消除液體潴留（體重達標、無水腫/頸靜脈怒張），避免過度利尿導致低血壓或腎功能惡化。（3）正性肌力藥物：僅用于慢性心衰急性加重或終末期（如地高辛改善癥狀，伊伐布雷定用于竇性心律、靜息心率≥70次/分且β受體阻滯劑已達最大耐受量者）。（4）其他：合并房顫者控制心室率（β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑）或節(jié)律（胺碘酮），抗凝預防血栓（CHA?DS?-VASc評分≥2分）。4.簡述BNP/NT-proBNP在慢性心力衰竭中的臨床應用。答案：（1）診斷與鑒別診斷：-排除急性心衰：BNP<100pg/ml、NT-proBNP<300pg/ml（年齡≥50歲者NT-proBNP<450pg/ml）時心衰可能性低。-鑒別呼吸困難原因（心源性vs肺源性）：BNP顯著升高支持心源性。（2）評估嚴重程度及預后：-水平與NYHA分級、LVEF（HFrEF）、住院風險正相關，持續(xù)升高提示預后不良。-治療后BNP/NT-proBNP下降≥30%提示治療有效。（3）指導治療：-監(jiān)測容量狀態(tài)：治療過程中BNP持續(xù)升高可能提示液體潴留未控制。-調整藥物：如BNP升高但無容量超負荷，需考慮心肌重構進展，加強RAAS/SNS抑制（如上調ARNI、β受體阻滯劑劑量）。（4）注意事項：-肥胖患者（BMI>30）BNP水平可能偏低；-腎功能不全（eGFR<60ml/min）時NT-proBNP升高（需結合肌酐校正）；-慢性穩(wěn)定性心衰可能BNP正常（尤其HFpEF），需結合臨床判斷。5.簡述慢性心力衰竭患者的非藥物治療措施。答案：（1）器械治療：①心臟再同步化治療（CRT）：適用于LVEF≤35%、竇性心律、QRS時限≥130ms（左束支傳導阻滯）、NYHAⅡ-Ⅳ級（優(yōu)化藥物治療后），可改善癥狀、降低死亡率。②植入式心律轉復除顫器（ICD）：用于HFrEF（LVEF≤35%）、NYHAⅡ-Ⅲ級、預期生存>1年者，預防心源性猝死。③左心室輔助裝置（LVAD）：終末期心衰（藥物/器械治療無效）的橋接治療或長期支持。（2）運動康復：-適用于病情穩(wěn)定的NYHAⅡ-Ⅲ級患者，在專業(yè)指導下進行有氧運動（如步行、踏車），目標心率為靜息心率+20-30次/分，每周3-5次，每次30-60分鐘，可改善運動耐量和生活質量。（3）容量管理：-限鹽（每日<3g）、限水（嚴重低鈉血癥者<1.5L/d）；-自我監(jiān)測體重（每日晨起空腹測量，體重3天內(nèi)增加≥2kg提示液體潴留，需增加利尿劑劑量）。（4）病因治療：-控制基礎疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、冠心病血運重建）；-糾正可逆因素（如甲亢、貧血、心律失常）。四、案例分析題（15分）患者男性，62歲，因“反復活動后氣促6年，加重伴雙下肢水腫1周”入院。6年前無明顯誘因出現(xiàn)爬2層樓后氣促，休息后緩解，未規(guī)律診治。近1周因“感冒”后癥狀加重，走平路50米即感氣促，夜間需高枕臥位，伴雙下肢水腫（膝以下）、腹脹、食欲減退。既往有“高血壓”15年（最高180/110mmHg，未規(guī)律服藥），“2型糖尿病”8年（口服二甲雙胍，血糖控制可）。無吸煙史。查體：T36.8℃，P95次/分，R22次/分，BP145/90mmHg。半臥位，頸靜脈怒張。雙肺底可聞及細濕啰音。心界向左下擴大，心率95次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音（向左腋下傳導），S?奔馬律。腹軟，肝肋下3cm，質韌，有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性。雙下肢中度凹陷性水腫。輔助檢查：-血常規(guī)：Hb135g/L，WBC8.5×10?/L，N78%。-生化：血鉀4.2mmol/L，血肌酐130μmol/L（基礎100μmol/L），空腹血糖6.8mmol/L。-BNP：3200pg/ml（正常<100pg/ml）。-心臟超聲：左室舒張末內(nèi)徑65mm（正常<55mm），LVEF30%，左房增大（45mm），二尖瓣反流（中度），室間隔及左室后壁厚度13mm（正常<11mm）。問題：1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)。（5分）2.需與哪些疾病進行鑒別診斷？（4分）3.請制定具體的治療方案（包括一般治療、藥物治療及隨訪建議）。（6分）答案：1.初步診斷及依據(jù)：（1）慢性心力衰竭（HFrEF，NYHAⅢ級）：-癥狀：活動后氣促6年，加重1周（走平路50米即氣促），夜間高枕臥位（肺淤血）；雙下肢水腫、腹脹、肝大（體循環(huán)淤血）。-體征：頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性（右心衰）；雙肺底濕啰音（左心衰）；心界左下擴大、S?奔馬律（左室擴大、舒張末壓升高）。-輔助檢查：BNP顯著升高（3200pg/ml）；心臟超聲示LVEF30%（HFrEF），左室擴大（65mm）。（2）高血壓性心臟病：-長期高血壓病史（15年，未規(guī)律控制），心臟超聲示室間隔及左室后壁增厚（13mm），左室擴大（符合高血壓導致的心肌重構）。（3）中度二尖瓣反流：-心尖部收縮期吹風樣雜音（向左腋下傳導），超聲提示中度反流（可能因左室擴大導致二尖瓣環(huán)擴張，相對性反流）。（4）2型糖尿?。?既往病史，空腹血糖6.8mmol/L（控制可）。2.鑒別診斷：（1）慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重：多有長期吸煙史、咳嗽咳痰史，桶狀胸，肺功能提示阻塞性通氣障礙，BNP正常或輕度升高。該患者無吸煙史，BNP顯著升高，支持心衰。（2）心包積液：可出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大、水腫，但心界向兩側擴大，心音遙遠，超聲心動圖可見心包積液（該患者心界左下擴大，超聲無積液）。（3）肝硬化：可有腹脹、腹水、下肢水腫，但無頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性，肝功能異常（如白蛋白降低、膽紅素升高），該患者肝大伴壓痛（淤血肝），更支持心衰。（4）腎性水腫：多從