動靜脈內(nèi)瘺狹窄護理查房病例匯報患者張某，女，58歲，維持性血液透析5年，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎，規(guī)律血液透析3次/周，每次4小時，干體重52kg。自2018年8月于左前臂行動靜脈內(nèi)瘺（橈動脈-頭靜脈端側(cè)吻合）成形術(shù)，術(shù)后內(nèi)瘺功能良好，震顫及雜音明顯，透析血流量維持在280-300ml/min。近2個月患者主訴透析時血流量需調(diào)至250ml/min以上時出現(xiàn)穿刺點疼痛，且近1次透析中血流量僅能維持200ml/min，動脈端穿刺點壓迫止血時間延長至15分鐘（既往約10分鐘）。查體：左前臂內(nèi)瘺血管走行區(qū)皮膚無紅腫、破潰，觸診震顫減弱（術(shù)前+++，現(xiàn)為++），聽診雜音變?nèi)?、音調(diào)變低；超聲檢查提示內(nèi)瘺頭靜脈中段（距吻合口約5cm）管腔狹窄，最窄處內(nèi)徑0.3cm（正常內(nèi)徑0.5-0.8cm），狹窄段血流速度增快（峰值流速280cm/s，正常＜150cm/s），狹窄遠端血流速度減慢（40cm/s）；血管造影確認狹窄長度約2cm，狹窄率約60%。實驗室檢查：血紅蛋白105g/L（目標值110-120g/L），血肌酐890μmol/L，尿素氮22mmol/L，血小板計數(shù)220×10?/L，D-二聚體0.8mg/L（正常＜0.5mg/L），C反應蛋白12mg/L（正常＜10mg/L）。護理評估1.主觀資料：患者訴近2個月內(nèi)瘺側(cè)肢體無明顯外傷史，但近期因天氣轉(zhuǎn)涼未規(guī)律監(jiān)測血壓，偶有透析間期體重增長過多（3天增長3.5kg），透析中曾出現(xiàn)2次低血壓（收縮壓＜90mmHg），需暫停超濾并補液。穿刺時自覺疼痛較前加重，透析結(jié)束后壓迫穿刺點時感覺“血管彈性變差”。2.客觀資料：-視診：內(nèi)瘺血管走行迂曲，局部無明顯隆起或靜脈瘤樣擴張，皮膚顏色正常，無瘀斑。-觸診：震顫范圍局限于吻合口至狹窄段近端（約3cm），遠端震顫消失；血管壁彈性減弱，可觸及局部僵硬感。-聽診：雜音呈“吹風樣”減弱，狹窄段可聞及“高調(diào)湍流音”。-輔助檢查：超聲顯示狹窄段血管內(nèi)膜增厚（厚度1.2mm，正常＜1.0mm），管腔不規(guī)則；血管造影提示狹窄為中心性，周圍無血栓。3.風險因素評估：-血流動力學因素：患者近期透析間期體重增長過多（超過干體重5%），透析中超濾量過大（單次超濾3.0L），導致血容量波動大，誘發(fā)低血壓，內(nèi)瘺血流減少，刺激血管內(nèi)膜增生。-機械性損傷：回顧近3個月穿刺記錄，動脈端穿刺點集中于頭靜脈中段（狹窄段），穿刺次數(shù)占比65%，反復同一部位穿刺導致血管內(nèi)膜損傷，膠原暴露，促進血小板聚集和內(nèi)膜增生。-炎癥與高凝狀態(tài)：患者C反應蛋白及D-二聚體升高，提示存在微炎癥狀態(tài)及高凝傾向，可能與尿毒癥毒素蓄積、貧血（血紅蛋白偏低）相關(guān)，進一步加重內(nèi)膜增生和血栓風險。-患者依從性：對“內(nèi)瘺保護”知識掌握不足，未規(guī)律監(jiān)測血壓及體重，未主動報告透析中低血壓癥狀，對穿刺點輪換的重要性認識不足。護理討論與分析1.內(nèi)瘺狹窄的病理機制：動靜脈內(nèi)瘺狹窄最常見于吻合口遠端的靜脈段（占60%-70%），主要原因為靜脈內(nèi)膜增生（IH）。尿毒癥患者體內(nèi)存在慢性炎癥狀態(tài)，血管內(nèi)皮細胞受血流剪切力異常（如低血壓導致血流減少、狹窄段血流加速）、機械損傷（穿刺）等刺激，釋放血小板衍生生長因子（PDGF）、轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）等細胞因子，誘導平滑肌細胞從血管中膜向內(nèi)膜遷移、增殖，合成大量細胞外基質(zhì)，最終導致管腔狹窄。本例患者超聲顯示內(nèi)膜增厚、血流速度異常，符合典型內(nèi)膜增生性狹窄。2.當前護理重點：需解決“內(nèi)瘺血流不足”“穿刺疼痛”“狹窄進展風險”三大問題，同時預防血栓形成及感染。關(guān)鍵措施包括：術(shù)前完善評估以指導干預方案（如球囊擴張或手術(shù)修復）、術(shù)中配合保障操作安全、術(shù)后加強內(nèi)瘺功能監(jiān)測及患者教育。3.潛在并發(fā)癥預警：若狹窄未及時干預，可能進展為血栓形成（D-二聚體升高提示高凝），導致內(nèi)瘺閉塞；或因血流減少引起肢體遠端缺血（本例未出現(xiàn)蒼白、發(fā)涼，但需警惕）；此外，穿刺點反復損傷可能增加感染風險（患者皮膚無紅腫，但需觀察體溫及局部體征）。護理措施實施1.術(shù)前護理（干預前3天）：-全面評估：聯(lián)合超聲科、腎內(nèi)科醫(yī)生確認狹窄部位及程度，監(jiān)測患者血壓（每日3次，記錄透析前后變化）、體重（透析間期每日固定時間測量）、血常規(guī)及凝血功能（重點關(guān)注血小板、D-二聚體）。-患者教育：-解釋狹窄原因（與穿刺習慣、血流波動相關(guān)）及干預必要性（避免內(nèi)瘺閉塞），緩解焦慮（患者表示“擔心以后不能透析”）。-指導“內(nèi)瘺自我監(jiān)測”：每日3次觸診震顫（用大魚際輕觸血管）、聽診雜音（可用聽診器或耳貼血管），記錄震顫范圍及強度變化；避免術(shù)側(cè)肢體受壓（不提重物、不戴緊手鐲、睡眠時不壓患側(cè)）。-調(diào)整透析間期管理：控制體重增長＜干體重3%（即＜1.56kg/3天），透析中若出現(xiàn)頭暈、乏力等低血壓癥狀及時告知護士；透析后壓迫穿刺點力度以“能觸及震顫”為宜（避免過緊導致血流中斷），壓迫時間10-15分鐘（根據(jù)凝血功能調(diào)整）。-穿刺方案調(diào)整：暫停在狹窄段穿刺，改為吻合口近端（距吻合口2-3cm）及遠端（距狹窄段5cm）輪換，使用繩梯法穿刺（每次穿刺點間隔1-2cm），減少機械損傷。2.術(shù)中護理配合（球囊擴張術(shù)）：-患者取平臥位，暴露左上肢，連接心電監(jiān)護，監(jiān)測血壓（基礎(chǔ)血壓130/75mmHg）、血氧（98%）。-協(xié)助醫(yī)生定位狹窄段（超聲引導），消毒鋪巾后局部麻醉（1%利多卡因5ml），經(jīng)皮穿刺置入鞘管，沿導絲送入球囊（直徑5mm，長度20mm），擴張壓力8atm，持續(xù)1分鐘，重復2次。-術(shù)中密切觀察患者反應：無胸痛、呼吸困難，血壓波動在120-140/70-80mmHg；球囊擴張時患者訴“局部脹感”，未訴劇烈疼痛。-術(shù)后撤出球囊，壓迫穿刺點（股動脈入路）15分鐘，加壓包扎，觀察穿刺點無滲血、術(shù)側(cè)下肢足背動脈搏動良好。3.術(shù)后護理（干預后7天）：-內(nèi)瘺功能監(jiān)測：-術(shù)后2小時開始每30分鐘觸診內(nèi)瘺震顫（由弱轉(zhuǎn)強，術(shù)后4小時震顫范圍擴展至整個血管走行區(qū)，強度+++）；聽診雜音恢復為“連續(xù)性機器樣”。-術(shù)后24小時復查超聲：狹窄段內(nèi)徑增寬至0.6cm，峰值流速降至120cm/s，遠端血流速度升至80cm/s；血管造影顯示狹窄解除，無殘余狹窄。-穿刺點護理：左前臂原穿刺點無滲血、紅腫；股動脈穿刺點敷料干燥，無皮下瘀斑，術(shù)側(cè)下肢活動正常。-循環(huán)功能管理：術(shù)后3天內(nèi)透析時調(diào)整超濾量（單日＜1.5L），避免血容量驟降；監(jiān)測血壓（維持在110-140/70-90mmHg），避免低血壓誘發(fā)血流減少。-功能鍛煉指導：術(shù)后24小時開始指導握力球鍛煉（每日3次，每次10分鐘，力度以不引起疼痛為宜），促進內(nèi)瘺血流；避免劇烈運動（如提重物、過度屈肘）。-并發(fā)癥觀察：-血栓：監(jiān)測D-二聚體（術(shù)后第3天降至0.5mg/L），觀察內(nèi)瘺震顫是否突然減弱或消失（本例未出現(xiàn)）。-血管破裂：避免術(shù)側(cè)肢體碰撞，觀察皮膚有無瘀斑、腫脹（本例無異常）。-感染：監(jiān)測體溫（36.5-37.2℃），內(nèi)瘺局部無紅腫、皮溫升高（皮膚溫度32℃，與對側(cè)一致）。4.延續(xù)護理（出院后1個月）：-建立隨訪檔案，每周電話隨訪1次，內(nèi)容包括：內(nèi)瘺震顫/雜音自我監(jiān)測結(jié)果、透析血流量（已恢復至280ml/min）、體重增長（控制在1.2-1.5kg/3天）、血壓（透析前125/70mmHg，透析后115/65mmHg）。-強化患者教育：發(fā)放“內(nèi)瘺保護手冊”（含穿刺點輪換示意圖、體重/血壓記錄表格），指導家屬參與監(jiān)督（患者女兒學會觸診震顫）。-調(diào)整穿刺計劃：與透析護士溝通，嚴格執(zhí)行“區(qū)域輪換+繩梯法”穿刺，記錄每次穿刺點位置，避免2周內(nèi)重復穿刺同一部位。效果評價干預后1周，患者內(nèi)瘺震顫及雜音恢復至術(shù)前良好狀態(tài)，透析血流量穩(wěn)定在280-300ml/min，穿刺疼痛消失（視覺模擬評分從6分降至1分）；術(shù)后1個月超聲復查顯示狹窄段內(nèi)徑0.7cm，血流速度正常；患者掌握內(nèi)瘺自我監(jiān)測方法，透析間期體重增長控制在3%以內(nèi)，未再出現(xiàn)低血壓；D-二聚體及C反應蛋白降至正常范圍（0.4mg/L、8mg/L）。知識拓展動靜脈內(nèi)瘺狹窄的預防是維持性血液透析患者的核心護理內(nèi)容，關(guān)鍵在于：1.穿刺技術(shù)規(guī)范：采用繩梯法或扣眼法穿刺，避免定點穿刺；穿刺點距吻合口＞2cm，動脈端與靜脈端穿刺點間距＞5cm；穿刺針角度以15°-30°為宜，減少血管壁損傷。2.血流動力學穩(wěn)定：指導患者控制透析間期體重增長（＜干體重3%-5%），避免超濾過快；透析中密切監(jiān)測血壓，低血壓時及時調(diào)整超濾速度或補液（如生理鹽水100-200ml）。3.炎癥與高凝管理：糾正貧血（目標血紅蛋白110-120g/L），控制血磷（＜1.78mmol/L）