細(xì)胞免疫缺陷的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，6歲，因“反復(fù)發(fā)熱伴咳嗽、咳痰1月余，加重3天”于2025年3月10日入院?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，生后母乳喂養(yǎng)至1歲，按時(shí)添加輔食。父母非近親結(jié)婚，否認(rèn)家族遺傳病史，無傳染病接觸史?；純鹤?歲起反復(fù)出現(xiàn)呼吸道感染，平均每年發(fā)作5-6次，曾多次因“肺炎”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，予抗感染治療后癥狀可緩解，但易復(fù)發(fā)。（二）現(xiàn)病史患兒1月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動于38.5-39.5℃，伴陣發(fā)性咳嗽，咳白色黏痰，量中等，無喘息、呼吸困難。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例55%，淋巴細(xì)胞比例35%，血紅蛋白120g/L，血小板計(jì)數(shù)250×10?/L。胸片示“雙肺下葉炎癥”，予“頭孢曲松鈉”抗感染治療7天，體溫降至正常，咳嗽、咳痰癥狀減輕后出院。出院后3天患兒再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)39.2℃，咳嗽加重，咳黃色膿痰，伴精神萎靡、食欲減退，為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“重癥肺炎、免疫缺陷待查”收入院。（三）既往史患兒2歲時(shí)曾因“口腔念珠菌感染”予制霉菌素治療后好轉(zhuǎn)。3歲時(shí)因“皮膚膿腫”行切開引流術(shù)，術(shù)后予抗生素治療2周痊愈。否認(rèn)外傷、手術(shù)史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，按國家計(jì)劃免疫接種疫苗（ka介苗、乙肝疫苗、脊灰疫苗、百白破疫苗等）。（四）身體評估入院時(shí)體溫39.3℃，脈搏130次/分，呼吸35次/分，血壓90/60mmHg，體重18kg，身高110-。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，左側(cè)頸部可觸及2枚黃豆大小淋巴結(jié)，質(zhì)軟，活動度可，無壓痛。眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉部檢查：鼻腔黏膜充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，表面無膿性分泌物，口腔黏膜光滑，無潰瘍及念珠菌感染。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓對稱，呼吸急促，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺聽診可聞及中細(xì)濕啰音，以雙肺下葉為主。心率130次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，約4次/分。四肢活動自如，關(guān)節(jié)無紅腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（五）輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例60%，淋巴細(xì)胞比例30%，淋巴細(xì)胞絕對值2.34×10?/L，血紅蛋白115g/L，血小板計(jì)數(shù)240×10?/L。2.血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，總膽紅素10μmol/L，直接膽紅素3μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐45μmol/L，尿素氮3.5mmol/L，電解質(zhì)正常。3.免疫功能檢查：T淋巴細(xì)胞亞群：CD3?T細(xì)胞35%（正常參考值60%-80%），CD4?T細(xì)胞15%（正常參考值35%-50%），CD8?T細(xì)胞18%（正常參考值20%-30%），CD4?/CD8?比值0.83（正常參考值1.2-2.5）；B淋巴細(xì)胞比例20%（正常參考值10%-20%）；NK細(xì)胞比例12%（正常參考值8%-15%）。免疫球蛋白：IgG8.5g/L（正常參考值6-16g/L），IgA1.2g/L（正常參考值0.7-3.5g/L），IgM1.5g/L（正常參考值0.5-2.2g/L），IgE50IU/ml（正常參考值0-100IU/ml）。4.病原學(xué)檢查：痰培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌（+++），對萬古霉素敏感，對頭孢唑林、苯唑西林耐藥。血培養(yǎng)陰性。肺炎支原體抗體陰性，衣原體抗體陰性，呼吸道合胞病毒抗原陰性，流感病毒抗原陰性。5.胸片：雙肺下葉可見大片狀高密度影，邊界模糊，伴少量胸腔積液。6.胸部CT：雙肺下葉支氣管肺炎，伴肺實(shí)變，雙側(cè)少量胸腔積液，縱隔淋巴結(jié)無腫大。（六）診斷與診斷依據(jù)1.主要診斷：（1）重癥肺炎（金黃色葡萄球菌感染）；（2）細(xì)胞免疫缺陷?。ù椋?。2.診斷依據(jù)：（1）患兒反復(fù)發(fā)熱伴咳嗽、咳痰1月余，加重3天，查體雙肺可聞及中細(xì)濕啰音，胸片及CT示雙肺下葉炎癥伴實(shí)變及胸腔積液，痰培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌（+++），故重癥肺炎診斷明確。（2）患兒自2歲起反復(fù)出現(xiàn)呼吸道感染、口腔念珠菌感染、皮膚膿腫等感染性疾病，免疫功能檢查示CD3?T細(xì)胞、CD4?T細(xì)胞比例及CD4?/CD8?比值明顯降低，提示細(xì)胞免疫功能缺陷，故細(xì)胞免疫缺陷病診斷成立，具體類型需進(jìn)一步行基因檢測明確。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.體溫過高與金黃色葡萄球菌肺炎引起的感染有關(guān)。2.清理呼吸道無效與氣道分泌物黏稠、咳嗽無力有關(guān)。3.有感染加重的風(fēng)險(xiǎn)與細(xì)胞免疫功能缺陷有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與發(fā)熱、食欲減退、感染消耗增加有關(guān)。5.焦慮（家長）與患兒病情反復(fù)、診斷不明確有關(guān)。6.知識缺乏（家長）與對細(xì)胞免疫缺陷病的認(rèn)識不足、護(hù)理知識缺乏有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：（1）患兒體溫降至正常范圍（36.5-37.5℃）；（2）患兒咳嗽、咳痰癥狀減輕，氣道通暢，雙肺濕啰音減少；（3）無新的感染灶出現(xiàn)；（4）患兒食欲改善，每日攝入熱量達(dá)到基礎(chǔ)需要量的80%；（5）家長焦慮情緒有所緩解，能配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療護(hù)理；（6）家長掌握細(xì)胞免疫缺陷病的基本知識及日常護(hù)理要點(diǎn)。2.長期目標(biāo)（住院期間及出院后）：（1）患兒肺炎治愈，感染得到有效控制；（2）細(xì)胞免疫功能得到改善或維持穩(wěn)定；（3）患兒營養(yǎng)狀況恢復(fù)正常，體重增長符合年齡標(biāo)準(zhǔn)；（4）家長能熟練掌握患兒的家庭護(hù)理方法，減少感染復(fù)發(fā)次數(shù)；（5）明確細(xì)胞免疫缺陷病的具體類型，制定長期治療和隨訪計(jì)劃。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.體溫過高的護(hù)理：密切監(jiān)測體溫變化，每4小時(shí)測量一次體溫并記錄；體溫超過38.5℃時(shí)，予物理降溫（溫水擦浴、冰袋冷敷等）或遵醫(yī)囑給予退熱藥物（布洛芬混懸液）；鼓勵(lì)患兒多飲水，補(bǔ)充水分丟失；保持室內(nèi)空氣流通，室溫控制在22-24℃，濕度55-65%。2.清理呼吸道無效的護(hù)理：保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身、拍背，每2小時(shí)一次，拍背時(shí)由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打；遵醫(yī)囑給予霧化吸入（生理鹽水+氨溴索），每日3次，每次15-20分鐘，促進(jìn)痰液稀釋排出；必要時(shí)給予吸痰，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，動作輕柔，避免損傷氣道黏膜；觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量，做好記錄。3.預(yù)防感染加重的護(hù)理：實(shí)施保護(hù)性隔離，將患兒安置在單人病房，保持病房清潔衛(wèi)生，每日開窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘，病房內(nèi)物品表面每日用含氯消毒劑擦拭消毒；限制探視人員，探視者需戴口罩、帽子，洗手后方可進(jìn)入病房；醫(yī)護(hù)人員接觸患兒前嚴(yán)格洗手，執(zhí)行無菌操作技術(shù)；保持患兒皮膚清潔干燥，勤換衣物、床單，避免皮膚破損；加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日用生理鹽水漱口2-3次，預(yù)防口腔感染；遵醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確使用抗生素（萬古霉素），觀察藥物療效及不良反應(yīng)。4.營養(yǎng)支持的護(hù)理：評估患兒的營養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化的營養(yǎng)方案；給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚肉、新鮮蔬菜水果等；少食多餐，避免一次進(jìn)食過多引起嘔吐；對于食欲差的患兒，可遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持（復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑等）；監(jiān)測患兒的體重、身高變化，每周測量一次并記錄；觀察患兒的消化吸收情況，有無腹脹、腹瀉等癥狀。5.家長心理護(hù)理：主動與家長溝通交流，耐心傾聽家長的訴求，向家長解釋患兒的病情、治療方案及預(yù)后，減輕家長的焦慮情緒；鼓勵(lì)家長參與患兒的護(hù)理過程，增強(qiáng)家長的信心；提供心理支持，如介紹細(xì)胞免疫缺陷病的相關(guān)知識、成功案例等，幫助家長樹立積極的心態(tài)。6.健康指導(dǎo)：向家長講解細(xì)胞免疫缺陷病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及預(yù)防感染的重要性；指導(dǎo)家長掌握日常護(hù)理要點(diǎn)，如體溫監(jiān)測、皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、呼吸道護(hù)理、營養(yǎng)喂養(yǎng)等；告知家長患兒應(yīng)避免去人群密集的場所，避免接觸感染患者，注意個(gè)人衛(wèi)生；指導(dǎo)家長正確使用藥物，觀察藥物不良反應(yīng)；強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查的重要性，告知家長復(fù)查的項(xiàng)目、時(shí)間及注意事項(xiàng)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（3月10日-3月13日）患兒入院時(shí)體溫39.3℃，精神萎靡，呼吸急促，雙肺可聞及中細(xì)濕啰音。立即將患兒安置在單人隔離病房，保持病房安靜、整潔，室溫23℃，濕度60%。遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量1-2L/min，監(jiān)測血氧飽和度維持在95%以上。每4小時(shí)測量體溫一次，入院當(dāng)天10:00體溫39.5℃，予溫水擦?。i部、腋窩、腹gu溝等大血管處）30分鐘后，體溫降至38.8℃；14:00體溫再次升至39.2℃，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液5ml口服，30分鐘后體溫開始下降，16:00體溫降至37.8℃。保持呼吸道通暢，每2小時(shí)翻身、拍背一次，拍背時(shí)手法輕柔，由下向上、由外向內(nèi)，每次拍背5-10分鐘。遵醫(yī)囑給予生理鹽水2ml+氨溴索15mg霧化吸入，每日3次，每次20分鐘，霧化后及時(shí)給予吸痰，吸出黃色膿痰約5ml，吸痰過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，患兒未出現(xiàn)氣道痙攣等不適。觀察痰液顏色、性質(zhì)、量，記錄為黃色膿痰，量中等。遵醫(yī)囑給予萬古霉素1g加入0.9%生理鹽水100ml中靜脈滴注，每日2次，滴注時(shí)間不少于1小時(shí)，觀察藥物不良反應(yīng)，患兒未出現(xiàn)皮疹、惡心、嘔吐等癥狀。同時(shí)給予補(bǔ)液治療，補(bǔ)充水分及電解質(zhì)，糾正脫水。營養(yǎng)方面，患兒食欲差，給予清淡易消化的流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥等，少量多次喂食，每次喂食20-30ml，每日喂食6-8次。監(jiān)測患兒體重，入院時(shí)18kg，3月13日測量體重仍為18kg，未出現(xiàn)體重下降。與家長溝通，向家長詳細(xì)介紹患兒的病情及治療方案，解答家長的疑問，減輕家長的焦慮情緒。家長表示理解并愿意配合治療護(hù)理。同時(shí)向家長講解保護(hù)性隔離的重要性，限制探視人員，家長表示遵守。（二）病情穩(wěn)定期護(hù)理（3月14日-3月20日）經(jīng)過3天的治療護(hù)理，患兒體溫逐漸降至正常范圍，3月14日起體溫維持在36.8-37.3℃。精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率22-25次/分。雙肺濕啰音較前減少，僅雙肺下葉可聞及少量細(xì)濕啰音。繼續(xù)保持呼吸道通暢，翻身、拍背改為每3小時(shí)一次，霧化吸入每日3次，痰液由黃色膿痰轉(zhuǎn)為白色黏痰，量減少，吸痰次數(shù)減少至每日2-3次。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例50%，淋巴細(xì)胞比例38%，淋巴細(xì)胞絕對值2.57×10?/L。痰培養(yǎng)復(fù)查示金黃色葡萄球菌（+）。萬古霉素繼續(xù)靜脈滴注，療程已達(dá)7天，遵醫(yī)囑復(fù)查肝腎功能，結(jié)果正常，未出現(xiàn)腎毒性、耳毒性等不良反應(yīng)。營養(yǎng)方面，患兒食欲明顯改善，改為半流質(zhì)飲食，如雞蛋羹、面條、肉末粥等，每日進(jìn)食4-5次，每次進(jìn)食量約50-80ml。3月20日測量體重為18.5kg，較入院時(shí)增加0.5kg。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，每日為患兒洗澡，更換清潔衣物及床單，保持皮膚清潔干燥?？谇蛔o(hù)理每日2-3次，用生理鹽水漱口，口腔黏膜光滑，無感染跡象。病房內(nèi)每日用含氯消毒劑擦拭物品表面2次，開窗通風(fēng)3次，每次30分鐘，保持病房環(huán)境清潔。繼續(xù)對家長進(jìn)行健康指導(dǎo)，向家長講解細(xì)胞免疫缺陷病的日常護(hù)理要點(diǎn)，如如何進(jìn)行皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、呼吸道護(hù)理等，家長認(rèn)真學(xué)習(xí)并能復(fù)述。同時(shí)告知家長患兒目前病情穩(wěn)定，鼓勵(lì)家長繼續(xù)堅(jiān)持治療，樹立信心。（三）病情恢復(fù)期護(hù)理（3月21日-3月30日）患兒體溫持續(xù)正常，精神狀態(tài)良好，活潑好動。呼吸平穩(wěn)，雙肺濕啰音完全消失。復(fù)查胸片示雙肺下葉炎癥較前明顯吸收，胸腔積液消失。痰培養(yǎng)復(fù)查示無細(xì)菌生長。遵醫(yī)囑停用萬古霉素，改為口服頭孢克洛干混懸劑鞏固治療，每日3次，每次0.125g。繼續(xù)保持呼吸道通暢，翻身、拍背改為每4小時(shí)一次，霧化吸入改為每日2次，痰液極少，無需吸痰。營養(yǎng)方面，患兒食欲恢復(fù)正常，改為普通飲食，每日進(jìn)食3次正餐加2次點(diǎn)心，食物種類豐富，包括牛奶、雞蛋、瘦肉、魚肉、新鮮蔬菜水果等，每日熱量攝入約1200kcal，滿足患兒生長發(fā)育需要。3月30日測量體重為19kg，身高110-，體重增長符合年齡標(biāo)準(zhǔn)?；驒z測結(jié)果回報(bào)：提示T淋巴細(xì)胞功能缺陷相關(guān)基因突變，確診為“嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷?。⊿CID）”。與家長溝通基因檢測結(jié)果，詳細(xì)解釋疾病的特點(diǎn)、治療方法（如骨髓移植等）及預(yù)后，家長表示愿意進(jìn)一步咨詢相關(guān)專家，制定長期治療計(jì)劃。加強(qiáng)出院前的健康指導(dǎo)，向家長詳細(xì)講解出院后的護(hù)理要點(diǎn)：（1）繼續(xù)口服頭孢克洛干混懸劑，完成療程，注意觀察藥物不良反應(yīng)；（2）實(shí)施嚴(yán)格的保護(hù)性隔離，避免去人群密集的場所，避免接觸感染患者；（3）注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，保持皮膚清潔干燥，加強(qiáng)口腔護(hù)理；（4）合理喂養(yǎng)，保證營養(yǎng)均衡，避免進(jìn)食生冷、不潔食物；（5）密切觀察患兒有無發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等感染癥狀，一旦出現(xiàn)及時(shí)就醫(yī)；（6）定期復(fù)查，出院后1周、2周、1月分別復(fù)查血常規(guī)、免疫功能，3月后復(fù)查胸片。家長認(rèn)真記錄，并表示會嚴(yán)格遵守。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.早期識別感染風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)實(shí)施保護(hù)性隔離：患兒入院時(shí)考慮存在免疫缺陷，立即將其安置在單人隔離病房，采取嚴(yán)格的保護(hù)性隔離措施，限制探視人員，加強(qiáng)病房環(huán)境消毒，有效預(yù)防了交叉感染的發(fā)生，為患兒的治療創(chuàng)造了良好的環(huán)境。2.精細(xì)化的呼吸道護(hù)理：針對患兒咳嗽、咳痰癥狀，采取翻身、拍背、霧化吸入、吸痰等綜合護(hù)理措施，嚴(yán)格掌握拍背手法、霧化吸入時(shí)間及吸痰時(shí)機(jī)，確保呼吸道通暢，促進(jìn)痰液排出，有效改善了患兒的呼吸功能，加速了肺炎的恢復(fù)。3.個(gè)性化的營養(yǎng)支持：根據(jù)患兒不同病情階段的食欲及營養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化的營養(yǎng)方案，從流質(zhì)飲食到半流質(zhì)飲食再到普通飲食，逐步過渡，保證了患兒的營養(yǎng)攝入，促進(jìn)了患兒的體重增長，增強(qiáng)了機(jī)體抵抗力。4.有效的心理護(hù)理與健康指導(dǎo)：重視家長的心理狀態(tài)，及時(shí)與家長溝通交流，緩解家長的焦慮情緒；同時(shí)分階段對家長進(jìn)行健康指導(dǎo)，從疾病知識到護(hù)理技能，逐步深入，提高了家長的認(rèn)知水平和護(hù)理能力，為患兒出院后的家庭護(hù)理奠定了基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.對細(xì)胞免疫缺陷病的認(rèn)識不夠深入：在患兒入院初期，雖然考慮到免疫缺陷的可能，但對具體的疾病類型及診療x了解不足，在與家長溝通疾病預(yù)后時(shí)存在一定的*局限性，未能及時(shí)提供更詳細(xì)的疾病相關(guān)信息。2.感染監(jiān)測的敏感性有待提高：雖然密切監(jiān)測患兒的體溫、呼吸道癥狀等感染指標(biāo)，但在患兒病情穩(wěn)定期，對