護(hù)理交接班標(biāo)準(zhǔn)流程一、護(hù)理交接班概述

護(hù)理交接班是保證患者治療連續(xù)性和護(hù)理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，旨在確保每位患者得到全面、準(zhǔn)確、及時(shí)的護(hù)理。規(guī)范的交接班流程有助于減少醫(yī)療差錯(cuò)，提高護(hù)理工作效率，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作。本流程適用于各級(jí)醫(yī)院、診所及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，涵蓋交接班前的準(zhǔn)備、交接過(guò)程中的要點(diǎn)以及交接后的跟進(jìn)工作。

二、交接班前的準(zhǔn)備

（一）環(huán)境準(zhǔn)備

1.選擇安靜、光線充足、干擾少的區(qū)域進(jìn)行交接班。

2.確保交接班工具（如電腦、記錄本、移動(dòng)設(shè)備）電量充足，網(wǎng)絡(luò)連接正常。

（二）人員準(zhǔn)備

1.交接班人員需提前10分鐘到達(dá)，確保有足夠時(shí)間進(jìn)行準(zhǔn)備工作。

2.檢查個(gè)人著裝是否符合規(guī)范，佩戴工牌、洗手并佩戴口罩。

（三）資料準(zhǔn)備

1.整理患者病歷、護(hù)理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行情況、特殊檢查報(bào)告等資料。

2.檢查生命體征監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)（如體溫、血壓、心率）是否完整、準(zhǔn)確。

（四）患者準(zhǔn)備

1.提前告知患者交接班時(shí)間，避免在交接過(guò)程中進(jìn)行不必要的治療或護(hù)理操作。

2.對(duì)于意識(shí)清醒的患者，可簡(jiǎn)要介紹交接情況，以減少其焦慮。

三、交接班過(guò)程

（一）基本信息核對(duì)

1.核對(duì)患者身份信息：姓名、性別、年齡、住院號(hào)等。

2.核對(duì)患者過(guò)敏史、主要診斷、當(dāng)前治療措施。

（二）病情評(píng)估

1.生命體征：報(bào)告最新測(cè)量值，如體溫38.2℃，血壓130/85mmHg。

2.疼痛評(píng)估：記錄疼痛評(píng)分（如1-10分）、性質(zhì)及緩解措施。

3.意識(shí)狀態(tài)：描述患者意識(shí)水平（如清醒、嗜睡等）及變化情況。

（三）護(hù)理措施交接

1.傷口護(hù)理：匯報(bào)傷口愈合情況、敷料更換時(shí)間及注意事項(xiàng)。

2.停用藥物：記錄已停用的藥物名稱、原因及停用時(shí)間。

3.特殊治療：交接正在進(jìn)行的治療（如霧化吸入、靜脈輸液）的進(jìn)展情況。

（四）醫(yī)囑執(zhí)行情況

1.檢查醫(yī)囑執(zhí)行率：如“今日醫(yī)囑已執(zhí)行90%，剩余10%待完成”。

2.提醒未執(zhí)行醫(yī)囑：記錄具體醫(yī)囑及需重點(diǎn)關(guān)注的事項(xiàng)。

（五）患者及家屬溝通

1.交接與患者溝通的關(guān)鍵信息：如情緒變化、主要訴求。

2.提醒家屬需特別關(guān)注的問(wèn)題：如用藥時(shí)間、復(fù)診安排。

（六）交接班記錄

1.使用標(biāo)準(zhǔn)化表格記錄交接內(nèi)容，確保字跡清晰、無(wú)涂改。

2.簽名確認(rèn)：交接雙方及監(jiān)督護(hù)士（如有）分別簽字。

四、交接班后的跟進(jìn)

（一）問(wèn)題處理

1.對(duì)于交接過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，立即聯(lián)系責(zé)任護(hù)士或醫(yī)生。

2.記錄問(wèn)題處理過(guò)程及結(jié)果，避免遺漏。

（二）信息反饋

1.將交接情況反饋給科護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理組長(zhǎng)。

2.定期匯總交接班問(wèn)題，改進(jìn)交接流程。

（三）持續(xù)改進(jìn)

1.每月組織交接班質(zhì)量評(píng)估，收集同事意見(jiàn)。

2.更新交接班標(biāo)準(zhǔn)化流程，優(yōu)化關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

五、注意事項(xiàng)

（一）時(shí)間控制

1.交接班時(shí)間一般不超過(guò)30分鐘，避免影響患者治療。

2.如遇復(fù)雜病例，可適當(dāng)延長(zhǎng)，但需提前協(xié)調(diào)。

（二）保密原則

1.交接內(nèi)容涉及患者隱私，需嚴(yán)格保密。

2.未經(jīng)允許不得向無(wú)關(guān)人員透露病情信息。

（三）溝通技巧

1.使用簡(jiǎn)潔、專業(yè)的語(yǔ)言，避免歧義。

2.保持積極態(tài)度，主動(dòng)解答疑問(wèn)。

（四）應(yīng)急處理

1.如遇患者突發(fā)狀況，立即停止交接，優(yōu)先處理緊急情況。

2.交接班結(jié)束后，補(bǔ)充記錄事件經(jīng)過(guò)及處理措施。

**一、護(hù)理交接班概述**

護(hù)理交接班是護(hù)理工作中不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是確?；颊咧委熀妥o(hù)理連續(xù)性、提高護(hù)理質(zhì)量、保障患者安全的重要制度。通過(guò)規(guī)范的交接班流程，可以及時(shí)傳遞患者病情變化信息、落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施、預(yù)防潛在風(fēng)險(xiǎn)，從而提升整體護(hù)理服務(wù)水平。本流程旨在提供一個(gè)系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化的操作指南，以指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有效交接，確保信息傳遞的準(zhǔn)確性和完整性。規(guī)范的交接班不僅有助于減少醫(yī)療差錯(cuò)，還能促進(jìn)團(tuán)隊(duì)成員間的溝通協(xié)作，營(yíng)造高效有序的工作環(huán)境。

二、交接班前的準(zhǔn)備

（一）環(huán)境準(zhǔn)備

1.選擇安靜、光線充足、整潔、不受干擾的指定區(qū)域作為交接班地點(diǎn)，如護(hù)士辦公室、會(huì)議室或特定交接班區(qū)域。確保該區(qū)域溫度適宜，便于交接雙方集中注意力。

2.提前檢查并確保交接班所需的工具和設(shè)備處于良好工作狀態(tài)，包括電腦、打印機(jī)、移動(dòng)護(hù)理站、血壓計(jì)、體溫計(jì)等。確認(rèn)網(wǎng)絡(luò)連接正常，電子病歷系統(tǒng)可順暢訪問(wèn)。準(zhǔn)備好筆、記錄本、便簽紙等書寫工具。

（二）人員準(zhǔn)備

1.交接班人員（包括交班護(hù)士和接班護(hù)士，有時(shí)會(huì)有護(hù)士長(zhǎng)或帶教老師參與）應(yīng)提前10-15分鐘到達(dá)交接地點(diǎn)，進(jìn)行個(gè)人準(zhǔn)備。著裝應(yīng)符合職業(yè)規(guī)范，佩戴工牌、洗手、佩戴口罩，展現(xiàn)專業(yè)形象。

2.交班護(hù)士需回顧本班次負(fù)責(zé)患者的整體情況，對(duì)重點(diǎn)患者和特殊事件進(jìn)行梳理。接班護(hù)士則應(yīng)準(zhǔn)備好記錄本，對(duì)即將接管的區(qū)域和患者信息有所了解。

（三）資料準(zhǔn)備

1.**患者病歷資料：**系統(tǒng)性整理并攜帶所有相關(guān)患者的最新病歷資料，包括但不限于：入院記錄、病程記錄、護(hù)理記錄單、醫(yī)囑執(zhí)行單、檢查檢驗(yàn)報(bào)告（如血常規(guī)、生化全項(xiàng)、影像學(xué)報(bào)告等）、特殊治療或操作記錄（如傷口換藥記錄、氣管插管護(hù)理記錄等）、患者教育記錄等。確保資料完整、連續(xù)、無(wú)缺頁(yè)或涂改。

2.**生命體征數(shù)據(jù)：**匯總本班次測(cè)量的所有患者生命體征數(shù)據(jù)（體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等），并與上班次數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，記錄異常波動(dòng)及處理措施。對(duì)于需要持續(xù)監(jiān)測(cè)的患者，交接當(dāng)前監(jiān)測(cè)趨勢(shì)。

3.**醫(yī)囑執(zhí)行與核對(duì)：**準(zhǔn)備并核對(duì)本班次及昨夜新下達(dá)的醫(yī)囑執(zhí)行情況，包括已執(zhí)行、待執(zhí)行、暫緩執(zhí)行醫(yī)囑的列表，特別注意長(zhǎng)期醫(yī)囑的續(xù)簽、臨時(shí)醫(yī)囑的完成情況及患者反應(yīng)。

4.**藥品與物品：**如涉及藥品管理交接（尤其在藥品室或治療室），需清點(diǎn)備用藥品的數(shù)量、效期，檢查特殊物品（如氧氣裝置、吸引器、監(jiān)護(hù)儀等）的完好性和供應(yīng)情況。

5.**患者特殊需求：**提前了解并記錄需要特別關(guān)注的患者，如即將手術(shù)、出院、有高風(fēng)險(xiǎn)事件（跌倒、壓瘡、感染）風(fēng)險(xiǎn)、或情緒波動(dòng)較大的患者。準(zhǔn)備相關(guān)溝通要點(diǎn)或注意事項(xiàng)。

（四）患者準(zhǔn)備

1.提前告知患者及家屬即將進(jìn)行交接班，爭(zhēng)取其理解與配合，避免在交接過(guò)程中進(jìn)行不必要的打擾或治療操作，以免信息干擾。

2.對(duì)于意識(shí)清醒、躁動(dòng)或需特殊溝通的患者，交班護(hù)士可提前簡(jiǎn)單告知接班人員的基本情況，建立初步信任，減少患者焦慮。必要時(shí)，可請(qǐng)患者或家屬協(xié)助確認(rèn)身份。

三、交接班過(guò)程

（一）基本信息核對(duì)

1.**身份確認(rèn)：**交班護(hù)士主動(dòng)向接班護(hù)士介紹所負(fù)責(zé)的患者，逐一核對(duì)患者身份信息，包括姓名、性別、年齡、住院號(hào)/床號(hào)?？赏ㄟ^(guò)核對(duì)腕帶、詢問(wèn)患者姓名等方式進(jìn)行二次確認(rèn)，確保無(wú)誤。

2.**主要信息概覽：**簡(jiǎn)要介紹患者當(dāng)前的主要診斷、手術(shù)名稱（如有）、治療目標(biāo)及護(hù)理級(jí)別。例如：“床號(hào)35，張三，診斷為高血壓病3級(jí)（很高危），今日行左下肢動(dòng)脈介入治療術(shù)后，護(hù)理級(jí)別為特級(jí)護(hù)理?！?/p>

（二）病情評(píng)估與重點(diǎn)交接

1.**生命體征詳細(xì)匯報(bào)：**

*報(bào)告最新測(cè)量的體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等數(shù)據(jù)，并說(shuō)明測(cè)量時(shí)間。

*重點(diǎn)關(guān)注生命體征的動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)，與基線值或前次數(shù)值對(duì)比，如“體溫較昨天下降0.5℃，趨于穩(wěn)定”、“血壓波動(dòng)在130-150/80-90mmHg之間，需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)”。

*描述生命體征異常情況及采取的應(yīng)急處理措施和效果，如“患者夜間出現(xiàn)呼吸困難，SpO2下降至88%，予高流量吸氧后改善至92%”。

2.**癥狀與體征變化：**

*報(bào)告患者主要癥狀（如疼痛、惡心、嘔吐、咳嗽、腹瀉等）的性質(zhì)、程度、發(fā)生時(shí)間、頻率及規(guī)律，以及采取的緩解或處理措施及其效果。

*描述患者體征的變化，如意識(shí)狀態(tài)（清醒、嗜睡、朦朧、昏迷）、瞳孔大小及對(duì)光反應(yīng)、皮膚顏色、有無(wú)黃染、水腫、出血點(diǎn)等。例如：“患者意識(shí)由嗜睡轉(zhuǎn)為清醒，瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，雙下肢無(wú)明顯水腫?！?/p>

3.**疼痛管理：**

*報(bào)告疼痛評(píng)估結(jié)果（使用具體疼痛評(píng)分量表，如NRS數(shù)字評(píng)分法），疼痛性質(zhì)、部位。

*交接止痛藥物的使用情況（名稱、劑量、給藥時(shí)間、效果、不良反應(yīng)）。

*記錄是否需要調(diào)整鎮(zhèn)痛方案或進(jìn)行非藥物鎮(zhèn)痛干預(yù)。

4.**治療與操作護(hù)理：**

***輸液管理：**交接所有在輸液體，包括液體名稱、劑量、滴速、穿刺部位、留置時(shí)間、有無(wú)滲出、通路數(shù)量及患者對(duì)輸液的態(tài)度。提醒即將需要更換液體或拔針的時(shí)間點(diǎn)。

***傷口與造口護(hù)理：**詳細(xì)交接傷口/手術(shù)切口/引流管/造口（如胃造口、尿造口）的狀況（顏色、滲出量、有無(wú)感染跡象）、敷料類型、更換時(shí)間、護(hù)理措施及注意事項(xiàng)。例如：“右側(cè)會(huì)陰傷口敷料干燥，少量淡黃色滲液，予清潔換藥，敷料更換于今日上午10點(diǎn)?！?/p>

***特殊治療/操作：**交接本班次執(zhí)行或需要繼續(xù)觀察的特殊治療/操作，如呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整、霧化吸入、物理治療、灌腸等，記錄相關(guān)參數(shù)、反應(yīng)及效果。

5.**實(shí)驗(yàn)室檢查與影像學(xué)報(bào)告：**

*交接當(dāng)班期間及夜間獲取的重要檢查結(jié)果（如血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等），重點(diǎn)關(guān)注異常結(jié)果及其臨床意義。

*交接重要影像學(xué)報(bào)告（如X光、CT、B超）的結(jié)論，特別是與上次結(jié)果對(duì)比有無(wú)變化，并告知醫(yī)生已閱及處理意見(jiàn)。

6.**患者活動(dòng)與安全：**

*交接患者的活動(dòng)能力（臥床、半臥、下床活動(dòng)）、翻身拍背情況、預(yù)防跌倒和壓瘡措施落實(shí)情況（如使用氣墊床、翻身頻次）。

*報(bào)告患者皮膚狀況，有無(wú)新發(fā)壓瘡或皮膚破損。

7.**心理與社交狀態(tài)：**

*簡(jiǎn)要描述患者情緒、睡眠情況、與家屬的溝通互動(dòng)、對(duì)治療的依從性等。交接需要特別關(guān)注的心理支持或溝通要點(diǎn)。

（三）醫(yī)囑執(zhí)行情況

1.**已執(zhí)行醫(yī)囑：**逐項(xiàng)核對(duì)本班次及夜班執(zhí)行的醫(yī)囑，確保記錄準(zhǔn)確、完整，與醫(yī)囑單一致。對(duì)于臨時(shí)醫(yī)囑，確認(rèn)患者已執(zhí)行或知曉。

2.**待執(zhí)行醫(yī)囑：**列出接班后需要繼續(xù)執(zhí)行的長(zhǎng)期和臨時(shí)醫(yī)囑，明確執(zhí)行時(shí)間、注意事項(xiàng)。特別關(guān)注需要跨班執(zhí)行的醫(yī)囑。

3.**暫緩/拒絕執(zhí)行醫(yī)囑：**如有醫(yī)囑因故暫緩或患者拒絕執(zhí)行，需記錄原因，并確保已與醫(yī)生溝通。

4.**醫(yī)囑疑問(wèn)：**如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑不清、矛盾或有疑問(wèn)，應(yīng)立即提出，并在未解決前暫停執(zhí)行，直至與醫(yī)生確認(rèn)。

（四）患者及家屬溝通要點(diǎn)

1.**關(guān)鍵溝通信息：**交接與患者或家屬進(jìn)行的重要溝通內(nèi)容，如解釋病情、告知檢查結(jié)果、安排出院事宜、處理投訴或糾紛等。

2.**需跟進(jìn)事項(xiàng)：**記錄需要接班護(hù)士繼續(xù)與患者或家屬溝通處理的事項(xiàng)，如預(yù)約檢查、解釋用藥方法、心理疏導(dǎo)等。

3.**家屬參與：**交接家屬對(duì)病情的了解程度、參與護(hù)理的意愿和能力，以及需要特別告知家屬的信息。

（五）交接班記錄

1.**規(guī)范記錄：**使用醫(yī)院統(tǒng)一的護(hù)理記錄單或電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行交接班記錄。記錄應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、簡(jiǎn)潔、重點(diǎn)突出。

2.**內(nèi)容要素：**記錄應(yīng)包含患者基本信息、生命體征、主要病情變化、重要護(hù)理措施及效果、醫(yī)囑執(zhí)行情況、特殊物品管理、患者及家屬溝通要點(diǎn)、未了事項(xiàng)及交接班簽名。

3.**電子記錄：**如使用電子病歷，確保信息輸入清晰、無(wú)錯(cuò)別字，按模板規(guī)范填寫。如使用紙質(zhì)記錄，字跡需工整、清晰，避免涂改。所有參與交接的人員（交班、接班、監(jiān)督護(hù)士）均需在記錄上簽名確認(rèn)。

（六）實(shí)物與藥品交接（如適用）

1.**清點(diǎn)核對(duì)：**如在治療室或藥品室進(jìn)行交接，需按清單清點(diǎn)藥品數(shù)量、規(guī)格、批號(hào)、有效期，確保與庫(kù)存記錄一致。

2.**檢查設(shè)備：**檢查氧氣、吸引器、監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備的功能狀態(tài)，確保處于備用或正常運(yùn)行狀態(tài)。

3.**簽名確認(rèn)：**雙方在藥品或設(shè)備交接單上簽名確認(rèn)。

四、交接班后的跟進(jìn)

（一）問(wèn)題處理與反饋

1.**即時(shí)問(wèn)題處理：**對(duì)于交接過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的任何問(wèn)題或潛在風(fēng)險(xiǎn)（如信息遺漏、病情觀察不足、設(shè)備故障等），交接雙方應(yīng)立即溝通，確認(rèn)解決方案。必要時(shí)，尋求護(hù)士長(zhǎng)或上級(jí)醫(yī)師的幫助。

2.**問(wèn)題記錄與跟進(jìn)：**將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及其處理過(guò)程詳細(xì)記錄在交班記錄中。對(duì)于未立即解決的問(wèn)題，指定負(fù)責(zé)人進(jìn)行跟進(jìn)，直至問(wèn)題解決并記錄結(jié)果。

3.**信息反饋：**交班護(hù)士將交接班中發(fā)現(xiàn)的重要問(wèn)題或系統(tǒng)性問(wèn)題，及時(shí)向護(hù)理組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，以便采取改進(jìn)措施。定期（如每周）召開(kāi)簡(jiǎn)短的交接班質(zhì)量反饋會(huì)，討論存在的問(wèn)題和改進(jìn)方法。

（二）信息更新與完善

1.**病歷完善：**確保所有交接內(nèi)容已準(zhǔn)確、完整地反映在患者病歷中，特別是關(guān)鍵的病情變化和護(hù)理措施。

2.**系統(tǒng)維護(hù)：**如發(fā)現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)或設(shè)備存在問(wèn)題，及時(shí)報(bào)修并跟進(jìn)處理。

（三）流程持續(xù)改進(jìn)

1.**定期評(píng)估：**護(hù)理部門應(yīng)定期（如每月或每季度）對(duì)交接班流程進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，可通過(guò)查閱記錄、問(wèn)卷調(diào)查、焦點(diǎn)小組討論等方式收集反饋。

2.**優(yōu)化調(diào)整：**根據(jù)評(píng)估結(jié)果和實(shí)際工作中遇到的問(wèn)題，對(duì)交接班流程、記錄表格、工具設(shè)備等進(jìn)行持續(xù)優(yōu)化和調(diào)整，使其更加科學(xué)、高效、實(shí)用。

五、注意事項(xiàng)

（一）時(shí)間控制與效率

1.**合理規(guī)劃：**提前規(guī)劃好交接班時(shí)間，盡量不影響患者的診療和休息。一般日間交接班時(shí)間控制在20-30分鐘內(nèi)，夜間交接班可根據(jù)工作量適當(dāng)延長(zhǎng)，但應(yīng)避免冗長(zhǎng)。

2.**突出重點(diǎn)：**交接時(shí)優(yōu)先溝通重點(diǎn)患者、危重患者、病情變化較大患者以及需要跨班執(zhí)行的任務(wù)，確保關(guān)鍵信息不被遺漏。

3.**利用工具：**可利用標(biāo)準(zhǔn)化交接班清單、模板或電子工具輔助，提高交接效率和準(zhǔn)確性。

（二）溝通技巧與態(tài)度

1.**清晰表達(dá)：**使用簡(jiǎn)潔、專業(yè)、清晰的語(yǔ)言進(jìn)行溝通，避免使用模糊或口語(yǔ)化的表達(dá)。必要時(shí)可使用圖表或?qū)嵨镙o助說(shuō)明。

2.**積極傾聽(tīng)：**接班護(hù)士應(yīng)認(rèn)真傾聽(tīng)交班護(hù)士的匯報(bào)，適時(shí)提問(wèn)澄清疑問(wèn)，表現(xiàn)出對(duì)信息的重視。

3.**態(tài)度協(xié)作：**保持積極、冷靜、友好的溝通氛圍，體現(xiàn)團(tuán)隊(duì)合作精神。即使對(duì)某些情況有不同看法，也應(yīng)先充分溝通，達(dá)成共識(shí)。

4.**尊重與保密：**尊重患者隱私，對(duì)患者信息保密。在非適宜場(chǎng)合避免討論敏感的患者信息。

（三）應(yīng)急處理預(yù)案

1.**突發(fā)狀況優(yōu)先：**如在交接過(guò)程中發(fā)生患者病情緊急變化或其他突發(fā)事件，應(yīng)立即中止交接，優(yōu)先處理緊急情況。事后及時(shí)補(bǔ)充完成交接記錄。

2.**信息同步：**對(duì)于中止交接后處理的緊急情況，應(yīng)在處理完畢后，及時(shí)向接班人員補(bǔ)充交接相關(guān)信息。

（四）記錄的規(guī)范性與法律意義

1.**準(zhǔn)確完整：**交接班記錄是醫(yī)療文書的組成部分，必須真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地反映交接情況，任何修改均需按規(guī)范操作（如簽名注明修改日期和原因）。

2.**及時(shí)性：**交接班記錄應(yīng)在交接完成后盡快完成，避免事后回憶導(dǎo)致信息失真。

3.**簽名負(fù)責(zé)：**所有簽名者均需對(duì)所記錄內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。

一、護(hù)理交接班概述

護(hù)理交接班是保證患者治療連續(xù)性和護(hù)理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，旨在確保每位患者得到全面、準(zhǔn)確、及時(shí)的護(hù)理。規(guī)范的交接班流程有助于減少醫(yī)療差錯(cuò)，提高護(hù)理工作效率，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作。本流程適用于各級(jí)醫(yī)院、診所及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，涵蓋交接班前的準(zhǔn)備、交接過(guò)程中的要點(diǎn)以及交接后的跟進(jìn)工作。

二、交接班前的準(zhǔn)備

（一）環(huán)境準(zhǔn)備

1.選擇安靜、光線充足、干擾少的區(qū)域進(jìn)行交接班。

2.確保交接班工具（如電腦、記錄本、移動(dòng)設(shè)備）電量充足，網(wǎng)絡(luò)連接正常。

（二）人員準(zhǔn)備

1.交接班人員需提前10分鐘到達(dá)，確保有足夠時(shí)間進(jìn)行準(zhǔn)備工作。

2.檢查個(gè)人著裝是否符合規(guī)范，佩戴工牌、洗手并佩戴口罩。

（三）資料準(zhǔn)備

1.整理患者病歷、護(hù)理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行情況、特殊檢查報(bào)告等資料。

2.檢查生命體征監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)（如體溫、血壓、心率）是否完整、準(zhǔn)確。

（四）患者準(zhǔn)備

1.提前告知患者交接班時(shí)間，避免在交接過(guò)程中進(jìn)行不必要的治療或護(hù)理操作。

2.對(duì)于意識(shí)清醒的患者，可簡(jiǎn)要介紹交接情況，以減少其焦慮。

三、交接班過(guò)程

（一）基本信息核對(duì)

1.核對(duì)患者身份信息：姓名、性別、年齡、住院號(hào)等。

2.核對(duì)患者過(guò)敏史、主要診斷、當(dāng)前治療措施。

（二）病情評(píng)估

1.生命體征：報(bào)告最新測(cè)量值，如體溫38.2℃，血壓130/85mmHg。

2.疼痛評(píng)估：記錄疼痛評(píng)分（如1-10分）、性質(zhì)及緩解措施。

3.意識(shí)狀態(tài)：描述患者意識(shí)水平（如清醒、嗜睡等）及變化情況。

（三）護(hù)理措施交接

1.傷口護(hù)理：匯報(bào)傷口愈合情況、敷料更換時(shí)間及注意事項(xiàng)。

2.停用藥物：記錄已停用的藥物名稱、原因及停用時(shí)間。

3.特殊治療：交接正在進(jìn)行的治療（如霧化吸入、靜脈輸液）的進(jìn)展情況。

（四）醫(yī)囑執(zhí)行情況

1.檢查醫(yī)囑執(zhí)行率：如“今日醫(yī)囑已執(zhí)行90%，剩余10%待完成”。

2.提醒未執(zhí)行醫(yī)囑：記錄具體醫(yī)囑及需重點(diǎn)關(guān)注的事項(xiàng)。

（五）患者及家屬溝通

1.交接與患者溝通的關(guān)鍵信息：如情緒變化、主要訴求。

2.提醒家屬需特別關(guān)注的問(wèn)題：如用藥時(shí)間、復(fù)診安排。

（六）交接班記錄

1.使用標(biāo)準(zhǔn)化表格記錄交接內(nèi)容，確保字跡清晰、無(wú)涂改。

2.簽名確認(rèn)：交接雙方及監(jiān)督護(hù)士（如有）分別簽字。

四、交接班后的跟進(jìn)

（一）問(wèn)題處理

1.對(duì)于交接過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，立即聯(lián)系責(zé)任護(hù)士或醫(yī)生。

2.記錄問(wèn)題處理過(guò)程及結(jié)果，避免遺漏。

（二）信息反饋

1.將交接情況反饋給科護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理組長(zhǎng)。

2.定期匯總交接班問(wèn)題，改進(jìn)交接流程。

（三）持續(xù)改進(jìn)

1.每月組織交接班質(zhì)量評(píng)估，收集同事意見(jiàn)。

2.更新交接班標(biāo)準(zhǔn)化流程，優(yōu)化關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

五、注意事項(xiàng)

（一）時(shí)間控制

1.交接班時(shí)間一般不超過(guò)30分鐘，避免影響患者治療。

2.如遇復(fù)雜病例，可適當(dāng)延長(zhǎng)，但需提前協(xié)調(diào)。

（二）保密原則

1.交接內(nèi)容涉及患者隱私，需嚴(yán)格保密。

2.未經(jīng)允許不得向無(wú)關(guān)人員透露病情信息。

（三）溝通技巧

1.使用簡(jiǎn)潔、專業(yè)的語(yǔ)言，避免歧義。

2.保持積極態(tài)度，主動(dòng)解答疑問(wèn)。

（四）應(yīng)急處理

1.如遇患者突發(fā)狀況，立即停止交接，優(yōu)先處理緊急情況。

2.交接班結(jié)束后，補(bǔ)充記錄事件經(jīng)過(guò)及處理措施。

**一、護(hù)理交接班概述**

護(hù)理交接班是護(hù)理工作中不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是確保患者治療和護(hù)理連續(xù)性、提高護(hù)理質(zhì)量、保障患者安全的重要制度。通過(guò)規(guī)范的交接班流程，可以及時(shí)傳遞患者病情變化信息、落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施、預(yù)防潛在風(fēng)險(xiǎn)，從而提升整體護(hù)理服務(wù)水平。本流程旨在提供一個(gè)系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化的操作指南，以指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有效交接，確保信息傳遞的準(zhǔn)確性和完整性。規(guī)范的交接班不僅有助于減少醫(yī)療差錯(cuò)，還能促進(jìn)團(tuán)隊(duì)成員間的溝通協(xié)作，營(yíng)造高效有序的工作環(huán)境。

二、交接班前的準(zhǔn)備

（一）環(huán)境準(zhǔn)備

1.選擇安靜、光線充足、整潔、不受干擾的指定區(qū)域作為交接班地點(diǎn)，如護(hù)士辦公室、會(huì)議室或特定交接班區(qū)域。確保該區(qū)域溫度適宜，便于交接雙方集中注意力。

2.提前檢查并確保交接班所需的工具和設(shè)備處于良好工作狀態(tài)，包括電腦、打印機(jī)、移動(dòng)護(hù)理站、血壓計(jì)、體溫計(jì)等。確認(rèn)網(wǎng)絡(luò)連接正常，電子病歷系統(tǒng)可順暢訪問(wèn)。準(zhǔn)備好筆、記錄本、便簽紙等書寫工具。

（二）人員準(zhǔn)備

1.交接班人員（包括交班護(hù)士和接班護(hù)士，有時(shí)會(huì)有護(hù)士長(zhǎng)或帶教老師參與）應(yīng)提前10-15分鐘到達(dá)交接地點(diǎn)，進(jìn)行個(gè)人準(zhǔn)備。著裝應(yīng)符合職業(yè)規(guī)范，佩戴工牌、洗手、佩戴口罩，展現(xiàn)專業(yè)形象。

2.交班護(hù)士需回顧本班次負(fù)責(zé)患者的整體情況，對(duì)重點(diǎn)患者和特殊事件進(jìn)行梳理。接班護(hù)士則應(yīng)準(zhǔn)備好記錄本，對(duì)即將接管的區(qū)域和患者信息有所了解。

（三）資料準(zhǔn)備

1.**患者病歷資料：**系統(tǒng)性整理并攜帶所有相關(guān)患者的最新病歷資料，包括但不限于：入院記錄、病程記錄、護(hù)理記錄單、醫(yī)囑執(zhí)行單、檢查檢驗(yàn)報(bào)告（如血常規(guī)、生化全項(xiàng)、影像學(xué)報(bào)告等）、特殊治療或操作記錄（如傷口換藥記錄、氣管插管護(hù)理記錄等）、患者教育記錄等。確保資料完整、連續(xù)、無(wú)缺頁(yè)或涂改。

2.**生命體征數(shù)據(jù)：**匯總本班次測(cè)量的所有患者生命體征數(shù)據(jù)（體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等），并與上班次數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，記錄異常波動(dòng)及處理措施。對(duì)于需要持續(xù)監(jiān)測(cè)的患者，交接當(dāng)前監(jiān)測(cè)趨勢(shì)。

3.**醫(yī)囑執(zhí)行與核對(duì)：**準(zhǔn)備并核對(duì)本班次及昨夜新下達(dá)的醫(yī)囑執(zhí)行情況，包括已執(zhí)行、待執(zhí)行、暫緩執(zhí)行醫(yī)囑的列表，特別注意長(zhǎng)期醫(yī)囑的續(xù)簽、臨時(shí)醫(yī)囑的完成情況及患者反應(yīng)。

4.**藥品與物品：**如涉及藥品管理交接（尤其在藥品室或治療室），需清點(diǎn)備用藥品的數(shù)量、效期，檢查特殊物品（如氧氣裝置、吸引器、監(jiān)護(hù)儀等）的完好性和供應(yīng)情況。

5.**患者特殊需求：**提前了解并記錄需要特別關(guān)注的患者，如即將手術(shù)、出院、有高風(fēng)險(xiǎn)事件（跌倒、壓瘡、感染）風(fēng)險(xiǎn)、或情緒波動(dòng)較大的患者。準(zhǔn)備相關(guān)溝通要點(diǎn)或注意事項(xiàng)。

（四）患者準(zhǔn)備

1.提前告知患者及家屬即將進(jìn)行交接班，爭(zhēng)取其理解與配合，避免在交接過(guò)程中進(jìn)行不必要的打擾或治療操作，以免信息干擾。

2.對(duì)于意識(shí)清醒、躁動(dòng)或需特殊溝通的患者，交班護(hù)士可提前簡(jiǎn)單告知接班人員的基本情況，建立初步信任，減少患者焦慮。必要時(shí)，可請(qǐng)患者或家屬協(xié)助確認(rèn)身份。

三、交接班過(guò)程

（一）基本信息核對(duì)

1.**身份確認(rèn)：**交班護(hù)士主動(dòng)向接班護(hù)士介紹所負(fù)責(zé)的患者，逐一核對(duì)患者身份信息，包括姓名、性別、年齡、住院號(hào)/床號(hào)?？赏ㄟ^(guò)核對(duì)腕帶、詢問(wèn)患者姓名等方式進(jìn)行二次確認(rèn)，確保無(wú)誤。

2.**主要信息概覽：**簡(jiǎn)要介紹患者當(dāng)前的主要診斷、手術(shù)名稱（如有）、治療目標(biāo)及護(hù)理級(jí)別。例如：“床號(hào)35，張三，診斷為高血壓病3級(jí)（很高危），今日行左下肢動(dòng)脈介入治療術(shù)后，護(hù)理級(jí)別為特級(jí)護(hù)理?！?/p>

（二）病情評(píng)估與重點(diǎn)交接

1.**生命體征詳細(xì)匯報(bào)：**

*報(bào)告最新測(cè)量的體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等數(shù)據(jù)，并說(shuō)明測(cè)量時(shí)間。

*重點(diǎn)關(guān)注生命體征的動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)，與基線值或前次數(shù)值對(duì)比，如“體溫較昨天下降0.5℃，趨于穩(wěn)定”、“血壓波動(dòng)在130-150/80-90mmHg之間，需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)”。

*描述生命體征異常情況及采取的應(yīng)急處理措施和效果，如“患者夜間出現(xiàn)呼吸困難，SpO2下降至88%，予高流量吸氧后改善至92%”。

2.**癥狀與體征變化：**

*報(bào)告患者主要癥狀（如疼痛、惡心、嘔吐、咳嗽、腹瀉等）的性質(zhì)、程度、發(fā)生時(shí)間、頻率及規(guī)律，以及采取的緩解或處理措施及其效果。

*描述患者體征的變化，如意識(shí)狀態(tài)（清醒、嗜睡、朦朧、昏迷）、瞳孔大小及對(duì)光反應(yīng)、皮膚顏色、有無(wú)黃染、水腫、出血點(diǎn)等。例如：“患者意識(shí)由嗜睡轉(zhuǎn)為清醒，瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，雙下肢無(wú)明顯水腫?！?/p>

3.**疼痛管理：**

*報(bào)告疼痛評(píng)估結(jié)果（使用具體疼痛評(píng)分量表，如NRS數(shù)字評(píng)分法），疼痛性質(zhì)、部位。

*交接止痛藥物的使用情況（名稱、劑量、給藥時(shí)間、效果、不良反應(yīng)）。

*記錄是否需要調(diào)整鎮(zhèn)痛方案或進(jìn)行非藥物鎮(zhèn)痛干預(yù)。

4.**治療與操作護(hù)理：**

***輸液管理：**交接所有在輸液體，包括液體名稱、劑量、滴速、穿刺部位、留置時(shí)間、有無(wú)滲出、通路數(shù)量及患者對(duì)輸液的態(tài)度。提醒即將需要更換液體或拔針的時(shí)間點(diǎn)。

***傷口與造口護(hù)理：**詳細(xì)交接傷口/手術(shù)切口/引流管/造口（如胃造口、尿造口）的狀況（顏色、滲出量、有無(wú)感染跡象）、敷料類型、更換時(shí)間、護(hù)理措施及注意事項(xiàng)。例如：“右側(cè)會(huì)陰傷口敷料干燥，少量淡黃色滲液，予清潔換藥，敷料更換于今日上午10點(diǎn)。”

***特殊治療/操作：**交接本班次執(zhí)行或需要繼續(xù)觀察的特殊治療/操作，如呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整、霧化吸入、物理治療、灌腸等，記錄相關(guān)參數(shù)、反應(yīng)及效果。

5.**實(shí)驗(yàn)室檢查與影像學(xué)報(bào)告：**

*交接當(dāng)班期間及夜間獲取的重要檢查結(jié)果（如血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等），重點(diǎn)關(guān)注異常結(jié)果及其臨床意義。

*交接重要影像學(xué)報(bào)告（如X光、CT、B超）的結(jié)論，特別是與上次結(jié)果對(duì)比有無(wú)變化，并告知醫(yī)生已閱及處理意見(jiàn)。

6.**患者活動(dòng)與安全：**

*交接患者的活動(dòng)能力（臥床、半臥、下床活動(dòng)）、翻身拍背情況、預(yù)防跌倒和壓瘡措施落實(shí)情況（如使用氣墊床、翻身頻次）。

*報(bào)告患者皮膚狀況，有無(wú)新發(fā)壓瘡或皮膚破損。

7.**心理與社交狀態(tài)：**

*簡(jiǎn)要描述患者情緒、睡眠情況、與家屬的溝通互動(dòng)、對(duì)治療的依從性等。交接需要特別關(guān)注的心理支持或溝通要點(diǎn)。

（三）醫(yī)囑執(zhí)行情況

1.**已執(zhí)行醫(yī)囑：**逐項(xiàng)核對(duì)本班次及夜班執(zhí)行的醫(yī)囑，確保記錄準(zhǔn)確、完整，與醫(yī)囑單一致。對(duì)于臨時(shí)醫(yī)囑，確認(rèn)患者已執(zhí)行或知曉。

2.**待執(zhí)行醫(yī)囑：**列出接班后需要繼續(xù)執(zhí)行的長(zhǎng)期和臨時(shí)醫(yī)囑，明確執(zhí)行時(shí)間、注意事項(xiàng)。特別關(guān)注需要跨班執(zhí)行的醫(yī)囑。

3.**暫緩/拒絕執(zhí)行醫(yī)囑：**如有醫(yī)囑因故暫緩或患者拒絕執(zhí)行，需記錄原因，并確保已與醫(yī)生溝通。

4.**醫(yī)囑疑問(wèn)：**如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑不清、矛盾或有疑問(wèn)，應(yīng)立即提出，并在未解決前暫停執(zhí)行，直至與醫(yī)生確認(rèn)。

（四）患者及家屬溝通要點(diǎn)

1.**關(guān)鍵溝通信息：**交接與患者或家屬進(jìn)行的重要溝通內(nèi)容，如解釋病情、告知檢查結(jié)果、安排出院事宜、處理投訴或糾紛等。

2.**需跟進(jìn)事項(xiàng)：**記錄需要接班護(hù)士繼續(xù)與患者或家屬溝通處理的事項(xiàng)，如預(yù)約檢查、解釋用藥方法、心理疏導(dǎo)等。

3.**家屬參與：**交接家屬對(duì)病情的了解程度、參與護(hù)理的意愿和能力，以及需要特別告知家屬的信息。

（五）交接班記錄

1.**規(guī)范記錄：**使用醫(yī)院統(tǒng)一的護(hù)理記錄單或電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行交接班記錄。記錄應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、簡(jiǎn)潔、重點(diǎn)突出。

2.**內(nèi)容要素：**記錄應(yīng)包含患者基本信息、生命體征、主要病情變化、重要護(hù)理措施及效果、醫(yī)囑執(zhí)行情況、特殊物品管理、患者及家屬溝通要點(diǎn)、未了事項(xiàng)及交接班簽名。

3.**電子記錄：**如使用電子病歷，確保信息輸入清晰、無(wú)錯(cuò)別字，按模板規(guī)范填寫。如使用紙質(zhì)記錄，字跡需工整、清晰，避免涂改。所有參與交接的人員（交班、接班、監(jiān)督護(hù)士）均需在記錄上簽名確認(rèn)。

（六）實(shí)物與藥品交接（如適用）

1.**清點(diǎn)核對(duì)：**如在治療室或藥品室進(jìn)行交接，需按清單清點(diǎn)藥品數(shù)量、規(guī)格、批號(hào)、有效期，確保與庫(kù)存記錄一致。

2.**檢查設(shè)備：**檢查氧氣、吸引器、監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備的功能狀態(tài)，確保處于備用或正常運(yùn)行狀態(tài)。

3.**簽名確認(rèn)：**雙方在藥品或設(shè)備交接單上簽名確認(rèn)。

四、交接班后的跟進(jìn)

（一）問(wèn)題處理與反饋

1.**即時(shí)問(wèn)題處理：**對(duì)于交接過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的任何問(wèn)題或潛在風(fēng)險(xiǎn)（如信息遺漏、病情觀察不足、設(shè)備故障等），交接雙方應(yīng)立