DrafⅡa型手術(shù)個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）一般資料患者李某，男，55歲，因“雙側(cè)鼻塞伴流膿涕10年，加重伴頭痛3個月”于2025年5月10日入院?；颊咦允?0年前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)鼻塞，呈間歇性，伴流膿涕，量較多，呈黃綠色，無明顯臭味，偶有嗅覺減退，未予系統(tǒng)治療。3個月前上述癥狀加重，鼻塞呈持續(xù)性，流膿涕量增多，伴右側(cè)額部及眼眶周圍脹痛，呈持續(xù)性鈍痛，晨起時明顯，午后稍有緩解，無惡心嘔吐、視力下降及復(fù)視。為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“慢性鼻竇炎伴鼻息肉（雙側(cè)，Ⅱ型Ⅱ期）”收入院。患者自發(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲睡眠一般，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。（二）既往史既往有高血壓病史8年，最高血壓160/100mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-90mmHg。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物及藥物過敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜媱澾M(jìn)行。（三）身體評估T：36.8℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：135/85mmHg，身高175-，體重72kg，BMI：23.5kg/m2。神志清楚，精神尚可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。外耳道清潔，乳突區(qū)無壓痛。鼻外形正常，雙側(cè)鼻腔黏膜充血、腫脹，雙側(cè)中鼻道可見荔枝肉樣新生物及黃綠色膿性分泌物，雙側(cè)下鼻甲肥大，鼻中隔基本居中?？诖綗o發(fā)紺，口腔黏膜光滑，牙齦無出血，伸舌居中，咽喉部黏膜輕度充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸動度一致，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.鼻內(nèi)鏡檢查（2025年5月8日門診）：雙側(cè)鼻腔黏膜彌漫性充血、水腫，雙側(cè)中鼻道可見灰白色荔枝肉樣息肉組織，堵塞中鼻道，息肉表面可見膿性分泌物附著，雙側(cè)竇口復(fù)合體結(jié)構(gòu)不清，鼻咽部頂后壁黏膜光滑，咽鼓管咽口無紅腫。2.鼻竇CT（2025年5月9日門診）：雙側(cè)額竇、上頜竇、篩竇黏膜增厚，竇腔內(nèi)可見高密度影，以右側(cè)上頜竇及篩竇為著，竇壁骨質(zhì)無明顯破壞，雙側(cè)中鼻道狹窄，可見軟組織密度影填充，鼻中隔居中，雙側(cè)下鼻甲肥大。3.實(shí)驗室檢查（2025年5月10日入院后）：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65.2%，淋巴細(xì)胞比例28.5%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.02，活化部分凝血活酶時間35.2s，纖維蛋白原2.5g/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L。電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，鈣2.25mmol/L?？崭寡?.6mmol/L。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。胸片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（術(shù)后24-48小時）：患者疼痛評分≤3分；生命體征平穩(wěn)，無明顯出血傾向；鼻腔填塞物固定良好，無脫落；患者掌握正確的呼吸方式（經(jīng)口呼吸）。2.長期目標(biāo)（出院前）：患者鼻塞、流膿涕、頭痛癥狀明顯緩解；鼻腔傷口愈合良好，無感染、出血等并發(fā)癥；患者及家屬掌握鼻腔沖洗、滴鼻液使用等自我護(hù)理知識和技能；患者血壓控制在目標(biāo)范圍（140/90mmHg以下）。（二）護(hù)理問題與護(hù)理措施1.急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、鼻腔填塞物壓迫有關(guān)。護(hù)理措施：①評估患者疼痛程度，采用數(shù)字評分法（NRS）每4小時評估一次并記錄；②術(shù)后6小時內(nèi)協(xié)助患者取半坐臥位，減輕頭部充血，緩解疼痛；③指導(dǎo)患者深呼吸、聽輕音樂等放松技巧，轉(zhuǎn)移注意力；④遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，必要時4-6小時重復(fù)一次，觀察用藥后效果及不良反應(yīng)；⑤避免患者劇烈咳嗽、打噴嚏，指導(dǎo)患者打噴嚏時用舌尖抵住上腭，減少鼻腔壓力驟增引起的疼痛。2.有感染的風(fēng)險：與手術(shù)創(chuàng)傷、鼻腔填塞物留置、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。護(hù)理措施：①密切觀察患者體溫變化，每4小時測量體溫一次，體溫超過38.5℃及時報告醫(yī)生；②保持口腔清潔，術(shù)后24小時內(nèi)給予口腔護(hù)理bid，指導(dǎo)患者術(shù)后第2天用溫鹽水漱口，每日4-6次；③遵醫(yī)囑靜脈輸注頭孢曲松鈉2.0g+0.9%氯化鈉注射液100mlivgttqd，確?？股匕磿r按量輸入；④觀察鼻腔分泌物的顏色、性質(zhì)、量，若出現(xiàn)膿性分泌物增多、異味，及時報告醫(yī)生；⑤保持病室空氣清新，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，病室溫度保持在22-24℃，濕度50-60%。3.氣體交換受損：與鼻腔填塞物導(dǎo)致經(jīng)鼻呼吸障礙有關(guān)。護(hù)理措施：①評估患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度，術(shù)后6小時內(nèi)每小時監(jiān)測血氧飽和度一次，平穩(wěn)后每4小時監(jiān)測一次；②指導(dǎo)患者經(jīng)口呼吸，口唇干燥時給予濕紗布覆蓋或使用潤唇膏；③鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽，促進(jìn)肺部擴(kuò)張，預(yù)防肺部并發(fā)癥；④若患者出現(xiàn)呼吸急促、血氧飽和度低于95%，及時給予鼻導(dǎo)管吸氧（2-3L/min），并報告醫(yī)生。4.有出血的風(fēng)險：與手術(shù)創(chuàng)傷、鼻腔血管豐富、患者有高血壓病史有關(guān)。護(hù)理措施：①密切觀察患者鼻腔滲血情況，術(shù)后24小時內(nèi)觀察鼻腔填塞物有無新鮮血液滲出，記錄滲血量；②監(jiān)測血壓變化，每2小時測量血壓一次，若血壓超過140/90mmHg，及時報告醫(yī)生調(diào)整降壓藥物劑量；③指導(dǎo)患者避免劇烈活動、用力擤鼻、挖鼻，術(shù)后48小時內(nèi)避免熱水洗臉、洗頭；④遵醫(yī)囑術(shù)后給予氨甲環(huán)酸注射液0.5g+5%葡萄糖注射液250mlivgttqd，止血治療；⑤準(zhǔn)備好止血器材（如凡士林紗條、止血海綿等），若出現(xiàn)鼻腔大量出血，立即報告醫(yī)生進(jìn)行止血處理。5.知識缺乏：與患者對疾病相關(guān)知識、手術(shù)過程及術(shù)后康復(fù)護(hù)理不了解有關(guān)。護(hù)理措施：①入院時向患者及家屬講解慢性鼻竇炎伴鼻息肉的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及手術(shù)的必要性；②術(shù)前向患者介紹DrafⅡa型手術(shù)的手術(shù)方式、手術(shù)時間、麻醉方式及術(shù)前注意事項（如禁食禁水時間、術(shù)前用藥等）；③術(shù)后向患者及家屬講解術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)，包括體位、飲食、疼痛管理、傷口護(hù)理、并發(fā)癥觀察等；④出院前向患者及家屬示范鼻腔沖洗的方法、滴鼻液的使用方法，確?；颊呒凹覍倌軌蛘_操作。6.焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、術(shù)后疼痛及恢復(fù)情況有關(guān)。護(hù)理措施：①主動與患者溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)，耐心傾聽患者的顧慮；②向患者介紹主管醫(yī)生的技術(shù)水平、科室的手術(shù)成功率，增強(qiáng)患者對手術(shù)的信心；③邀請同病種術(shù)后恢復(fù)良好的患者與該患者交流，分享康復(fù)經(jīng)驗；④術(shù)后及時告知患者手術(shù)情況，減輕患者的擔(dān)憂。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理：患者因長期鼻塞、頭痛困擾，對手術(shù)既期待又擔(dān)心，入院時表現(xiàn)出焦慮情緒。責(zé)任護(hù)士主動與患者溝通，詳細(xì)介紹疾病相關(guān)知識、手術(shù)的目的、方法、術(shù)后恢復(fù)過程及成功案例，耐心解答患者提出的問題，緩解患者的焦慮情緒。術(shù)前一天，再次與患者交流，告知患者術(shù)前準(zhǔn)備情況及注意事項，讓患者以良好的心態(tài)迎接手術(shù)。2.術(shù)前準(zhǔn)備：①完善各項輔助檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖、胸片等，確?；颊呱眢w狀況符合手術(shù)要求；②術(shù)前一天給予皮膚準(zhǔn)備，剃除雙側(cè)鼻毛，清潔鼻腔，避免手術(shù)中感染；③指導(dǎo)患者術(shù)前禁食12小時，禁水6小時，告知患者禁食禁水的目的是防止麻醉時嘔吐引起窒息或吸入性肺炎；④術(shù)前一晚給予地西泮片5mg口服，幫助患者睡眠，保證患者有充足的精力應(yīng)對手術(shù)；⑤術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予阿托品注射液0.5mg肌注，減少呼吸道分泌物；苯巴比妥鈉注射液0.1g肌注，鎮(zhèn)靜催眠。3.血壓管理：患者有高血壓病史，術(shù)前密切監(jiān)測血壓變化，每日測量血壓4次，確保血壓控制在140/90mmHg以下。術(shù)前一天患者血壓波動在135-145/85-95mmHg，及時報告醫(yī)生，醫(yī)生調(diào)整硝苯地平緩釋片劑量為20mgtid，服藥后血壓控制在130-140/80-90mmHg。（二）術(shù)后護(hù)理1.病情觀察：患者于2025年5月12日在全麻下行“雙側(cè)DrafⅡa型手術(shù)+鼻息肉切除術(shù)+雙側(cè)中鼻甲成形術(shù)”，手術(shù)歷時1.5小時，術(shù)中出血約50ml，術(shù)后安返病房。術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，每30分鐘記錄一次，平穩(wěn)后改為每2小時記錄一次。術(shù)后6小時內(nèi)患者生命體征平穩(wěn)，T：36.9℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：1x/88mmHg，血氧飽和度98%。觀察患者意識狀態(tài)，術(shù)后患者麻醉清醒后意識清楚，精神稍差，無惡心嘔吐、頭暈頭痛等不適。觀察鼻腔填塞物情況，雙側(cè)鼻腔填塞凡士林紗條，固定良好，無新鮮血液滲出，僅鼻腔前部有少量淡紅色滲血，給予更換鼻額部敷料一次。2.疼痛護(hù)理：術(shù)后患者訴鼻腔及頭部脹痛，NRS評分4分。協(xié)助患者取半坐臥位，指導(dǎo)患者深呼吸、聽輕音樂放松。遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后再次評估疼痛程度，NRS評分降至2分。術(shù)后24小時內(nèi)每4小時評估疼痛一次，疼痛評分均在2-3分之間，未再使用止痛藥物。3.傷口護(hù)理：術(shù)后24小時內(nèi)觀察鼻腔填塞物有無松動、脫落，鼻腔滲血情況。術(shù)后第1天，患者鼻腔滲血減少，鼻額部敷料干燥，未給予更換。術(shù)后第2天，遵醫(yī)囑取出雙側(cè)鼻腔凡士林紗條，取出過程中患者無明顯不適，取出后可見雙側(cè)鼻腔黏膜輕度充血、水腫，無活動性出血，給予鼻腔沖洗一次（用0.9%氯化鈉注射液250ml），沖洗液清亮，無膿性分泌物。之后每日給予鼻腔沖洗2次，沖洗后用糠酸莫米松鼻噴霧劑噴鼻，每次每側(cè)2噴，每日2次，促進(jìn)鼻腔黏膜恢復(fù)。4.口腔護(hù)理：術(shù)后24小時內(nèi)給予口腔護(hù)理bid，用生理鹽水棉球擦拭口腔黏膜、牙齦、牙齒，保持口腔清潔濕潤。術(shù)后第2天指導(dǎo)患者用溫鹽水漱口，每日4-6次，患者能夠正確掌握漱口方法，口腔無異味，黏膜無潰瘍。5.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：①出血：術(shù)后密切監(jiān)測血壓，每2小時測量一次，血壓控制在130-140/80-90mmHg。指導(dǎo)患者避免劇烈咳嗽、打噴嚏，術(shù)后48小時內(nèi)避免熱水洗臉、洗頭。術(shù)后第3天，患者在咳嗽時出現(xiàn)鼻腔少量新鮮出血，立即指導(dǎo)患者取半坐臥位，頭稍前傾，用手指按壓鼻翼兩側(cè)，同時報告醫(yī)生，給予0.1%腎上腺素棉片鼻腔填塞止血，5分鐘后出血停止。②感染：術(shù)后遵醫(yī)囑靜脈輸注頭孢曲松鈉2.0g+0.9%氯化鈉注射液100mlivgttqd，共使用5天。監(jiān)測體溫變化，術(shù)后患者體溫波動在36.5-37.2℃之間，無發(fā)熱。觀察鼻腔分泌物，術(shù)后第3天鼻腔分泌物由淡紅色轉(zhuǎn)為清亮黏液，無膿性分泌物及異味。③腦脊液鼻漏：觀察患者鼻腔分泌物是否為清亮、水樣液體，低頭時是否增多，有無甜味。術(shù)后患者未出現(xiàn)上述癥狀，排除腦脊液鼻漏。6.營養(yǎng)支持：術(shù)后6小時給予患者溫涼流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶等，告知患者避免進(jìn)食辛辣、刺激性食物。術(shù)后第1天改為半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等。術(shù)后第2天改為軟食，如饅頭、蔬菜等?；颊呤秤饾u恢復(fù)，進(jìn)食量正常，無惡心嘔吐、腹脹腹瀉等不適。7.康復(fù)指導(dǎo)：①體位指導(dǎo)：術(shù)后6小時內(nèi)取半坐臥位，6小時后可適當(dāng)床上活動，術(shù)后第1天可下床活動，但避免劇烈活動。②鼻腔沖洗指導(dǎo)：術(shù)后第2天開始鼻腔沖洗，指導(dǎo)患者取坐位，頭稍前傾，將鼻腔沖洗器橄欖頭塞入一側(cè)鼻孔，緩慢擠壓沖洗器，使沖洗液從另一側(cè)鼻孔流出，沖洗過程中避免用力過猛，沖洗后擤鼻時應(yīng)輕柔，單側(cè)進(jìn)行。③滴鼻液使用指導(dǎo)：鼻腔沖洗后30分鐘使用糠酸莫米松鼻噴霧劑，指導(dǎo)患者頭部稍前傾，將噴頭插入鼻孔，朝向鼻腔外側(cè)壁，按壓噴頭的同時輕輕吸氣，使藥物均勻分布在鼻腔黏膜。④生活指導(dǎo)：告知患者術(shù)后1個月內(nèi)避免用力擤鼻、挖鼻，避免劇烈運(yùn)動，防止鼻腔出血；注意保暖，避免感冒，減少鼻腔黏膜刺激；飲食清淡，多吃蔬菜水果，保持大便通暢。（三）出院護(hù)理患者術(shù)后恢復(fù)良好，于2025年5月18日出院。出院時患者鼻塞、流膿涕、頭痛癥狀明顯緩解，鼻腔傷口愈合良好，無感染、出血等并發(fā)癥。生命體征平穩(wěn)，BP：135/85mmHg。出院前責(zé)任護(hù)士再次向患者及家屬強(qiáng)調(diào)出院后的注意事項：①繼續(xù)鼻腔沖洗，每日2次，持續(xù)1個月；②繼續(xù)使用糠酸莫米松鼻噴霧劑噴鼻，每日2次，每次每側(cè)2噴，持續(xù)1個月后遵醫(yī)囑減量；③口服桉檸蒎腸溶軟膠囊0.3gtid，促進(jìn)鼻腔分泌物排出，服用2周；④每周來院復(fù)查一次，共復(fù)查3次，之后根據(jù)恢復(fù)情況每月復(fù)查一次，連續(xù)復(fù)查3個月；⑤若出現(xiàn)鼻腔出血、膿性分泌物增多、頭痛加重等情況，及時來院就診；⑥繼續(xù)規(guī)律服用降壓藥物，監(jiān)測血壓變化，定期心內(nèi)科門診隨訪。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個性化心理護(hù)理：針對患者術(shù)前焦慮情緒，采取了溝通交流、介紹成功案例、邀請同病種患者分享經(jīng)驗等多種方式，有效緩解了患者的焦慮，使患者以良好的心態(tài)配合手術(shù)及護(hù)理。2.多模式疼痛管理：術(shù)后采用半坐臥位、放松技巧、藥物止痛等多種方法進(jìn)行疼痛管理，疼痛控制效果良好，患者滿意度較高。3.細(xì)致的并發(fā)癥觀察與護(hù)理：術(shù)后密切觀察患者的病情變化，及時發(fā)現(xiàn)鼻腔出血等并發(fā)癥，并采取有效的處理措施，避免了并發(fā)癥的進(jìn)一步發(fā)展。4.系