大腸內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，男性，58歲，因“反復(fù)便血3個(gè)月，加重1周”于2025年5月12日入院?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)便血，呈鮮紅色，與大便不相混，每次量約5-10ml，伴輕微腹脹，無(wú)腹痛、腹瀉、便秘等不適，未予重視。1周前便血次數(shù)增多，每日1-2次，量約15-20ml，伴排便不盡感，遂來(lái)我院就診。門診行腸鏡檢查提示：距肛門15-乙狀結(jié)腸可見(jiàn)2枚直徑約0.8-、1.0-扁平息肉，表面充血水腫，活檢病理示：管狀腺瘤伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。門診以“乙狀結(jié)腸息肉”收入院，擬行大腸內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)（APC）治療。（二）既往史與個(gè)人史既往高血壓病史8年，最高血壓160/100mmHg，長(zhǎng)期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制在130-140/80-90mmHg。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。吸煙30年，每日約10支，未戒煙；飲酒20年，每日飲白酒約2兩，已戒酒5年。已婚，育有1子1女，子女均健康。父親患有“結(jié)腸癌”，于65歲時(shí)去世。（三）入院體格檢查體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，身高172-，體重68kg，BMI22.9kg/m2。神志清楚，精神尚可，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜無(wú)充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見(jiàn)異常。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸動(dòng)度一致，雙肺叩診清音，聽(tīng)診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/分，未聞及血管雜音。肛門直腸指檢：肛周皮膚無(wú)異常，直腸空虛，未觸及腫塊，指套退出時(shí)無(wú)染血。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.0，活化部分凝血活酶時(shí)間35s，纖維蛋白原2.5g/L；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素15μmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L；血糖5.6mmol/L。2.影像學(xué)檢查：腹部彩超：肝、膽、胰、脾、雙腎未見(jiàn)明顯異常。3.內(nèi)鏡檢查：門診腸鏡（2025年5月10日）：腸道準(zhǔn)備良好，進(jìn)鏡至回盲部，回盲瓣及闌尾開(kāi)口正常。距肛門15-乙狀結(jié)腸可見(jiàn)2枚扁平息肉，分別為0.8-×0.8-、1.0-×1.0-，表面充血水腫，邊界清，予活檢2塊，病理提示管狀腺瘤伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。余結(jié)腸黏膜光滑，血管紋理清晰，未見(jiàn)潰瘍、出血及新生物。（五）護(hù)理評(píng)估1.生理評(píng)估：患者目前生命體征平穩(wěn)，血紅蛋白較正常下限略低，考慮與反復(fù)便血有關(guān)。腸道準(zhǔn)備良好，無(wú)明顯腹痛、腹脹等不適。高血壓病史控制尚可，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥表現(xiàn)。2.心理評(píng)估：患者因反復(fù)便血及息肉病理結(jié)果，擔(dān)心病情惡變，存在焦慮情緒，對(duì)內(nèi)鏡下治療的過(guò)程、效果及術(shù)后恢復(fù)情況缺乏了解，表現(xiàn)為頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)病情。3.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：患者營(yíng)養(yǎng)中等，BMI在正常范圍，飲食規(guī)律，無(wú)進(jìn)食障礙，近期體重?zé)o明顯變化。4.認(rèn)知評(píng)估：患者小學(xué)文化程度，對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解較少，需加強(qiáng)健康宣教。5.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：存在出血風(fēng)險(xiǎn)（與息肉活檢及APC治療有關(guān)）、感染風(fēng)險(xiǎn)（內(nèi)鏡操作相關(guān)）、腸道穿孔風(fēng)險(xiǎn)（雖APC為非接觸性治療，但仍有極低概率）、高血壓波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)（手術(shù)應(yīng)激可能導(dǎo)致血壓升高）。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.焦慮：與擔(dān)心疾病惡變及內(nèi)鏡治療效果有關(guān)。2.知識(shí)缺乏：缺乏大腸息肉及內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)的相關(guān)知識(shí)。3.有出血的風(fēng)險(xiǎn)：與息肉活檢、氬離子凝固術(shù)治療損傷腸黏膜有關(guān)。4.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與內(nèi)鏡操作及腸道黏膜損傷有關(guān)。5.有腸道穿孔的風(fēng)險(xiǎn)：與氬離子凝固術(shù)治療深度控制不當(dāng)有關(guān)。6.血壓過(guò)高的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)應(yīng)激及高血壓病史有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理。2.患者及家屬能掌握大腸息肉及APC治療的相關(guān)知識(shí)，包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后注意事項(xiàng)等。3.患者術(shù)后未發(fā)生明顯出血，或出血能得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理。4.患者術(shù)后未發(fā)生感染，體溫及血常規(guī)指標(biāo)正常。5.患者術(shù)后未發(fā)生腸道穿孔，無(wú)劇烈腹痛、腹脹等并發(fā)癥?；颊呤中g(shù)前后血壓維持在140/90mmHg以下，無(wú)血壓劇烈波動(dòng)。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.心理護(hù)理：術(shù)前與患者及家屬充分溝通，講解疾病的性質(zhì)、APC治療的原理、過(guò)程、安全性及預(yù)期效果，介紹成功案例，緩解患者焦慮情緒。2.健康宣教：采用口頭講解、圖文資料、視頻等方式，向患者及家屬普及大腸息肉的相關(guān)知識(shí)、APC治療的術(shù)前準(zhǔn)備（腸道準(zhǔn)備、飲食控制、藥物停用等）、術(shù)中配合要點(diǎn)、術(shù)后飲食、活動(dòng)、并發(fā)癥觀察等知識(shí)。3.術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查；指導(dǎo)患者進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，包括飲食控制（術(shù)前1天流質(zhì)飲食，術(shù)前8小時(shí)禁食禁飲）、服用瀉藥（聚乙二醇電解質(zhì)散）的方法及注意事項(xiàng)；監(jiān)測(cè)血壓，確保血壓控制在合適范圍；術(shù)前遵醫(yī)囑給予解痙、鎮(zhèn)靜藥物。4.術(shù)中護(hù)理：協(xié)助患者采取左側(cè)臥位，建立靜脈通路，監(jiān)測(cè)生命體征（血壓、心率、呼吸、血氧飽和度）；配合醫(yī)生進(jìn)行內(nèi)鏡操作，及時(shí)傳遞器械，觀察患者反應(yīng)，出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。5.術(shù)后護(hù)理：密切觀察患者生命體征、腹痛、腹脹、便血等情況；指導(dǎo)患者術(shù)后飲食（術(shù)后6小時(shí)流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡至半流質(zhì)、軟食）；告知患者術(shù)后避免劇烈活動(dòng)，臥床休息1-2天；遵醫(yī)囑給予止血、抗感染、抑酸等藥物；做好并發(fā)癥的觀察與護(hù)理。6.血壓管理：術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，每4小時(shí)測(cè)量1次，直至血壓平穩(wěn)；指導(dǎo)患者按時(shí)服用降壓藥物，避免情緒激動(dòng)，保持大便通暢，防止血壓升高。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.心理護(hù)理干預(yù)：患者入院后，責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽(tīng)其訴求?；颊弑硎尽皳?dān)心息肉是癌癥，做手術(shù)會(huì)不會(huì)很痛，術(shù)后恢復(fù)不好怎么辦”。護(hù)士向患者解釋：“您的息肉病理結(jié)果是管狀腺瘤伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，屬于癌前病變，但還不是癌癥，通過(guò)APC治療可以有效切除，預(yù)防惡變。這種治療是內(nèi)鏡下微創(chuàng)操作，創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快，我們科室已經(jīng)做過(guò)很多例這樣的手術(shù)，都很成功?！蓖瑫r(shí)，邀請(qǐng)同病房術(shù)后恢復(fù)良好的患者與他交流，分享治療經(jīng)歷，患者焦慮情緒明顯緩解，情緒評(píng)分從入院時(shí)的8分（10分制）降至4分。2.健康宣教干預(yù)：責(zé)任護(hù)士向患者及家屬發(fā)放大腸息肉及APC治療的健康宣教手冊(cè)，結(jié)合圖片和視頻，詳細(xì)講解術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)。告知患者術(shù)前1天需進(jìn)食流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉、菜湯等，避免進(jìn)食牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣食物；術(shù)前1天下午15:00開(kāi)始服用聚乙二醇電解質(zhì)散，將藥物溶于2000ml溫開(kāi)水中，2小時(shí)內(nèi)勻速服完，服藥后適當(dāng)走動(dòng)，促進(jìn)排便，直至排出大便為清水樣無(wú)渣便。同時(shí)，告知患者術(shù)前需停用阿司匹林等抗凝藥物5-7天（患者未服用此類藥物），高血壓藥物可正常服用?；颊呒凹覍僬J(rèn)真傾聽(tīng)，提問(wèn)“喝瀉藥會(huì)不會(huì)很難受”，護(hù)士解釋“瀉藥可能會(huì)引起輕微腹脹、腹瀉，但一般都能耐受，若出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛、惡心嘔吐及時(shí)告知我們”，患者及家屬表示理解并愿意配合。3.腸道準(zhǔn)備干預(yù)：術(shù)前1天下午，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者服用聚乙二醇電解質(zhì)散，患者嚴(yán)格按照要求服用，服藥1小時(shí)后開(kāi)始排便，共排便8次，末次大便為清水樣無(wú)渣便，腸道準(zhǔn)備效果良好（波士頓腸道準(zhǔn)備評(píng)分8分，滿分10分）。4.其他術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成心電圖、胸片等術(shù)前檢查，結(jié)果均正常。術(shù)前監(jiān)測(cè)血壓4次，分別為135/85mmHg、1x/82mmHg、132/80mmHg、136/83mmHg，血壓控制平穩(wěn)。術(shù)前30分鐘，遵醫(yī)囑給予山莨菪堿10mg肌內(nèi)注射，以解痙、減少腸道蠕動(dòng)；地西泮5mg靜脈注射，以鎮(zhèn)靜。（二）術(shù)中護(hù)理干預(yù)患者于2025年5月14日上午9:00進(jìn)入內(nèi)鏡中心，責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者采取左側(cè)臥位，雙腿屈膝，頭偏向一側(cè)，建立靜脈通路（手背靜脈），連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)血壓135/80mmHg、心率75次/分、呼吸18次/分、血氧飽和度99%。醫(yī)生開(kāi)始進(jìn)鏡，護(hù)士密切觀察患者反應(yīng)，患者出現(xiàn)輕微腹脹，護(hù)士告知其“深呼吸，放松，很快就好”，患者逐漸放松。當(dāng)內(nèi)鏡到達(dá)乙狀結(jié)腸息肉位置時(shí)，護(hù)士協(xié)助醫(yī)生調(diào)整患者體位至仰臥位，以便更好地暴露息肉。醫(yī)生設(shè)定APC治療參數(shù)（功率60W，氬氣流量1.5L/min），護(hù)士遞上氬離子凝固導(dǎo)管，醫(yī)生將導(dǎo)管通過(guò)內(nèi)鏡活檢孔道送至息肉表面，距離息肉約0.5-1-處開(kāi)始治療，分別對(duì)2枚息肉進(jìn)行氬離子凝固，每處凝固時(shí)間約3-5秒，直至息肉表面呈灰白色。治療過(guò)程中，患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)明顯不適。手術(shù)于10:15結(jié)束，歷時(shí)75分鐘，患者安返病房。（三）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后返回病房，責(zé)任護(hù)士立即為患者監(jiān)測(cè)血壓132/80mmHg、心率72次/分、呼吸18次/分、體溫36.6℃，之后每2小時(shí)監(jiān)測(cè)1次生命體征，直至術(shù)后6小時(shí)，生命體征均平穩(wěn)。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓1次，血壓維持在130-140/80-85mmHg之間。2.病情觀察：密切觀察患者腹痛、腹脹情況，患者術(shù)后出現(xiàn)輕微腹脹，告知其“術(shù)后腸道內(nèi)有少量氣體，會(huì)逐漸排出，可適當(dāng)床上活動(dòng)，順時(shí)針按摩腹部”，患者腹脹癥狀于術(shù)后2小時(shí)緩解。觀察患者大便顏色、性質(zhì)及量，術(shù)后6小時(shí)患者排出少量暗紅色便，量約5ml，立即報(bào)告醫(yī)生，醫(yī)生查看后考慮為治療部位少量滲血，遵醫(yī)囑給予血凝酶1kU靜脈注射，之后患者未再出現(xiàn)便血。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)共排便3次，均為黃色軟便。3.飲食護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)，患者無(wú)腹痛、腹脹、便血等不適，指導(dǎo)其進(jìn)食流質(zhì)飲食，如米湯、溫開(kāi)水，每次50-100ml，少量多次。術(shù)后第1天，患者進(jìn)食流質(zhì)飲食后無(wú)不適，過(guò)渡至半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條、蒸蛋等，避免進(jìn)食辛辣、油膩、生冷、粗纖維食物。術(shù)后第2天，過(guò)渡至軟食，如軟飯、魚(yú)肉、蔬菜泥等?；颊邍?yán)格按照飲食指導(dǎo)進(jìn)食，無(wú)惡心、嘔吐、腹痛等不適。4.活動(dòng)護(hù)理：術(shù)后告知患者臥床休息1-2天，避免劇烈活動(dòng)、彎腰、用力排便等增加腹壓的動(dòng)作。術(shù)后6小時(shí)協(xié)助患者床上翻身，術(shù)后第1天協(xié)助患者床邊站立、緩慢行走，活動(dòng)量逐漸增加，患者無(wú)頭暈、乏力等不適。5.藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注（每日1次，共2天）預(yù)防感染；奧美拉唑40mg靜脈滴注（每日1次，共3天）抑酸保護(hù)黏膜；云南白藥膠囊0.5g口服（每日3次，共3天）止血。護(hù)士嚴(yán)格按照醫(yī)囑給藥，觀察藥物不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)藥物過(guò)敏、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。6.并發(fā)癥觀察與護(hù)理：術(shù)后密切觀察患者有無(wú)腸道穿孔跡象，如劇烈腹痛、腹脹、腹肌緊張、反跳痛、發(fā)熱等，患者術(shù)后未出現(xiàn)上述癥狀。觀察患者有無(wú)感染跡象，如體溫升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等，術(shù)后每日監(jiān)測(cè)體溫4次，均在36.2-36.8℃之間，術(shù)后第2天復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例60%，無(wú)感染跡象。（四）出院前護(hù)理干預(yù)患者術(shù)后恢復(fù)良好，于2025年5月17日（術(shù)后第3天）出院。出院前，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)：①飲食：繼續(xù)進(jìn)食軟食1周，逐漸過(guò)渡至普通飲食，避免辛辣、刺激性食物，戒煙酒，多吃新鮮蔬菜水果，保持大便通暢；②活動(dòng)：術(shù)后1周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)、重體力勞動(dòng)，可適當(dāng)散步，逐漸增加活動(dòng)量；③用藥：繼續(xù)口服云南白藥膠囊0.5g，每日3次，共2天；按時(shí)服用降壓藥物，監(jiān)測(cè)血壓；④復(fù)查：術(shù)后1個(gè)月復(fù)查腸鏡，觀察治療部位恢復(fù)情況，如有便血、腹痛、腹脹等不適，及時(shí)就診；⑤生活習(xí)慣：養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，避免便秘，保持心情舒暢。患者及家屬表示已掌握出院指導(dǎo)內(nèi)容，并留下科室聯(lián)系電化，以便隨時(shí)咨詢。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.心理護(hù)理個(gè)性化：針對(duì)患者的焦慮情緒，不僅進(jìn)行了口頭解釋和安慰，還邀請(qǐng)同病房術(shù)后恢復(fù)良好的患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享，增強(qiáng)了患者的信心，有效緩解了焦慮情緒，使患者能積極配合治療與護(hù)理。2.腸道準(zhǔn)備細(xì)致：嚴(yán)格按照腸道準(zhǔn)備流程指導(dǎo)患者服用瀉藥，密切觀察排便情況，確保腸道準(zhǔn)備效果良好，為手術(shù)的順利進(jìn)行提供了保障。3.并發(fā)癥觀察及時(shí)：術(shù)后密切觀察患者的生命體征、腹痛、腹脹、便血等情況，對(duì)術(shù)后出現(xiàn)的少量便血能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告醫(yī)生，給予相應(yīng)的止血治療，避免了出血加重。4.健康宣教多樣化：采用口頭講解、圖文資料、視頻等多種方式進(jìn)行健康宣教，滿足了不同文化程度患者的需求，提高了患者及家屬對(duì)疾病和治療的認(rèn)知度，增強(qiáng)了其自我護(hù)理能力。（二）護(hù)理不足1.健康宣教深度不夠：雖然對(duì)患者及家屬進(jìn)行了健康宣教，但在術(shù)后飲食的具體種類和量的指導(dǎo)上還不夠細(xì)致，如半流質(zhì)飲食中可具體列舉更多適合的食物及每次的進(jìn)食量，讓患者更易掌握。2.心理需求關(guān)注不夠全面：術(shù)后患者雖然焦慮情緒緩解，但可能存在對(duì)疾病復(fù)發(fā)的擔(dān)憂，護(hù)士未對(duì)此進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)估和溝通，對(duì)患者的心理需求關(guān)注還可更加全面。3.術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo)不夠具體：術(shù)后告知患者避免劇烈活動(dòng)，但對(duì)于具體的活動(dòng)強(qiáng)度和范圍沒(méi)有進(jìn)行更詳細(xì)的說(shuō)明，如散步的時(shí)間、速度等，患者可能存在活動(dòng)不當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)。（三）改進(jìn)措施1.優(yōu)化健康宣教內(nèi)容