宮腔鏡輸luan管通液術(shù)個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，32歲，已婚，職員，因“未避孕未孕3年，加重伴痛經(jīng)2個月”于2025年5月10日入院。患者平素月經(jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)史。近2個月出現(xiàn)經(jīng)期下腹部墜痛，VAS疼痛評分4-5分，經(jīng)后緩解。配偶精液檢查提示精子活力A級25%，B級30%，符合生育要求?；颊呒韧w健，否認高血壓、糖尿病等慢性病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物過敏史。家族中無遺傳性疾病史。（二）現(xiàn)病史與既往史患者3年前結(jié)婚后未避孕，一直未孕。2024年3月曾于外院行子宮輸luan管造影檢查，提示“左側(cè)輸luan管通而不暢，右側(cè)輸luan管傘端粘連可能”。當時予口服“婦炎康片”治療1個月，效果不佳。2025年3月起出現(xiàn)經(jīng)期腹痛，呈進行性加重，近2個月VAS評分升至4-5分，影響正常工作生活。為進一步診治來我院，門診以“原發(fā)性不孕、輸luan管性不孕、慢性盆腔炎性疾病后遺癥”收入婦科病房。（三）專科檢查入院后婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，黏膜光滑；宮頸光滑，大小正常，無舉痛及搖擺痛；子宮前位，大小約7-×5-×4-，質(zhì)中，活動度可，無壓痛；左側(cè)附件區(qū)可觸及條索狀增厚，輕壓痛，右側(cè)附件區(qū)未觸及明顯包塊，壓痛（±）。陰道分泌物檢查：清潔度Ⅱ度，白細胞酯酶陰性，滴蟲、霉菌陰性。（四）輔助檢查1.婦科超聲（2025年5月10日）：子宮前位，宮體大小7.2-×5.1-×4.2-，肌層回聲均勻，內(nèi)膜厚度0.8-，回聲均勻。左側(cè)luan巢大小3.0-×2.0-，右側(cè)luan巢大小3.2-×2.1-，雙側(cè)luan巢內(nèi)均可見數(shù)個luan泡，最大luan泡直徑約0.9-。左側(cè)輸luan管增粗，直徑約1.2-，內(nèi)可見少量液性暗區(qū)，右側(cè)輸luan管走行迂曲，傘端可見少量積液回聲。盆腔內(nèi)可見深約1.5-液性暗區(qū)。2.性激素六項（2025年5月11日，月經(jīng)周期第5天）：促luan泡生成素（FSH）6.2IU/L，促黃體生成素（LH）5.8IU/L，雌二醇（E2）45pg/ml，孕酮（P）0.3ng/ml，睪酮（T）0.4ng/ml，泌乳素（PRL）18ng/ml，各項指標均在正常參考范圍內(nèi)。3.血常規(guī)（2025年5月10日）：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L，各項指標正常。4.凝血功能（2025年5月10日）：凝血酶原時間11.5秒，國際標準化比值（INR）1.0，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原3.2g/L，均在正常范圍。5.傳染病篩查（2025年5月10日）：乙肝表面抗原陰性，丙肝抗體陰性，梅毒螺旋體抗體陰性，人類免疫缺陷病毒抗體陰性。6.心電圖（2025年5月10日）：竇性心律，心率72次/分，心電圖正常。（五）護理評估1.身體狀況評估：患者生命體征平穩(wěn)，體溫36.8℃，脈搏72次/分，呼吸18次/分，血壓110/70mmHg。無腹痛、陰道流血等不適。左側(cè)附件區(qū)輕壓痛，提示存在慢性炎癥刺激。2.心理狀況評估：患者因不孕3年，長期承受心理壓力，表現(xiàn)為焦慮、擔憂，對手術(shù)效果及生育前景存在不確定感。采用焦慮自評x（SAS）評分58分，提示輕度焦慮。3.認知狀況評估：患者對宮腔鏡輸luan管通液術(shù)的手術(shù)過程、術(shù)后注意事項及康復(fù)知識了解較少，僅通過網(wǎng)絡(luò)獲取部分碎片化信息，存在認知誤區(qū)，如擔心手術(shù)疼痛及術(shù)后并發(fā)癥影響生育。4.社會支持評估：患者配偶支持度高，愿意陪同參與診療過程，但患者擔心不孕問題影響家庭關(guān)系，存在一定心理負擔。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.焦慮：與不孕年限長、對手術(shù)效果不確定有關(guān)。2.知識缺乏：與對宮腔鏡輸luan管通液術(shù)相關(guān)知識不了解有關(guān)。3.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后子宮收縮及盆腔炎癥刺激有關(guān)。4.有感染的風險：與手術(shù)操作、陰道逆行感染有關(guān)。5.有體液不足的風險：與手術(shù)中出血、術(shù)后陰道流血有關(guān)。（二）護理目標1.術(shù)前：患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下；掌握宮腔鏡輸luan管通液術(shù)的手術(shù)流程、術(shù)前準備及術(shù)后注意事項。2.術(shù)中：患者生命體征平穩(wěn)，無明顯不適，手術(shù)順利完成。3.術(shù)后：患者疼痛VAS評分≤3分；無感染征象（體溫≤37.5℃，血常規(guī)正常，陰道分泌物無異味）；陰道流血量≤月經(jīng)量，無體液不足表現(xiàn)；術(shù)后24小時內(nèi)可下床活動，住院期間無并發(fā)癥發(fā)生。4.出院時：患者掌握術(shù)后康復(fù)知識及備孕指導(dǎo)，能夠正確自我護理。（三）護理計劃要點1.術(shù)前護理：完善各項檢查，做好心理護理及健康指導(dǎo)，完成術(shù)前準備工作。2.術(shù)中護理：密切觀察患者生命體征及病情變化，配合醫(yī)生完成手術(shù)操作，提供舒適護理。3.術(shù)后護理：加強病情觀察，做好疼痛管理、感染預(yù)防、出血護理及康復(fù)指導(dǎo)。4.出院護理：給予出院指導(dǎo)，制定隨訪計劃，確保患者術(shù)后康復(fù)及備孕順利。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理干預(yù)1.心理護理：責任護士每日與患者溝通交流，耐心傾聽其內(nèi)心顧慮，針對“不孕焦慮”問題進行疏導(dǎo)。向患者介紹成功案例，邀請同病房術(shù)后恢復(fù)良好的患者分享經(jīng)驗，增強其治療信心。聯(lián)合心理醫(yī)生進行一次心理干預(yù)，采用放松訓(xùn)練法（如深呼吸、漸進式肌肉放松），幫助患者緩解焦慮情緒。術(shù)前1日再次評估患者SAS評分降至45分，焦慮情緒明顯緩解。2.健康指導(dǎo)：采用“一對一”講解+圖文手冊+視頻演示的方式，向患者及家屬講解宮腔鏡輸luan管通液術(shù)的原理、手術(shù)時間、麻醉方式（靜脈全麻）、手術(shù)過程及術(shù)后可能出現(xiàn)的不適（如輕微腹痛、陰道流血）。重點強調(diào)術(shù)前準備的重要性，如術(shù)前禁食禁水時間（術(shù)前6小時禁食、2小時禁水）、腸道準備方法（術(shù)前晚口服聚乙二醇電解質(zhì)散137.15g溶于2000ml溫水中，2小時內(nèi)喝完，直至排出清水樣便）、皮膚準備（會陰部備皮）等。發(fā)放宮腔鏡手術(shù)患者健康指導(dǎo)手冊，并進行提問反饋，確?；颊哒莆章蔬_90%以上。3.術(shù)前準備：①完善各項檢查，核對檢查結(jié)果，確保無手術(shù)禁忌證；②術(shù)前1日遵醫(yī)囑予陰道沖洗（0.9%氯化鈉注射液250ml陰道沖洗，qd），預(yù)防術(shù)后感染；③術(shù)前晚及術(shù)晨測體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察患者有無感冒、發(fā)熱等情況；④術(shù)晨協(xié)助患者更換手術(shù)衣，留置尿管（因手術(shù)時間較短，術(shù)后即刻拔除），建立靜脈通路（手背靜脈留置針）；⑤術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑予苯巴比妥鈉0.1g肌注鎮(zhèn)靜，阿托品0.5mg肌注減少腺體分泌。（二）術(shù)中護理干預(yù)1.環(huán)境準備：手術(shù)間溫度調(diào)節(jié)至22-24℃，濕度50-60%，準備好手術(shù)所需器械、設(shè)備及藥品，如宮腔鏡系統(tǒng)、輸luan管通液裝置、0.9%氯化鈉注射液、利多ka因、縮宮素等。2.患者交接：與手術(shù)室護士共同核對患者信息（姓名、年齡、x、手術(shù)名稱），護送患者進入手術(shù)間，協(xié)助其取膀胱截石位，注意保暖，保護患者隱私。3.生命體征監(jiān)測：連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，術(shù)前患者生命體征：體溫36.7℃，脈搏70次/分，呼吸18次/分，血壓105/65mmHg，血氧飽和度99%。麻醉誘導(dǎo)后，密切觀察生命體征變化，術(shù)中患者心率維持在65-75次/分，血壓維持在95-110/60-70mmHg，血氧飽和度維持在98-100%，無明顯波動。4.手術(shù)配合：協(xié)助醫(yī)生進行會陰部消毒、鋪巾，連接宮腔鏡設(shè)備，調(diào)節(jié)灌流液壓力（維持在80-100mmHg）及流速。手術(shù)開始后，密切觀察灌流液出入量，記錄差值，防止灌流液過多吸收引起水中毒。術(shù)中遵醫(yī)囑予縮宮素10U加入0.9%氯化鈉注射液500ml中緩慢靜滴，促進子宮收縮，減少出血。手術(shù)過程順利，歷時45分鐘，術(shù)中出血約5ml，灌流液入量1500ml，出量1450ml，差值50ml，在正常范圍內(nèi)。5.術(shù)后交接：手術(shù)結(jié)束后，協(xié)助醫(yī)生擦凈患者會陰部，更換干凈衣物，拔除尿管。待患者意識清醒后，與麻醉師、手術(shù)室護士共同護送患者回病房，向病房護士交接術(shù)中情況（手術(shù)時間、出血量、生命體征、用藥情況）及術(shù)后注意事項。（三）術(shù)后護理干預(yù)1.病情觀察：術(shù)后安置患者平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。每30分鐘監(jiān)測一次生命體征，共監(jiān)測4次，后改為每2小時監(jiān)測一次，直至術(shù)后24小時。術(shù)后1小時患者生命體征：體溫36.8℃，脈搏75次/分，呼吸19次/分，血壓110/70mmHg；術(shù)后6小時體溫37.2℃，其余生命體征正常；術(shù)后24小時體溫36.9℃，生命體征平穩(wěn)。密切觀察陰道流血情況，術(shù)后陰道流血量少，呈暗紅色，無血塊，術(shù)后24小時流血量約10ml。觀察腹痛情況，患者術(shù)后出現(xiàn)輕微下腹部墜脹感，VAS評分2分，未予特殊處理，術(shù)后6小時腹痛緩解，VAS評分1分。2.疼痛管理：評估患者疼痛程度，采用分散注意力法（如聽音樂、與家屬聊天）緩解疼痛。告知患者術(shù)后輕微腹痛為子宮收縮引起，屬正?，F(xiàn)象，減輕其顧慮。若疼痛VAS評分≥4分，遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服。本案例患者術(shù)后疼痛較輕，未使用止痛藥物，通過非藥物干預(yù)疼痛得到有效緩解。3.感染預(yù)防：①保持外陰清潔干燥，術(shù)后每日予0.05%聚維酮碘溶液外陰擦洗2次，指導(dǎo)患者勤換衛(wèi)生墊，避免盆浴、性生活及陰道沖洗至術(shù)后1個月；②遵醫(yī)囑予頭孢呋辛鈉1.5g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜滴，q12h，共3天，預(yù)防感染；③觀察患者體溫變化及陰道分泌物性狀，術(shù)后患者無發(fā)熱，陰道分泌物無異味，顏色逐漸由暗紅色轉(zhuǎn)為淡黃色，量逐漸減少。4.飲食與活動指導(dǎo)：術(shù)后6小時禁食禁水，6小時后予流質(zhì)飲食（如米湯、藕粉），無不適可逐漸過渡至半流質(zhì)飲食（如粥、面條）、軟食，術(shù)后第2天恢復(fù)普通飲食。指導(dǎo)患者進食高蛋白、高維生素、易消化食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜水果等，避免辛辣刺激、生冷食物。術(shù)后6小時協(xié)助患者床上翻身，術(shù)后12小時鼓勵患者下床活動，逐漸增加活動量，促進胃腸功能恢復(fù)及預(yù)防血栓形成。患者術(shù)后12小時下床活動，無頭暈、乏力等不適，術(shù)后第2天可自主活動。5.用藥護理：遵醫(yī)囑予縮宮素10U加入0.9%氯化鈉注射液500ml中靜滴，qd，共2天，促進子宮收縮，減少陰道流血。指導(dǎo)患者正確識別藥物不良反應(yīng)，如惡心、心悸等，患者用藥期間無不良反應(yīng)發(fā)生。6.心理支持：術(shù)后及時告知患者手術(shù)結(jié)果（左側(cè)輸luan管通暢，右側(cè)輸luan管傘端粘連分離后通暢），患者及家屬表示非常滿意，焦慮情緒進一步緩解。鼓勵患者積極配合術(shù)后康復(fù)，為備孕做好準備。（四）出院護理干預(yù)1.出院指導(dǎo)：①休息與活動：出院后注意休息，避免勞累，可適當進行輕度活動（如散步），避免劇烈運動及重體力勞動1個月；②飲食指導(dǎo)：保持均衡飲食，繼續(xù)進食高蛋白、高維生素食物，避免生冷、辛辣刺激食物；③衛(wèi)生指導(dǎo)：保持外陰清潔，勤換內(nèi)褲，禁止盆浴、性生活及陰道沖洗1個月，預(yù)防感染；④癥狀觀察：注意觀察陰道流血情況，一般術(shù)后陰道流血持續(xù)3-7天，若流血量增多（超過月經(jīng)量）、持續(xù)時間延長或出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛加劇、陰道分泌物異味等情況，及時就診；⑤用藥指導(dǎo)：出院后遵醫(yī)囑口服康婦炎膠囊3粒，tid，共7天，促進盆腔炎癥吸收；⑥備孕指導(dǎo)：術(shù)后次月可開始備孕，指導(dǎo)患者監(jiān)測排luan期（通過基礎(chǔ)體溫監(jiān)測、排luan試紙檢測或B超監(jiān)測），排luan期同房可提高受孕率。2.隨訪計劃：制定個性化隨訪計劃，出院后1周電hua隨訪，了解患者陰道流血、腹痛、體溫等情況；出院后1個月門診復(fù)查，行婦科超聲檢查，評估子宮、附件恢復(fù)情況；備孕期間每月電hua隨訪一次，了解備孕x，提供必要的指導(dǎo)。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化心理護理：針對患者不孕焦慮問題，采用“溝通疏導(dǎo)+成功案例分享+心理醫(yī)生干預(yù)+放松訓(xùn)練”的多元化心理護理模式，有效緩解了患者的焦慮情緒，SAS評分從術(shù)前58分降至術(shù)后45分，為手術(shù)順利進行及術(shù)后康復(fù)奠定了良好的心理基礎(chǔ)。2.系統(tǒng)化健康指導(dǎo)：采用多種形式相結(jié)合的健康指導(dǎo)方式，將抽象的醫(yī)學(xué)知識轉(zhuǎn)化為通俗易懂的內(nèi)容，提高了患者的認知水平和配合度。通過提問反饋機制，確保患者掌握術(shù)前術(shù)后相關(guān)知識，術(shù)前準備工作完成質(zhì)量高，無因準備不當影響手術(shù)的情況發(fā)生。3.精細化術(shù)中護理：術(shù)中密切監(jiān)測灌流液出入量，嚴格控制灌流液壓力，有效預(yù)防了水中毒等并發(fā)癥的發(fā)生。同時，加強生命體征監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的異常情況，確保手術(shù)安全順利完成。4.全面化術(shù)后護理：術(shù)后從病情觀察、疼痛管理、感染預(yù)防、飲食活動指導(dǎo)到用藥護理，形成了一套完整的護理體系。通過密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理輕微腹痛等不適，未發(fā)生感染、出血等并發(fā)癥，患者術(shù)后恢復(fù)良好。（二）護理不足1.健康教育深度不足：雖然患者掌握了術(shù)后基本注意事項，但對于備孕期間的詳細指導(dǎo)（如基礎(chǔ)體溫監(jiān)測的具體方法、排luan期同房頻率、孕前營養(yǎng)補充等）不夠深入，患者在出院隨訪時仍存在部分疑問。2.術(shù)后疼痛評估頻次不夠：術(shù)后僅在返回病房時、術(shù)后1小時、6小時、24小時評估疼痛情況，對于術(shù)后2-6小時期間的疼痛變化監(jiān)測不足，可能存在疼痛加重未及時發(fā)現(xiàn)的風險。3.出院隨訪形式單一：目前主要采用電hua隨訪和門診隨訪的形式，對于距離較遠、交通不便的患者，門診隨訪存在一定困難，且電hua隨訪無法直觀了解患者的身體狀況。（三）改進措施1.優(yōu)化健康教育內(nèi)容：制定宮腔鏡輸luan管通液術(shù)術(shù)后備孕指導(dǎo)手冊，詳細介紹基礎(chǔ)體溫監(jiān)測