后交通動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者女性，58歲，因“突發(fā)頭痛伴惡心嘔吐6小時(shí)”于2025年3月15日急診入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓160/95mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史?；颊哂?子1女，均體健，家族中無類似疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者于入院當(dāng)日凌晨3時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)劇烈頭痛，呈炸裂樣，伴惡心、嘔吐3次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約200ml/次，無咖啡樣物質(zhì)。家屬發(fā)現(xiàn)患者精神萎靡，煩躁不安，遂送至我院急診。急診查頭顱CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血（Fisher分級(jí)Ⅲ級(jí)），腦溝、腦裂可見高密度出血影，側(cè)腦室少量積血。急診以“蛛網(wǎng)膜下腔出血、后交通動(dòng)脈瘤？”收入神經(jīng)外科病房。入院時(shí)患者神志清楚，精神差，急性病容，查體合作。主訴頭痛VAS評(píng)分8分，無肢體抽搐，無肢體活動(dòng)障礙，無言語不清。體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓150/90mmHg。（三）體格檢查1.一般檢查：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓150/90mmHg，身高162-，體重65kg，BMI24.8kg/m2。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，無抵抗，克尼格征（-），布魯津斯基征（-）。2.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清楚，GCS評(píng)分15分（睜眼4分，語言5分，運(yùn)動(dòng)6分）。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。眼球運(yùn)動(dòng)自如，無復(fù)視及眼震。面部感覺對(duì)稱，額紋、鼻唇溝對(duì)稱，口角無歪斜。伸舌居中，吞咽反射正常。四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)腱反射對(duì)稱（++），病理征未引出。感覺系統(tǒng)檢查未見異常，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)。（四）輔助檢查1.影像學(xué)檢查：①頭顱CT（2025-03-15急診）：蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦溝、腦裂可見彌漫性高密度影，側(cè)腦室前角少量積血，腦實(shí)質(zhì)未見明顯血腫，中線結(jié)構(gòu)居中。②頭顱CTA（2025-03-15）：右側(cè)后交通動(dòng)脈起始部可見一囊狀動(dòng)脈瘤，大小約5.2mm×4.8mm，瘤頸寬約3.0mm，瘤體指向外側(cè)，右側(cè)大腦后動(dòng)脈起始部受推擠移位，余顱內(nèi)血管未見明顯異常。③頭顱MRI+MRA（2025-03-16）：進(jìn)一步證實(shí)右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤，瘤體信號(hào)均勻，未見血栓形成，周圍腦組織未見明顯水腫信號(hào)。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：①血常規(guī)（2025-03-15）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78.5%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。②凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.02，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2s，凝血酶時(shí)間16.8s，纖維蛋白原3.2g/L。③生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，總膽紅素12.5μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.6mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L。④血脂：總膽固醇5.3mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.2mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.1mmol/L。⑤血?dú)夥治觯ㄈ朐簳r(shí)）：pH7.38，PaO?95mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1.2mmol/L。3.心電圖：竇性心律，心率88次/分，ST-T段未見明顯異常。（五）疾病診斷與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.初步診斷：①蛛網(wǎng)膜下腔出血（Fisher分級(jí)Ⅲ級(jí)）；②右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤；③高血壓病2級(jí)（很高危組）。2.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：①動(dòng)脈瘤再出血風(fēng)險(xiǎn)：患者入院時(shí)距首次出血時(shí)間短，血壓波動(dòng)，屬于再出血高危人群，再出血病死率高達(dá)40%。②腦血管痙攣風(fēng)險(xiǎn)：蛛網(wǎng)膜下腔出血后3-14天為腦血管痙攣高峰期，患者Fisher分級(jí)Ⅲ級(jí)，存在腦血管痙攣風(fēng)險(xiǎn)，可能導(dǎo)致腦梗死。③顱內(nèi)壓增高風(fēng)險(xiǎn)：蛛網(wǎng)膜下腔出血及手術(shù)創(chuàng)傷可能引起顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腦疝。④癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)：蛛網(wǎng)膜下腔出血刺激腦組織，可能誘發(fā)癲癇發(fā)作。⑤感染風(fēng)險(xiǎn)：手術(shù)為有創(chuàng)操作，患者術(shù)后臥床，存在切口感染、肺部感染等風(fēng)險(xiǎn)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）術(shù)前護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理目標(biāo)：①患者頭痛癥狀得到緩解，VAS評(píng)分降至≤4分；②患者血壓穩(wěn)定在120-140/80-90mmHg；③未發(fā)生動(dòng)脈瘤再出血；④患者及家屬掌握術(shù)前注意事項(xiàng)，焦慮情緒得到緩解；⑤術(shù)前準(zhǔn)備完善，順利完成手術(shù)。2.護(hù)理措施方向：①病情觀察：密切監(jiān)測生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化，警惕再出血及顱內(nèi)壓增高跡象；②血壓管理：遵醫(yī)囑使用降壓藥物，嚴(yán)格控制血壓波動(dòng)；③疼痛護(hù)理：根據(jù)疼痛評(píng)分給予鎮(zhèn)痛藥物，緩解頭痛；④臥床休息與安全護(hù)理：囑患者絕對(duì)臥床休息，避免情緒激動(dòng)、用力咳嗽等誘發(fā)再出血的因素；⑤心理護(hù)理：與患者及家屬溝通，講解疾病相關(guān)知識(shí)及手術(shù)必要性，緩解焦慮情緒；⑥術(shù)前準(zhǔn)備：完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，備皮、備血、禁食禁水等。（二）術(shù)后護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.術(shù)后急性期（術(shù)后1-3天）護(hù)理目標(biāo)：①生命體征穩(wěn)定，血壓維持在110-130/70-80mmHg；②意識(shí)狀態(tài)良好，GCS評(píng)分≥13分；③未發(fā)生顱內(nèi)壓增高、腦血管痙攣、再出血等并發(fā)癥；④切口敷料清潔干燥，無滲血滲液；⑤引流管通暢，引流液顏色、量、性質(zhì)正常；⑥患者疼痛得到有效控制。2.術(shù)后恢復(fù)期（術(shù)后4天至出院）護(hù)理目標(biāo)：①患者意識(shí)清楚，精神狀態(tài)良好；②肢體活動(dòng)功能正常，無神經(jīng)功能缺損；③飲食、睡眠良好，二便正常；④掌握康復(fù)鍛煉方法及出院注意事項(xiàng)；⑤順利出院，無護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥。3.護(hù)理措施方向：①病情監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測生命體征、意識(shí)、瞳孔、神經(jīng)功能變化；②體位護(hù)理：根據(jù)手術(shù)方式及病情采取合適體位；③切口與引流管護(hù)理：觀察切口情況，保持引流管通暢，準(zhǔn)確記錄引流液；④并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：預(yù)防腦血管痙攣、顱內(nèi)壓增高、癲癇、感染等并發(fā)癥；⑤營養(yǎng)支持：給予高蛋白、高維生素飲食，保證營養(yǎng)攝入；⑥康復(fù)護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉；⑦健康教育：向患者及家屬講解術(shù)后康復(fù)知識(shí)及出院后注意事項(xiàng)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.病情觀察與生命體征監(jiān)測：入院后立即給予心電監(jiān)護(hù)，每30分鐘監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，密切觀察意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化及頭痛程度?；颊呷朐簳r(shí)血壓150/90mmHg，遵醫(yī)囑予硝苯地平緩釋片20mg口服，30分鐘后復(fù)測血壓140/85mmHg。每小時(shí)評(píng)估GCS評(píng)分，均為15分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。頭痛VAS評(píng)分8分，遵醫(yī)囑予甘露醇125ml快速靜脈滴注，30分鐘后頭痛評(píng)分降至6分，隨后予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，2小時(shí)后頭痛評(píng)分降至4分。2.血壓管理：嚴(yán)格控制血壓，避免血壓劇烈波動(dòng)誘發(fā)動(dòng)脈瘤再出血。遵醫(yī)囑將硝苯地平緩釋片調(diào)整為30mgbid口服，同時(shí)使用微量泵泵入尼莫地平注射液5ml/h（尼莫地平40mg加入生理鹽水50ml），既達(dá)到降壓效果，又能預(yù)防腦血管痙攣。每15-30分鐘監(jiān)測血壓一次，將血壓控制在120-140/80-90mmHg。告知患者避免情緒激動(dòng)、用力翻身等，保持血壓穩(wěn)定。入院后24小時(shí)內(nèi)血壓波動(dòng)在125-1x/82-88mmHg，未出現(xiàn)血壓驟升驟降。3.絕對(duì)臥床休息與安全護(hù)理：囑患者絕對(duì)臥床休息，抬高床頭15-30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。加床檔保護(hù)，防止墜床。限制探視人員，保持病室安靜，光線柔和，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%。避免患者用力咳嗽、打噴嚏、用力排便等，給予緩瀉劑乳果糖15mlpotid，預(yù)防便秘?；颊呷朐汉笪闯霈F(xiàn)便秘情況，未發(fā)生墜床等安全事件。4.心理護(hù)理：患者及家屬因突發(fā)疾病及對(duì)手術(shù)的擔(dān)憂，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒。責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者及家屬溝通，詳細(xì)講解蛛網(wǎng)膜下腔出血及后交通動(dòng)脈瘤的相關(guān)知識(shí)、手術(shù)方法、成功率及術(shù)后護(hù)理措施。介紹同病房手術(shù)成功的案例，增強(qiáng)患者及家屬的信心。耐心傾聽患者的訴求，給予心理支持。通過溝通，患者及家屬焦慮情緒明顯緩解，積極配合治療與護(hù)理。5.術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如心電圖、胸片、血常規(guī)、凝血功能等。術(shù)前一日備皮（范圍為頭部及頸部），備血400ml。術(shù)前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水。術(shù)前晚予地西泮10mg肌注，保證患者睡眠。術(shù)前30分鐘予阿托品0.5mg肌注，苯巴比妥鈉0.1g肌注，預(yù)防術(shù)中嘔吐及鎮(zhèn)靜。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.術(shù)后急性期護(hù)理（術(shù)后1-3天）（1）病情監(jiān)測：患者于2025年3月17日在全麻下行“右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)”，手術(shù)歷時(shí)3小時(shí)，術(shù)中出血約200ml，輸血200ml。術(shù)后返回神經(jīng)外科ICU，給予氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，模式為SIMV+PEEP，潮氣量450ml，呼吸頻率14次/分，F(xiàn)iO?40%。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征、血氧飽和度、顱內(nèi)壓等。術(shù)后1小時(shí)患者意識(shí)逐漸清醒，GCS評(píng)分13分（睜眼4分，語言3分，運(yùn)動(dòng)6分），雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏。每15分鐘監(jiān)測血壓、心率、呼吸、血氧飽和度一次，每30分鐘監(jiān)測顱內(nèi)壓一次，顱內(nèi)壓維持在8-15mmHg。術(shù)后2小時(shí)患者自主呼吸恢復(fù)良好，遵醫(yī)囑拔除氣管插管，改鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，血氧飽和度維持在98-100%。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)血壓波動(dòng)在115-130/72-80mmHg，心率70-80次/分，呼吸18-20次/分，體溫37.2-37.8℃。（2）體位護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)去枕平臥，頭偏向健側(cè)，防止嘔吐物誤吸。6小時(shí)后抬高床頭15-30°，促進(jìn)顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。避免頭部劇烈轉(zhuǎn)動(dòng)，更換體位時(shí)動(dòng)作輕柔，保持頭部與身體呈一直線。（3）切口與引流管護(hù)理：患者頭部切口敷料清潔干燥，無滲血滲液。右側(cè)腦室引流管一根，固定于床頭，引流袋高度高于側(cè)腦室平面10-15-，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓。準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、量、性質(zhì)，術(shù)后第一天引流液為淡紅色血性液，量約80ml；術(shù)后第二天引流液顏色變淺，量約50ml；術(shù)后第三天引流液為淡黃色清亮液體，量約30ml。遵醫(yī)囑于術(shù)后第三天拔除腦室引流管，拔除后按壓切口5分鐘，觀察無滲血。（4）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理①腦血管痙攣預(yù)防：遵醫(yī)囑持續(xù)泵入尼莫地平注射液5ml/h，使用3天，之后改為尼莫地平片40mgpoq4h。密切觀察患者有無頭痛加重、意識(shí)障礙、肢體活動(dòng)障礙等腦血管痙攣跡象。術(shù)后每日復(fù)查頭顱CT，未見腦梗死征象?；颊呶闯霈F(xiàn)腦血管痙攣表現(xiàn)。②顱內(nèi)壓增高預(yù)防：遵醫(yī)囑予甘露醇125ml快速靜脈滴注q8h，呋塞米20mgivq12h，降低顱內(nèi)壓。觀察患者有無劇烈頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。術(shù)后顱內(nèi)壓維持在正常范圍，未出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高。③癲癇預(yù)防：遵醫(yī)囑予丙戊酸鈉緩釋片0.5gpobid，預(yù)防癲癇發(fā)作。密切觀察患者有無肢體抽搐、意識(shí)喪失等癲癇發(fā)作跡象。術(shù)后未發(fā)生癲癇發(fā)作。④感染預(yù)防：保持切口清潔干燥，遵醫(yī)囑予頭孢曲松鈉2.0givgttq12h抗感染治療，使用3天。鼓勵(lì)患者有效咳嗽咳痰，定時(shí)翻身拍背，給予霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索30mg）bid，預(yù)防肺部感染。術(shù)后復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比逐漸恢復(fù)正常，切口無紅腫熱痛，未發(fā)生感染。（5）疼痛護(hù)理：術(shù)后患者主訴頭部切口疼痛，VAS評(píng)分5分，遵醫(yī)囑予曲馬多緩釋片100mgpoq12h，用藥后疼痛評(píng)分降至2-3分。避免患者因疼痛躁動(dòng)導(dǎo)致血壓升高。2.術(shù)后恢復(fù)期護(hù)理（術(shù)后4天至出院）（1）病情觀察：術(shù)后4天患者意識(shí)清楚，GCS評(píng)分15分，精神狀態(tài)良好。生命體征穩(wěn)定，血壓120-130/75-85mmHg，心率75-85次/分，呼吸18-20次/分，體溫36.5-37.2℃。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，肢體活動(dòng)功能正常，無神經(jīng)功能缺損。（2）飲食護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)禁食禁水，6小時(shí)后給予少量溫開水，無嘔吐、嗆咳后逐漸過渡到流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食，再到普食。給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜和水果等，保證營養(yǎng)攝入?；颊咝g(shù)后食欲逐漸恢復(fù)，能正常進(jìn)食，未出現(xiàn)腹脹、腹瀉等消化道癥狀。（3）康復(fù)護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉，如床上翻身、四肢活動(dòng)、坐起、站立、行走等，循序漸進(jìn)。術(shù)后4天患者可在床上自主翻身，術(shù)后5天可坐起，術(shù)后6天可在家人協(xié)助下站立，術(shù)后7天可獨(dú)立行走。鍛煉過程中密切觀察患者有無頭暈、乏力等不適，如有異常及時(shí)停止。（4）心理護(hù)理與健康教育：術(shù)后患者因擔(dān)心病情恢復(fù)，仍有輕微焦慮。責(zé)任護(hù)士繼續(xù)給予心理支持，鼓勵(lì)患者積極面對(duì)疾病，告知患者術(shù)后恢復(fù)情況良好，增強(qiáng)其信心。同時(shí)向患者及家屬進(jìn)行健康教育，包括術(shù)后用藥（降壓藥、抗癲癇藥等）的用法、劑量、注意事項(xiàng)；飲食、休息、康復(fù)鍛煉的方法；定期復(fù)查的重要性（術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查頭顱CTA或MRA）；如出現(xiàn)頭痛加重、肢體活動(dòng)障礙、癲癇發(fā)作等情況及時(shí)就醫(yī)。患者及家屬均能掌握相關(guān)知識(shí)，積極配合康復(fù)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.術(shù)前血壓管理到位：通過口服降壓藥聯(lián)合靜脈泵入尼莫地平，嚴(yán)格控制血壓在目標(biāo)范圍，避免了血壓波動(dòng)誘發(fā)動(dòng)脈瘤再出血。術(shù)后持續(xù)監(jiān)測血壓，及時(shí)調(diào)整降壓方案，保證了血壓穩(wěn)定，為患者術(shù)后恢復(fù)奠定了良好基礎(chǔ)。2.并發(fā)癥預(yù)防措施有效：針對(duì)腦血管痙攣、顱內(nèi)壓增高、癲癇、感染等常見并發(fā)癥，制定了完善的預(yù)防措施并嚴(yán)格執(zhí)行。如持續(xù)泵入尼莫地平預(yù)防腦血管痙攣，使用甘露醇和呋塞米降低顱內(nèi)壓，口服丙戊酸鈉預(yù)防癲癇，合理使用抗生素預(yù)防感染等?；颊咝g(shù)后未發(fā)生任何并發(fā)癥，恢復(fù)順利。3.心理護(hù)理貫穿始終：術(shù)前針對(duì)患者及家屬的焦慮情緒進(jìn)行溝通和疏導(dǎo)，術(shù)后繼續(xù)給予心理支持，增強(qiáng)了患者及家屬的信心，使其積極配合治療與護(hù)理，促進(jìn)了患者的康復(fù)。（二）護(hù)理不足1.術(shù)后康復(fù)鍛煉指導(dǎo)不夠細(xì)致：雖然指導(dǎo)患者進(jìn)行了康復(fù)鍛煉，但在鍛煉的強(qiáng)度、頻率等方面缺乏個(gè)性化的方案。對(duì)于患者在鍛煉過程中出現(xiàn)的輕微頭暈癥狀，未能及時(shí)調(diào)整鍛煉計(jì)劃，導(dǎo)致患者短暫停止鍛煉。2.健康教育