產(chǎn)前超聲檢查協(xié)議書甲方（孕婦/患者）：姓名：[甲方姓名]性別：女年齡：[甲方年齡]身份證號(hào)：[甲方身份證號(hào)碼]聯(lián)系地址：[甲方聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[甲方聯(lián)系電話]乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址]聯(lián)系電話：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話]醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號(hào)：[許可證號(hào)碼]鑒于甲方擬在乙方進(jìn)行產(chǎn)前超聲檢查，為明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》以及相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容（一）檢查項(xiàng)目乙方為甲方提供的產(chǎn)前超聲檢查項(xiàng)目包括但不限于以下方面：1.早期妊娠超聲檢查：在妊娠早期（一般為妊娠613??周），主要觀察妊娠囊的位置、大小、形態(tài)，胎芽的大小、有無心管搏動(dòng)等，以確定是否為宮內(nèi)妊娠、胚胎是否存活等情況。2.中孕期系統(tǒng)超聲檢查：通常在妊娠1824周進(jìn)行，對(duì)胎兒的頭部、面部、頸部、胸部、腹部、四肢等主要器官和結(jié)構(gòu)進(jìn)行詳細(xì)觀察，篩查胎兒的嚴(yán)重結(jié)構(gòu)畸形，如無腦兒、脊柱裂、先天性心臟病、腹壁缺陷等。3.晚孕期超聲檢查：一般在妊娠28周及以后進(jìn)行，評(píng)估胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況、胎位、胎盤位置及成熟度、羊水情況等，為分娩方式的選擇提供參考。（二）檢查方式乙方將根據(jù)甲方的孕周和具體情況，選擇合適的超聲檢查方式，包括經(jīng)腹部超聲檢查和經(jīng)陰道超聲檢查。經(jīng)腹部超聲檢查是最常用的方式，檢查前甲方需適量憋尿，使膀胱適度充盈，以利于更好地觀察子宮和胎兒情況；經(jīng)陰道超聲檢查主要用于早期妊娠的診斷，檢查前甲方需排空膀胱。（三）檢查流程1.甲方需提前與乙方預(yù)約檢查時(shí)間，并按照預(yù)約時(shí)間前往乙方超聲檢查科室候診。2.檢查前，乙方工作人員會(huì)核對(duì)甲方的基本信息和孕周，并向甲方說明檢查的注意事項(xiàng)。3.檢查過程中，乙方超聲檢查醫(yī)師會(huì)按照操作規(guī)程進(jìn)行檢查，并記錄相關(guān)圖像和數(shù)據(jù)。4.檢查結(jié)束后，乙方會(huì)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)出具超聲檢查報(bào)告，并將報(bào)告交付給甲方。二、雙方權(quán)利和義務(wù)（一）甲方的權(quán)利和義務(wù)1.權(quán)利（1）有權(quán)了解產(chǎn)前超聲檢查的目的、方法、流程、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)等相關(guān)信息。（2）有權(quán)要求乙方對(duì)檢查過程中知悉的甲方個(gè)人隱私和醫(yī)療信息予以保密。（3）對(duì)乙方出具的超聲檢查報(bào)告有疑問時(shí)，有權(quán)要求乙方進(jìn)行解釋和說明。（4）在檢查過程中，如認(rèn)為乙方的檢查行為存在不當(dāng)或違規(guī)，有權(quán)向乙方提出異議，并要求乙方采取相應(yīng)的措施。2.義務(wù)（1）如實(shí)向乙方提供本人的基本信息、既往病史、家族遺傳病史等相關(guān)資料，不得隱瞞或提供虛假信息。（2）按照乙方的要求做好檢查前的準(zhǔn)備工作，如憋尿、排空膀胱等，并遵守檢查過程中的各項(xiàng)規(guī)定。（3）按照預(yù)約時(shí)間準(zhǔn)時(shí)參加檢查，如因特殊情況不能按時(shí)檢查，應(yīng)提前通知乙方更改預(yù)約時(shí)間。（4）按照規(guī)定支付產(chǎn)前超聲檢查費(fèi)用。（二）乙方的權(quán)利和義務(wù)1.權(quán)利（1）有權(quán)要求甲方如實(shí)提供與產(chǎn)前超聲檢查相關(guān)的資料，以便準(zhǔn)確評(píng)估甲方和胎兒的情況。（2）有權(quán)按照規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取產(chǎn)前超聲檢查費(fèi)用。（3）在檢查過程中，如發(fā)現(xiàn)甲方或胎兒存在異常情況，有權(quán)建議甲方進(jìn)一步檢查或采取其他相應(yīng)的醫(yī)療措施。2.義務(wù)（1）按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，為甲方提供安全、有效、規(guī)范的產(chǎn)前超聲檢查服務(wù)。（2）在檢查前，向甲方充分說明檢查的目的、方法、流程、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)等相關(guān)信息，并解答甲方的疑問。（3）對(duì)甲方的個(gè)人隱私和醫(yī)療信息予以嚴(yán)格保密，未經(jīng)甲方同意，不得向任何第三方披露，但法律、法規(guī)另有規(guī)定的除外。（4）及時(shí)、準(zhǔn)確地出具超聲檢查報(bào)告，并對(duì)報(bào)告內(nèi)容負(fù)責(zé)。（5）為甲方提供必要的咨詢和指導(dǎo)服務(wù)，如對(duì)檢查結(jié)果的解釋、孕期保健建議等。三、檢查結(jié)果的告知與解釋（一）檢查結(jié)果的告知乙方在完成產(chǎn)前超聲檢查后，將在[具體時(shí)間]內(nèi)出具書面的超聲檢查報(bào)告，并及時(shí)將報(bào)告交付給甲方。報(bào)告內(nèi)容將包括檢查所見的描述、診斷意見和建議等。（二）檢查結(jié)果的解釋如甲方對(duì)超聲檢查報(bào)告有疑問，乙方超聲檢查醫(yī)師或相關(guān)醫(yī)務(wù)人員將為甲方提供詳細(xì)的解釋和說明，包括檢查結(jié)果的含義、可能的影響、進(jìn)一步的處理建議等。對(duì)于復(fù)雜或疑難的情況，乙方將組織相關(guān)專家進(jìn)行會(huì)診，并向甲方說明會(huì)診意見。四、費(fèi)用及支付方式（一）費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)乙方按照物價(jià)部門核定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取產(chǎn)前超聲檢查費(fèi)用，具體費(fèi)用根據(jù)檢查項(xiàng)目和檢查次數(shù)確定。甲方應(yīng)支付的產(chǎn)前超聲檢查費(fèi)用總計(jì)為人民幣[X]元。（二）支付方式甲方應(yīng)在檢查前或檢查后按照乙方規(guī)定的支付方式支付檢查費(fèi)用，支付方式包括現(xiàn)金支付、銀行卡支付、微信支付、支付寶支付等。五、風(fēng)險(xiǎn)告知與免責(zé)條款（一）產(chǎn)前超聲檢查的局限性產(chǎn)前超聲檢查雖然是一種重要的產(chǎn)前診斷方法，但存在一定的局限性，不能發(fā)現(xiàn)所有的胎兒異常情況。以下是一些常見的局限性說明：1.超聲檢查受胎兒體位、孕周、羊水情況、孕婦體型等多種因素的影響，某些部位可能顯示不清，從而導(dǎo)致部分結(jié)構(gòu)畸形無法被發(fā)現(xiàn)。2.一些微小的結(jié)構(gòu)畸形或功能異常在孕期可能無法通過超聲檢查檢測(cè)出來，如某些先天性代謝性疾病、智力障礙等。3.胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，有些畸形可能在孕晚期才逐漸表現(xiàn)出來，因此一次超聲檢查正常并不能完全排除胎兒在后續(xù)孕周出現(xiàn)異常的可能性。（二）免責(zé)條款由于產(chǎn)前超聲檢查的局限性，乙方對(duì)以下情況不承擔(dān)責(zé)任：1.因胎兒體位、孕周、羊水等因素導(dǎo)致部分結(jié)構(gòu)顯示不清，未能發(fā)現(xiàn)的胎兒異常情況。2.目前醫(yī)學(xué)技術(shù)水平無法檢測(cè)出來的胎兒微小畸形或功能異常。3.胎兒在后續(xù)孕周新出現(xiàn)的異常情況，且乙方在之前的超聲檢查中未發(fā)現(xiàn)明顯異常。但乙方在檢查過程中存在違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的行為，導(dǎo)致未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)本應(yīng)發(fā)現(xiàn)的胎兒異常情況的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。六、違約責(zé)任（一）甲方的違約責(zé)任1.如甲方未按照預(yù)約時(shí)間參加檢查，且未提前通知乙方更改預(yù)約時(shí)間，導(dǎo)致乙方資源浪費(fèi)的，甲方應(yīng)按照檢查費(fèi)用的[X]%向乙方支付違約金。2.如甲方提供虛假資料或隱瞞重要病史，影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性，導(dǎo)致乙方作出錯(cuò)誤的診斷或處理，由此產(chǎn)生的后果由甲方自行承擔(dān)，同時(shí)甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因此遭受的損失。3.如甲方未按照規(guī)定支付檢查費(fèi)用，乙方有權(quán)要求甲方限期支付，并按照逾期未支付金額的[X]%每日向乙方支付逾期違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)暫停為甲方提供后續(xù)的產(chǎn)前超聲檢查服務(wù)。（二）乙方的違約責(zé)任1.如乙方未按照約定時(shí)間出具超聲檢查報(bào)告，每逾期一日，應(yīng)按照檢查費(fèi)用的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)要求乙方退還全部檢查費(fèi)用，并承擔(dān)甲方因此遭受的損失。2.如乙方在檢查過程中存在違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的行為，導(dǎo)致甲方人身損害或其他損失的，乙方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)賠償責(zé)任。七、爭(zhēng)議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、協(xié)議的生效與終止本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，至甲方完成