1POCT管理小組辦公室(設(shè)在副組長(zhǎng)辦公室)護(hù)理部醫(yī)務(wù)部檢驗(yàn)科護(hù)理部醫(yī)務(wù)部檢驗(yàn)科感控辦質(zhì)控辦部質(zhì)量管理協(xié)調(diào)員組織管理協(xié)調(diào)員質(zhì)量管理協(xié)調(diào)員標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)soP制定落實(shí)授權(quán)管理2即時(shí)檢驗(yàn)(point-of-caretesting,POCT)是利用便攜式裝備直接在最貼近病人的地點(diǎn)完成標(biāo)本采集、檢測(cè)和結(jié)果報(bào)告等整個(gè)流程的檢驗(yàn)。POCT具有檢驗(yàn)周轉(zhuǎn)時(shí)間短和方便實(shí)用的優(yōu)點(diǎn)，但由于是分散檢測(cè)，若操作不夠的管理與規(guī)范化操作，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等制定本規(guī)定。為加強(qiáng)管理，明確職責(zé)，醫(yī)院成立POCT管理小組：(一)人員組成：組長(zhǎng)：院長(zhǎng)副組長(zhǎng)：主管醫(yī)務(wù)部工作的副院長(zhǎng)組員：醫(yī)務(wù)部部長(zhǎng)、護(hù)理部主任、質(zhì)控辦主任、設(shè)備器材部部長(zhǎng)、感控辦主任、檢驗(yàn)科主任組織管理協(xié)調(diào)員：醫(yī)務(wù)部干事(1名)、護(hù)理部干事(1名)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)員：檢驗(yàn)科質(zhì)量管理員(2名)(二)組成人員主要職責(zé)：1、組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)：負(fù)責(zé)組織領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)制定相關(guān)規(guī)定與管理辦法。2、醫(yī)務(wù)部：(1)負(fù)責(zé)即時(shí)檢驗(yàn)(POCT)管理制度的制定；(2)負(fù)責(zé)制定培訓(xùn)及考核計(jì)劃；(3)負(fù)責(zé)整體管理及協(xié)調(diào)，負(fù)責(zé)操作人員的資質(zhì)管理及統(tǒng)一授權(quán)；3(4)受理有關(guān)POCT的投訴和意見(jiàn)，及時(shí)反饋至相關(guān)環(huán)節(jié)的責(zé)任人，以利持續(xù)改進(jìn)。3、護(hù)理部：(1)參與對(duì)POCT操作人員進(jìn)行的定期培訓(xùn)和考核，保證其具有做好相應(yīng)POCT檢測(cè)工作的專業(yè)能力；(2)負(fù)責(zé)設(shè)備的規(guī)范化操作與管理。4、設(shè)備器材部：(1)負(fù)責(zé)受理本單位開(kāi)展POCT的申請(qǐng)，按照下列原則審批：①符合國(guó)家和本地區(qū)的有關(guān)法規(guī)、政策、標(biāo)準(zhǔn)和倫理；②符合循證醫(yī)學(xué)原則；③應(yīng)用層次和范圍與本單位臨床實(shí)驗(yàn)室不相互重疊。(2)負(fù)責(zé)對(duì)開(kāi)展的POCT進(jìn)行統(tǒng)一編號(hào)管理并做好詳細(xì)登記；(3)負(fù)責(zé)POCT設(shè)備的規(guī)范采購(gòu)及耗材供應(yīng)；(4)負(fù)責(zé)對(duì)POCT設(shè)備質(zhì)控、維護(hù)保養(yǎng)和維修管理；(5)參與對(duì)POCT操作人員進(jìn)行的定期培訓(xùn)和考核。5、檢驗(yàn)科：(1)負(fù)責(zé)POCT設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)操作程序文件(以下簡(jiǎn)稱SOP文件)制定；(2)負(fù)責(zé)檢測(cè)結(jié)果的比對(duì)；(3)參與對(duì)POCT操作人員的培訓(xùn)與考核；(4)其中，質(zhì)量管理協(xié)調(diào)員在POCT技術(shù)培訓(xùn)和日常質(zhì)量管理方面起骨干作用，具體執(zhí)行質(zhì)量管理工作。6、感控辦：負(fù)責(zé)監(jiān)督POCT設(shè)備使用者嚴(yán)格遵循無(wú)菌技術(shù)原則，并負(fù)責(zé)檢測(cè)后醫(yī)療廢物的監(jiān)控與管理。47、質(zhì)控辦：負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和監(jiān)督POCT檢測(cè)儀使用者建立質(zhì)量管理制度和結(jié)果報(bào)告制度，做好日常質(zhì)量管理。8、組織管理協(xié)調(diào)員：主要負(fù)責(zé)各部門之間的協(xié)調(diào)及意見(jiàn)匯總，及時(shí)上傳下達(dá)；組織培訓(xùn)及考核；落實(shí)授權(quán)管理。9、質(zhì)量管理協(xié)調(diào)員：主要負(fù)責(zé)POCT技術(shù)培訓(xùn)、質(zhì)量控制、儀器性能的評(píng)價(jià)以及與臨床科室溝通。從事POCT操作的人員應(yīng)是同時(shí)滿足下列三項(xiàng)條件的護(hù)士、醫(yī)生、臨床實(shí)驗(yàn)室專業(yè)技術(shù)人員或其他醫(yī)務(wù)人員：1、具備衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職稱；2、經(jīng)專門的POCT培訓(xùn)并考核合格；3、由POCT管理小組認(rèn)定具有勝任相應(yīng)POCT檢測(cè)工作的專業(yè)能力。三、規(guī)范培訓(xùn)、考核及授權(quán)管理：1、培訓(xùn)：培訓(xùn)要規(guī)范化、定期化、加強(qiáng)檢查，保證培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)質(zhì)量，特別重視對(duì)非實(shí)驗(yàn)室專業(yè)背景的操作人員的培訓(xùn)。培訓(xùn)的主要內(nèi)容為POCT檢測(cè)的原理、意義、應(yīng)用價(jià)值及操作方法等相關(guān)知識(shí)。每年至少進(jìn)行一次全院范圍內(nèi)檢測(cè)人員的培訓(xùn)。新購(gòu)POCT設(shè)備時(shí)，應(yīng)及時(shí)對(duì)檢測(cè)人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)。2、考核：每次培訓(xùn)完成后均進(jìn)行書面考核及實(shí)際操作考核評(píng)估。3、授權(quán)：培訓(xùn)合格者，由POCT委員會(huì)審核其技術(shù)職稱、合格證，再由醫(yī)務(wù)部進(jìn)行統(tǒng)一授權(quán)，方可從事相關(guān)POCT檢測(cè)工作。51、選用的儀器、試劑和耗材應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局的有關(guān)規(guī)定，并按照要求妥善放置、保存，選用與儀器配套的原裝試劑。2、為便于質(zhì)量管理和售后服務(wù)，盡量選擇同一品牌、同一型號(hào)的儀器。3、一個(gè)科室只能使用一種品牌的儀器和與其相匹配的試劑或試紙。4、正確選用、存放、使用試劑，不得使用過(guò)期試劑。五、具體操作要求：1、各相關(guān)科室應(yīng)重視POCT工作，根據(jù)工作需要及時(shí)提交本科室POCT設(shè)備需求報(bào)告，配備安全且符合標(biāo)準(zhǔn)的相應(yīng)裝置；組織相關(guān)人員參加POCT操作規(guī)范的培訓(xùn)；認(rèn)真執(zhí)行操作規(guī)范，從事日常POCT工作并接受質(zhì)控監(jiān)督；強(qiáng)化預(yù)防醫(yī)院感染的意識(shí)，保障醫(yī)療安全。2、POCT操作人員在操作過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)規(guī)程和手衛(wèi)生規(guī)范，使用后的廢棄物品，應(yīng)及時(shí)按感染性廢物處理，不得隨意丟棄。3、測(cè)試時(shí)，嚴(yán)格按照SOP文件進(jìn)行操作，并定期對(duì)設(shè)備儀器進(jìn)行質(zhì)量控制。4、檢測(cè)結(jié)果記錄在我院制式的POCT結(jié)果報(bào)告單上，須有檢測(cè)儀器的統(tǒng)一編號(hào)和操作人員、檢測(cè)結(jié)果審閱醫(yī)師簽名，并按病案管理要求歸檔于病5、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、設(shè)備器材部、檢驗(yàn)科應(yīng)與各相關(guān)科室進(jìn)行不定期六、重視質(zhì)控，保障安全1、每臺(tái)POCT設(shè)備均應(yīng)建立健全相應(yīng)的SOP文件。該文件包括患者準(zhǔn)備、標(biāo)本留取、檢驗(yàn)方法原理、檢測(cè)操作步驟、結(jié)果的分析和報(bào)告、室內(nèi)質(zhì)量6控制、比對(duì)、儀器校準(zhǔn)和維護(hù)、干擾因素及注意事項(xiàng)、經(jīng)驗(yàn)證的項(xiàng)目性能規(guī)格、結(jié)果超出可報(bào)告范圍的處理程序等方面的具體要求。SOP文件必須經(jīng)檢驗(yàn)科主任審核，報(bào)醫(yī)務(wù)部簽字。2、操作人員必須進(jìn)行日常質(zhì)量控制，填寫相關(guān)質(zhì)量控制記錄，供檢查3、質(zhì)量控制內(nèi)容包括預(yù)防性質(zhì)量控制、室內(nèi)質(zhì)量控制、比對(duì)、室間質(zhì)量評(píng)價(jià)、保存記錄。4、POCT設(shè)備出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題應(yīng)暫停使用，及時(shí)通知負(fù)責(zé)的檢驗(yàn)專家?guī)椭鷮ふ以蜻M(jìn)行糾正，并視情況向主管領(lǐng)導(dǎo)作書面匯報(bào)。5、質(zhì)控辦對(duì)各環(huán)節(jié)的質(zhì)控工作進(jìn)行不定期督導(dǎo)檢查。2.POCT儀器日常使用、維護(hù)、維修登記表；7POCT室內(nèi)質(zhì)控失控報(bào)告判定失控標(biāo)準(zhǔn)測(cè)定結(jié)果超出質(zhì)控品允許范圍。測(cè)定時(shí)間儀器廠家及型號(hào)質(zhì)控品批號(hào)質(zhì)控品生產(chǎn)廠家失控原因分析糾正措施試紙條質(zhì)控品操作技術(shù)改進(jìn)措施檢測(cè)者簽字分析者簽字注：科室室內(nèi)質(zhì)控得到失控報(bào)告后，科室應(yīng)認(rèn)真分析POCT設(shè)備、填寫此表，與質(zhì)控記錄一并留存科室備查。本記錄歸檔周期1年保存期限5年本記錄歸檔周期1年保存期限5年8儀器名稱：儀器型號(hào)：年月日期維護(hù)項(xiàng)目123456789據(jù)實(shí)登記；當(dāng)日未使用者，質(zhì)控聯(lián)絡(luò)員將欄填“/”。91儀器保養(yǎng)維護(hù)程序2室內(nèi)質(zhì)控質(zhì)控記錄表失控分析報(bào)告3儀器保養(yǎng)記錄試劑與消耗品驗(yàn)收保存記錄4室間比對(duì)比對(duì)數(shù)據(jù)5人員資格培訓(xùn)記錄授權(quán)書改進(jìn)建議督導(dǎo)檢查人員簽名：(注：此表單一式兩份，質(zhì)控辦、科室各留一份。)通過(guò)檢驗(yàn)師與臨床各科的定期溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)本科工作中的缺陷，以便及時(shí)整改，不斷提高檢驗(yàn)科服務(wù)質(zhì)量和檢驗(yàn)質(zhì)量。2.適用范圍：(1)臨床科室反饋或征詢的信息，如檢驗(yàn)質(zhì)量方面的缺陷、建議、意見(jiàn)等；(2)與臨床科室的各種溝通，如檢驗(yàn)結(jié)果疑問(wèn)解答、新項(xiàng)目用途介紹和檢驗(yàn)信息發(fā)布等。3.職責(zé)：檢驗(yàn)醫(yī)師定期向臨床征詢檢驗(yàn)項(xiàng)目設(shè)置合理性等與檢驗(yàn)相關(guān)的意見(jiàn)，隨時(shí)接收臨床有關(guān)新項(xiàng)目需求的建議，進(jìn)行答疑、咨詢和反饋，并定期評(píng)估、匯總?？浦魅呜?fù)責(zé)處理疑難的、重大的或下屬部門不能處理的建議和意見(jiàn)，并給予及時(shí)有效的反饋。4.要求：(1)檢驗(yàn)醫(yī)師及時(shí)了解和掌握國(guó)家相關(guān)法規(guī)、政策，明確醫(yī)院的目標(biāo)及發(fā)展計(jì)劃，認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)院及檢驗(yàn)科相關(guān)的制度。(2)虛心征求臨床工作人員對(duì)檢驗(yàn)科工作的意見(jiàn)或建議，不斷改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，提高檢驗(yàn)質(zhì)量，為臨床提供及時(shí)、準(zhǔn)確的檢驗(yàn)報(bào)告。同時(shí)，通過(guò)相互溝通，也取得臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)檢驗(yàn)科工作的支持和理解。(3)參與臨床查房和疑難、危重病例的會(huì)診，對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果做出解釋，并依據(jù)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果對(duì)臨床診斷和治療提出建議。(4)根據(jù)臨床信息，對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目的選擇、檢驗(yàn)申請(qǐng)、患者準(zhǔn)備、以及樣品的采集、運(yùn)送、保存、處理、檢測(cè)和結(jié)果解讀給予指導(dǎo)、培訓(xùn)、答疑和咨(5)掌握檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床意義及臨床醫(yī)師的需求，評(píng)價(jià)檢驗(yàn)項(xiàng)目、合理組合檢驗(yàn)項(xiàng)目，規(guī)劃和開(kāi)展新項(xiàng)目，并推動(dòng)其臨床應(yīng)用。(6)參與對(duì)涉及技術(shù)方面的檢驗(yàn)工作不符合項(xiàng)嚴(yán)重性進(jìn)行評(píng)價(jià)、原因分析，進(jìn)行復(fù)驗(yàn)并跟蹤處理結(jié)果。(7)檢驗(yàn)科技術(shù)人員接到臨床工作人員、患者等方面的信息反饋后(書面或電話等),應(yīng)及時(shí)記錄內(nèi)容，并向檢驗(yàn)醫(yī)師、實(shí)驗(yàn)室組長(zhǎng)或科主任匯報(bào)。一般的反饋意見(jiàn)由各實(shí)驗(yàn)室自行處理，及時(shí)給對(duì)方滿意答復(fù)。如屬重大糾紛或差錯(cuò)，應(yīng)立即向科主任匯報(bào)，由科主任負(fù)責(zé)處理。(8)做好溝通及聯(lián)系工作的登記。定期總結(jié)分析共性問(wèn)題，制定出相應(yīng)的改進(jìn)措施，進(jìn)行持續(xù)性改進(jìn)、溝通或培訓(xùn)。(9)不定期向臨床發(fā)放《檢驗(yàn)手冊(cè)》,將本科開(kāi)展的新項(xiàng)目、新儀器介紹給臨床工作人員。更新、發(fā)放《樣品采集手冊(cè)》指導(dǎo)臨床正確采集和運(yùn)送姓