HPV疫苗接種服務(wù)協(xié)議甲方（接種服務(wù)提供方）：名稱：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：________________乙方（接種者/監(jiān)護人）：姓名：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：________________身份證號碼：________________（接種者）與接種者關(guān)系：________________（如為監(jiān)護人填寫）鑒于乙方有接種HPV疫苗的需求，甲方具備提供HPV疫苗接種服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》等相關(guān)法律法規(guī)，達成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容1.甲方負責為乙方提供HPV疫苗接種服務(wù)，包括但不限于接種前的健康咨詢、評估，疫苗的接種操作以及接種后的觀察與健康指導(dǎo)。2.甲方應(yīng)確保所提供的HPV疫苗來源合法、質(zhì)量合格，符合國家相關(guān)標準和規(guī)定。二、費用及支付方式1.疫苗費用：乙方接種的HPV疫苗每劑價格為______元，全程接種共______劑，疫苗總費用為______元。2.接種服務(wù)費用：每次接種服務(wù)費用為______元，共接種______次，接種服務(wù)總費用為______元。3.總費用：乙方應(yīng)向甲方支付的總費用為______元（大寫：______________________）。4.支付方式：乙方應(yīng)在簽訂本協(xié)議后______個工作日內(nèi)，將總費用支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方應(yīng)在收到款項后出具正規(guī)發(fā)票。三、接種時間與預(yù)約1.甲方應(yīng)根據(jù)乙方的情況和疫苗供應(yīng)情況，為乙方安排合理的接種時間。首次接種時間為______年______月______日。后續(xù)接種時間根據(jù)疫苗接種程序確定，分別為______年______月______日、______年______月______日。2.乙方應(yīng)提前______個工作日通過電話（________________）或其他雙方認可的方式向甲方預(yù)約接種時間。如乙方無法按照預(yù)約時間接種，應(yīng)至少提前______小時通知甲方更改預(yù)約時間。因乙方未提前通知而導(dǎo)致錯過預(yù)約時間的，甲方不承擔責任。四、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利-按照本協(xié)議約定收取乙方的疫苗費用和接種服務(wù)費用。-要求乙方如實提供個人健康信息及相關(guān)資料。2.義務(wù)-嚴格遵守國家有關(guān)疫苗接種的法律法規(guī)、操作規(guī)程和技術(shù)規(guī)范，為乙方提供安全、有效的接種服務(wù)。-對乙方的個人信息和健康狀況予以保密，不得泄露給任何第三方。-在接種前，向乙方充分告知HPV疫苗接種的適應(yīng)癥、禁忌癥、不良反應(yīng)等相關(guān)信息，并解答乙方的疑問。-配備合格的醫(yī)護人員進行接種操作，確保接種過程安全、規(guī)范。-如因甲方原因?qū)е乱曳皆诮臃N過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)或其他損害，甲方應(yīng)積極采取救治措施，并承擔相應(yīng)的法律責任。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利-要求甲方按照本協(xié)議約定提供HPV疫苗接種服務(wù)。-了解HPV疫苗接種的相關(guān)信息，包括但不限于疫苗的成分、功效、接種程序、不良反應(yīng)等。-在接種過程中，對甲方的服務(wù)質(zhì)量提出合理意見和建議。2.義務(wù)-如實向甲方提供個人健康信息，包括但不限于既往病史、過敏史、家族病史、近期用藥情況等。如因乙方隱瞞或提供虛假信息導(dǎo)致接種出現(xiàn)問題，乙方自行承擔全部責任。-按照本協(xié)議約定的時間和方式支付費用。-按照甲方的要求和安排，按時前往指定地點進行疫苗接種，并積極配合甲方的接種工作。-接種后，按照甲方的指導(dǎo)進行觀察和護理，如出現(xiàn)不適癥狀及時向甲方報告。五、疫苗供應(yīng)與變更1.甲方應(yīng)確保疫苗的正常供應(yīng)，如因不可抗力或其他特殊原因?qū)е乱呙绻?yīng)中斷或延遲，甲方應(yīng)及時通知乙方，并協(xié)商解決方案。2.如乙方因個人原因需要變更疫苗品種或接種程序，應(yīng)提前______天書面通知甲方。經(jīng)甲方評估同意后，雙方可協(xié)商調(diào)整費用及接種時間等相關(guān)事宜。六、違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時間支付費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付已提供服務(wù)對應(yīng)的費用及違約金。2.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和標準為乙方提供接種服務(wù)，每逾期一日，應(yīng)按照本協(xié)議總金額的______%向乙方支付違約金。因甲方原因?qū)е乱曳綗o法完成全程接種的，甲方應(yīng)退還乙方已支付的全部費用，并按照本協(xié)議總金額的______%向乙方支付違約金。3.如因一方違反本協(xié)議約定給對方造成損失的，違約方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。七、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，至乙方完成全程HPV疫苗接種且雙方權(quán)利義務(wù)履行完畢之日終止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：______________________