醫(yī)院病歷書寫標準化流程指南病歷作為醫(yī)療活動的核心記錄載體，不僅是臨床診療思維的具象化呈現(xiàn)，更是醫(yī)療質(zhì)量追溯、醫(yī)療糾紛舉證、醫(yī)學科研與教學的重要依據(jù)。建立標準化的病歷書寫流程，對規(guī)范醫(yī)療行為、保障醫(yī)患雙方權益具有不可替代的作用。本文結合臨床實踐與行業(yè)規(guī)范，梳理病歷書寫的核心流程與質(zhì)量控制要點，為醫(yī)護人員提供兼具實操性與規(guī)范性的參考。一、病歷書寫的核心原則與基本要求病歷書寫需遵循“及時、準確、完整、規(guī)范”的核心原則，具體要求如下：1.及時性：門診病歷應在接診結束時完成；入院記錄需在患者入院后24小時內(nèi)（危重癥患者4小時內(nèi)完成首次病程記錄）完成；搶救記錄需在搶救結束后6小時內(nèi)補記，且注明補記時間。2.準確性：內(nèi)容需與患者實際病情、診療行為一致，禁止虛構、篡改；輔助檢查結果需如實轉錄，診斷需有臨床證據(jù)支撐，用藥劑量、療程需與醫(yī)囑單對應。3.完整性：各項記錄需涵蓋規(guī)定的核心要素（如主訴、現(xiàn)病史、查體、診斷、處理等），手術記錄需包含術前評估、術中情況、術后處置等關鍵信息，不得遺漏重要陽性或陰性體征。4.規(guī)范性：采用醫(yī)學術語、通用縮寫（如“qd”“bid”需標注中文釋義），字跡清晰可辨（電子病歷需格式規(guī)范、排版合理），修改需采用“雙線劃改”并簽名注明時間，禁止刮擦、涂抹。二、不同類型病歷的標準化書寫流程（一）門診病歷書寫流程1.接診與記錄啟動：患者就診時，醫(yī)師需立即啟動病歷書寫，記錄就診時間（精確到分鐘）、主訴（患者最主要的癥狀/體征+持續(xù)時間，如“咳嗽伴發(fā)熱3天”）。2.核心內(nèi)容記錄：現(xiàn)病史：簡要描述癥狀發(fā)生的誘因、部位、性質(zhì)、程度、演變過程，以及既往診療（用藥、檢查）及效果；既往史/過敏史：重點記錄與本次疾病相關的病史（如“高血壓病史5年，規(guī)律服用氨氯地平”）、藥物/食物過敏史；體格檢查：針對主訴進行重點查體，記錄陽性體征及有鑒別意義的陰性體征（如“咽部充血（+），雙側扁桃體Ⅰ°腫大，雙肺呼吸音清，未聞及啰音”）；初步診斷：按“主要診斷→次要診斷”順序排列，診斷名稱需符合ICD編碼規(guī)范；處理意見：包括檢查項目（如“血常規(guī)+CRP”）、治療措施（藥物名稱、劑量、用法，如“阿莫西林膠囊0.5gtid口服”）、復診建議（“3天后復診，觀察體溫及咳嗽變化”）。3.特殊情況處理：復診病歷需記錄“本次就診主訴”“與前次診療的關聯(lián)”（如“咳嗽減輕，仍有低熱”），調(diào)整后的處理方案需說明依據(jù)（如“加用氨溴索口服液化痰，因患者訴痰液黏稠”）。（二）住院病歷書寫流程1.入院記錄（24小時內(nèi)完成）一般項目：準確填寫姓名、性別、年齡、入院時間（精確到分鐘）、入院途徑（急診/門診/轉診）等；主訴：同門診要求，需高度概括，不超過20字；現(xiàn)病史：采用“時間線+邏輯鏈”結構，從起病情況（誘因、緩急）、發(fā)展過程（癥狀加重/緩解因素、伴隨癥狀）、診療經(jīng)過（外院檢查、用藥及效果）、目前狀態(tài)（飲食、睡眠、二便等一般情況）四維度描述，避免流水賬；既往史/個人史/家族史：既往史需區(qū)分“疾病史”（如“糖尿病史10年，胰島素治療”）、“手術外傷史”（如“2018年因膽囊結石行腹腔鏡手術”）；個人史需記錄煙酒嗜好、疫區(qū)接觸史（如“吸煙20年，每日10支”）；家族史重點記錄遺傳性疾?。ㄈ纭案赣H患肺癌，母親患糖尿病”）；體格檢查：按“生命體征→頭頸部→胸部→腹部→四肢→神經(jīng)系統(tǒng)”順序系統(tǒng)查體，陽性體征詳細描述（如“右下腹麥氏點壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+）”），陰性體征選擇性記錄（如“雙肺未聞及干濕啰音”）；輔助檢查：記錄入院前外院檢查（如“外院血常規(guī)：WBC12.3×10?/L，N85%”）及本院急診檢查（如“本院CT：闌尾增粗，周圍滲出”）；初步診斷：需包含“可能性最大的診斷”（如“急性闌尾炎”）、“待排除診斷”（如“右側輸尿管結石”），診斷依據(jù)需隱含于現(xiàn)病史、查體、檢查結果中。2.病程記錄（動態(tài)跟蹤診療過程）首次病程記錄：入院8小時內(nèi)完成，需包含“病例特點”（歸納病史、查體、檢查的核心信息）、“擬診討論”（鑒別診斷思路，如“與右側輸尿管結石鑒別：后者疼痛向會陰部放射，尿常規(guī)可見紅細胞，本院CT未見輸尿管擴張”）、“診療計劃”（檢查、治療、觀察要點，如“完善腹部超聲，急診行闌尾切除術”）；日常病程記錄：病情穩(wěn)定患者：至少3天記錄1次，內(nèi)容包括“癥狀變化”（如“發(fā)熱消退，腹痛減輕”）、“體征變化”（如“麥氏點壓痛較前緩解”）、“檢查結果分析”（如“血常規(guī)WBC降至8.5×10?/L”）、“治療調(diào)整依據(jù)”（如“停用抗生素，改為口服”）；病情變化患者：即刻記錄，內(nèi)容包括“變化誘因”（如“下床活動后突發(fā)胸痛”）、“處理措施”（如“吸氧、心電監(jiān)護，急查心肌酶”）、“觀察要點”（如“每30分鐘記錄生命體征”）；上級醫(yī)師查房記錄：記錄查房醫(yī)師職稱、查房時間，需體現(xiàn)“思維指導”（如“主任醫(yī)師指出：需警惕術后切口感染，建議加強換藥，觀察體溫”）；特殊記錄：疑難病例討論：記錄討論時間、參與人員、討論意見（如“考慮克羅恩病可能，建議完善腸鏡”）；會診記錄：記錄會診科室、醫(yī)師意見（如“普外科會診：建議轉科手術，因闌尾周圍膿腫形成”）；交接班記錄：需明確“接班注意事項”（如“患者夜間需監(jiān)測血糖，警惕低血糖”）。3.出院記錄（出院前完成）住院經(jīng)過：簡要總結“入院診斷”“診療關鍵節(jié)點”（如“入院后予抗感染治療，2天后行闌尾切除術，術后恢復順利”）；出院診斷：修正入院診斷（如“急性化膿性闌尾炎”），按重要性排序；出院醫(yī)囑：治療類：藥物名稱、劑量、療程（如“頭孢克洛0.25gtid口服，共3天”）；康復類：休息時間（如“全休2周”）、飲食建議（如“低脂飲食”）；復診類：復診時間（如“術后1周復診拆線”）、復查項目（如“術后1月復查腹部超聲”）。（三）急診病歷書寫流程1.搶救記錄：時間要求：搶救結束后6小時內(nèi)補記，記錄“搶救開始時間”“結束時間”（精確到分鐘）；內(nèi)容要求：詳細記錄“病情變化節(jié)點”（如“患者突發(fā)意識喪失，心電監(jiān)護示室顫”）、“搶救措施”（如“予電除顫1次，腎上腺素1mg靜推”）、“用藥劑量與時間”（如“18:05靜推胺碘酮150mg”）、“生命體征變化”（如“18:10心率恢復為竇性，110次/分”）；特殊說明：記錄“參加搶救人員”“患者家屬知情同意情況”（如“已告知家屬病危，家屬簽字同意搶救”）。2.留觀病歷：參照住院病歷要求，重點記錄“觀察期間病情波動”（如“留觀第2天，腹痛由持續(xù)性轉為陣發(fā)性”）、“處理后反應”（如“予山莨菪堿后腹痛緩解”）。三、病歷質(zhì)量控制與常見問題處理（一）質(zhì)量控制機制1.自查與互查：醫(yī)師完成病歷后，需自查“核心要素完整性”（如現(xiàn)病史是否遺漏誘因）、“邏輯一致性”（如診斷與查體是否矛盾）；上級醫(yī)師需對下級病歷進行審核，重點關注“診療思路合理性”（如鑒別診斷是否充分）。2.科室質(zhì)控：科室質(zhì)控小組每周抽查病歷，針對“記錄不及時”“術語不規(guī)范”等問題反饋整改，建立“病歷質(zhì)量臺賬”。3.醫(yī)院質(zhì)控：醫(yī)務科定期抽查歸檔病歷，對“甲級病歷率”“缺陷病歷數(shù)”進行全院通報，與績效考核掛鉤。（二）常見問題及處理1.記錄不及時：如入院記錄超24小時完成，需追溯“延誤原因”（如患者不配合病史采集），補記時注明“因患者意識不清，病史由家屬代訴，于入院后36小時補充完善”。2.內(nèi)容矛盾：如現(xiàn)病史記錄“無發(fā)熱”，但體溫單顯示“體溫38.5℃”，需重新核對信息，修正錯誤內(nèi)容并簽名注明時間（如“現(xiàn)病史中‘無發(fā)熱’系筆誤，實際患者入院時體溫38.5℃，____10:00醫(yī)師XXX修正”）。3.術語不規(guī)范：如使用“拉肚子”代替“腹瀉”，需培訓醫(yī)護人員學習《醫(yī)學名詞匯編》，電子病歷系統(tǒng)可設置“術語聯(lián)想功能”（輸入“拉肚子”自動提示“腹瀉”）。4.涂改痕跡：紙質(zhì)病歷禁止刮擦，需用雙線劃去錯誤內(nèi)容（如“氨氯地平5mgqd”改為“氨氯地平10mgqd”時，劃去“5”，旁注“10，____